胸痛胸前導(dǎo)聯(lián)STT改變浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科徐強(qiáng)

病例介紹男性70歲，因“反復(fù)胸痛2年，再發(fā)伴暈厥10小時(shí)”從下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)院來(lái)就診。既往：高血壓病10年，服用尼福達(dá)治療查體：BP163/91mmHg，T36.9℃，P70次/分，心肺聽(tīng)診無(wú)殊。血?dú)夥治?，D二聚體正常范圍第1頁(yè)/共33頁(yè)第一頁(yè)，共34頁(yè)。心電圖（外院起病2小時(shí)心電圖)

TNI0ug/L第2頁(yè)/共33頁(yè)第二頁(yè)，共34頁(yè)。心電圖（10小時(shí)心電圖）第3頁(yè)/共33頁(yè)第三頁(yè)，共34頁(yè)。冠脈造影第4頁(yè)/共33頁(yè)第四頁(yè)，共34頁(yè)。第5頁(yè)/共33頁(yè)第五頁(yè)，共34頁(yè)。第6頁(yè)/共33頁(yè)第六頁(yè)，共34頁(yè)。第7頁(yè)/共33頁(yè)第七頁(yè)，共34頁(yè)。次日心電圖次日TNI0ug/L第8頁(yè)/共33頁(yè)第八頁(yè)，共34頁(yè)。診斷：心肌梗死？TNI心肌損傷后4～6h釋放入血，達(dá)到診斷決定值。心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

【1】

＋

【1/4】診斷標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)志物↑（＞上限）1項(xiàng)缺血證據(jù)：①癥狀②新缺血ECG（ST或LBBB）③新Q波④影像(喪失/運(yùn)動(dòng)異常)第9頁(yè)/共33頁(yè)第九頁(yè)，共34頁(yè)。V1-3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的鑒別急性前間壁心肌梗死室壁瘤形成早期復(fù)極綜合癥變異性心絞痛肺栓塞右束支傳導(dǎo)阻滯。。。。。。。第10頁(yè)/共33頁(yè)第十頁(yè)，共34頁(yè)。心超第11頁(yè)/共33頁(yè)第十一頁(yè)，共34頁(yè)。心電圖(常規(guī)胸導(dǎo)聯(lián)高一肋)典型BrugadaⅠ型心電圖第12頁(yè)/共33頁(yè)第十二頁(yè)，共34頁(yè)。家族成員無(wú)猝死子女心電圖無(wú)異常第13頁(yè)/共33頁(yè)第十三頁(yè)，共34頁(yè)。動(dòng)態(tài)心電圖第14頁(yè)/共33頁(yè)第十四頁(yè)，共34頁(yè)。心內(nèi)電生理檢查給藥前S1S1刺激，S1S2(+S3),給心律平2mg/kg靜推并重復(fù)上述檢查。均未誘發(fā)出室性心動(dòng)過(guò)速心律平75mg心律平150mg給藥后15minV1V2V3V4V5V6第15頁(yè)/共33頁(yè)第十五頁(yè)，共34頁(yè)。治療：與家屬商量后決定

