藥物不合理應(yīng)用

2023/2/121一、給藥方案不當(dāng)例：急性扁桃體炎處方：0.9%NaCl500ml，氨芐青霉素6.0g，靜滴，qd用藥分析：氨芐青霉素半衰期短，為時間依賴性抗生素，qd給藥根本無法滿足抗菌要求，反而易引起耐藥菌產(chǎn)生。其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度（MIC）的時間，使其24h內(nèi)血藥濃度高于致病菌MIC至少60%的時間，或者一個給藥間隔期內(nèi)超過MIC時間必須大于40%-50%，方可達(dá)到良好的殺菌效果。此類抗菌藥物無抗菌后效應(yīng)（PAE），其用藥原則是將時間間隔縮短，而不必每次大劑量給藥，當(dāng)血藥濃度達(dá)到MIC4-5倍時，再增大藥物劑量，抗菌效力并不增加，反而增大其毒副作用。一般3-4個半衰期給藥一次，日劑量分3-4次給藥。宜0.9%氨化鈉100ml，氨芐青霉素2.0g，靜滴，tid。第1頁/共26頁第一頁，共27頁。2023/2/122二、溶媒選擇不當(dāng)例、泌尿系感染處方0.9%NaCl100ml，培氟沙星0.2，靜滴，bid用藥分析：依諾沙星、培氟沙星、氟羅沙星等氟喹諾酮類注射劑具酸堿兩性，為大分子物質(zhì)，用NaCl等、含氯離子的強(qiáng)電解質(zhì)溶液稀釋，因同離子效應(yīng)而產(chǎn)生白色沉淀，不宜合用。宜用5%或10%葡萄糖100ml稀釋后溶解，稀釋后緩慢滴注60min以上，滴完后繼接其他含氯離子輸液前順用葡萄糖注射液沖洗，以免輸液管內(nèi)余液析出沉淀。處方５％GS250ml~500ml+青霉素480萬單位靜滴，每天2次分析：葡萄糖對青霉素的水解有催化作用，隨葡萄糖濃度增加，青霉素的分解加速，宜用0.9%的氯化鈉注射液，穩(wěn)定性好第2頁/共26頁第二頁，共27頁。2023/2/123三、給藥方法不當(dāng)

0.9%NS20ml+青霉素240萬單位靜注每天三次青霉素較大劑量快速輸入可因腦脊液藥物濃度過高導(dǎo)致抽搐、肌肉痙攣、昏迷及嚴(yán)重精神癥狀(即青霉素腦病)，雖然發(fā)生率較小，但后果嚴(yán)重。第3頁/共26頁第三頁，共27頁。2023/2/124四、在同一輸液中使用不宜配伍的藥物例：處方：5%葡萄糖250ml，阿昔洛韋0.25g，維生素C2.0，靜滴，bid用藥分析：阿昔洛韋注射液堿性高PH10.5-11.6，不宜與酸性的葡萄糖及維生素C配伍。宜用0.9%NaCl250ml，阿昔洛韋0.25g靜滴，一天兩至三次，緩慢靜滴，一次滴注1h。第4頁/共26頁第四頁，共27頁。2023/2/125五、重復(fù)用藥例、混合痔處方：0.9%NaCl250ml，克林霉素0.6g，靜滴，bid，0.5%甲硝唑100ml，靜滴，bid。用藥分析：克林霉素、甲硝唑均具有強(qiáng)大抗厭氧菌使用，兩者聯(lián)用抗菌譜重疊，用一種即可。實(shí)例5：男，34y，腹部外傷處方：0.9%NaCl100ml，頭孢西丁2.0g，靜滴，bid，替硝唑0.4g，靜滴，bid用藥分析：頭孢西丁為頭霉素類β內(nèi)酰胺藥，對革蘭氏陰性菌、厭氧菌有較強(qiáng)的抗菌作用，與替硝唑聯(lián)用抗菌譜重疊，替硝唑沒有使用的必要第5頁/共26頁第五頁，共27頁。2023/2/126重復(fù)用藥例：上呼吸道感染女，26y，因高熱（體溫40℃）、頭痛、咳嗽3天而到醫(yī)院就診。診斷為上呼吸道感染，給予復(fù)方氨基比林注射液肌肉注射，之后開具處方：病毒靈片、維C銀翹片和感冒通片PO.?；颊逷O.上述藥物30min后，突然出現(xiàn)大汗淋漓、頭暈眼花等癥狀，即送醫(yī)院對癥治療后脫險。

提示：復(fù)方氨基比林注射液本身為強(qiáng)效解熱鎮(zhèn)痛藥，而維C銀翹片含有撲熱息痛，感冒通片含有雙氯滅痛，三藥合用作用過強(qiáng)，退熱過快，以致患者出汗過快過多而致“虛脫”。此外，臨床上常見如感冒靈片加泰諾PO.、頭孢霉素加阿莫西林（靜脈點(diǎn)滴、肌肉注射或PO.）、紅霉素加四環(huán)素（靜脈點(diǎn)滴或PO.）、清開靈PO.液加抗病毒PO.液、多種維生素糖丸加金施爾康等，也屬于重復(fù)用藥。第6頁/共26頁第六頁，共27頁。2023/2/127六、藥理拮抗例、支氣管炎處方：5%葡萄糖250ml，阿奇霉素0.5，靜滴，qd，0.9%NaCl250ml，克林霉素0.6，靜滴，bid。用藥分析：阿奇霉素與克林霉素同作用于細(xì)菌核糖體50s亞基，干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。兩藥使用靶部位相同，聯(lián)用產(chǎn)生藥理拮抗作用。不宜同用，用其一即可。例：急性胃腸炎因進(jìn)食不潔食物，1h后出現(xiàn)腹痛、嘔吐和腹瀉而到醫(yī)院就診。醫(yī)生診斷為急性胃腸炎，給予阿托品片止痛、多潘立酮片止嘔，以及抗炎、止瀉等藥對癥支持治療。2h后患者癥狀無改善，考慮為阿托品片與多潘立酮片作用相互拮抗所致，即囑患者調(diào)整用藥時間（阿托品片與多潘立酮片間隔1h使用）。約2h后患者上述癥狀明顯緩解，3h后癥狀消失。

提示：阿托品為M膽堿受體阻滯劑，可松弛胃腸道平滑肌，解除胃腸道痙攣，同時也使胃腸排空減慢。多潘立酮與阿托品合用，兩藥相互拮抗，作用相互抵消，患者癥狀未見緩解。此外，藿香正氣PO.液與阿托品類似，與多潘立酮等胃動力促進(jìn)藥聯(lián)用可產(chǎn)生拮抗作用；心得安（普萘洛爾）與沙丁胺醇聯(lián)用可使后者支氣管擴(kuò)張作用減弱；地巴唑片與安定片聯(lián)用也可因前者的輕度中樞興奮作用而使后者的安眠作用減弱。第7頁/共26頁第七頁，共27頁。2