西洛他唑+他汀隨訪第16頁(yè)/共33頁(yè)第十六頁(yè)，共34頁(yè)。關(guān)于Brugada綜合征本病于1991年由西班牙學(xué)者BrugadaP和BrugadaJ兩兄弟首先提出Brugada綜合征是一種編碼離子通道基因異常所致的家族性原發(fā)心電疾病。心電圖具有特征性的“三聯(lián)征”：類右束支阻滯、右胸導(dǎo)聯(lián)（V1－V3）ST呈下斜形或馬鞍形抬高、T波倒置臨床常因室顫或多形性室速引起反復(fù)暈厥、甚至猝死。第17頁(yè)/共33頁(yè)第十七頁(yè)，共34頁(yè)。分型1.Ⅰ型心電圖有診斷意義2.Ⅱ、Ⅲ型心電圖無(wú)診斷意義只有在下列情況下表現(xiàn)為Ⅰ型時(shí)有意義：1）將胸前導(dǎo)聯(lián)向上移1-2肋間2）藥物誘發(fā)第18頁(yè)/共33頁(yè)第十八頁(yè)，共34頁(yè)。第19頁(yè)/共33頁(yè)第十九頁(yè)，共34頁(yè)。診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：1+1/5=Ⅰ型心電圖+下列5項(xiàng)之一僅有心電圖而無(wú)其他符合條件不能診斷，稱為Brugada樣心電圖第20頁(yè)/共33頁(yè)第二十頁(yè)，共34頁(yè)。Brugada波特點(diǎn)多變性同一患者不同時(shí)間記錄到不同形態(tài)的Brugada波形第21頁(yè)/共33頁(yè)第二十一頁(yè)，共34頁(yè)。Brugada波特點(diǎn)間歇性同個(gè)患者不同時(shí)間，有時(shí)可記錄到Brugada波，有時(shí)無(wú)第22頁(yè)/共33頁(yè)第二十二頁(yè)，共34頁(yè)。Brugada波特點(diǎn)隱匿性同個(gè)患者靜息時(shí)與藥物誘發(fā)時(shí)表現(xiàn)得心電圖靜息時(shí)藥物誘發(fā)第23頁(yè)/共33頁(yè)第二十三頁(yè)，共34頁(yè)。BrudagaⅠ型波的誘發(fā)誘發(fā)對(duì)象臨床可疑，缺乏Ⅰ型心電圖自發(fā)的Ⅱ、Ⅲ型心電圖第24頁(yè)/共33頁(yè)第二十四頁(yè)，共34頁(yè)。誘發(fā)方法

1）將胸前導(dǎo)聯(lián)上移1-2肋間第25頁(yè)/共33頁(yè)第二十五頁(yè)，共34頁(yè)。

誘發(fā)方法

2）藥物誘發(fā)第26頁(yè)/共33頁(yè)第二十六頁(yè)，共34頁(yè)。電生理檢查刺激部位：常規(guī)選擇右心室心尖部刺激方案：S1S1:至少2個(gè)周期（≥200ms）其外刺激至少用到S2,S3陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：誘發(fā)出室速多形性室速、室顫意義：有助于診斷和危險(xiǎn)分層第27頁(yè)/共33頁(yè)第二十七頁(yè)，共34頁(yè)。危險(xiǎn)分層1.自發(fā)的Ⅰ型心電圖（較誘發(fā)者高5.5倍）2.男性（較女性高5.5）3.程序刺激誘發(fā)出持續(xù)性室速（8倍）4.室顫、猝死復(fù)蘇者（54個(gè)月內(nèi)70%復(fù)發(fā)）第28頁(yè)/共33頁(yè)第二十八頁(yè)，共34頁(yè)。治療：非藥物治療ICD唯一有效的措施消融—少量報(bào)道（效果？）起搏器—抗心動(dòng)過(guò)緩（效果？）第29頁(yè)/共33頁(yè)第二十九頁(yè)，共34頁(yè)。藥物治療

禁忌類：

Ⅰc類（氟卡尼、普羅帕酮）

Ⅰa類（除外奎尼?。┢蒸斂ㄒ虬?、丙比胺應(yīng)用無(wú)效：胺碘酮、β阻滯劑有效藥物：

特異性Ⅰa類（奎尼丁、替地沙米）

β受體激動(dòng)劑（異丙腎上腺素）新磷酸二酯酶抑制劑（西洛他唑）第30頁(yè)/共33頁(yè)第三十頁(yè)，共34頁(yè)。對(duì)于ST段抬高的病人動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化必須結(jié)合病史，重視實(shí)驗(yàn)室檢查臨床思維不局限第31頁(yè)/共33頁(yè)第三十一頁(yè)，共34頁(yè)。第32頁(yè)/共33頁(yè)第三十二頁(yè)，共34頁(yè)。感謝您的觀看！第33頁(yè)/共33頁(yè)第三十三頁(yè)，共34頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)病例介紹。男性70歲，因“反復(fù)胸痛2年，再發(fā)伴暈厥10小時(shí)”從下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)院來(lái)就診。第1頁(yè)/共33頁(yè)。第5頁(yè)/共33頁(yè)。心電圖具有特征性的“三聯(lián)征”：類右束支阻滯、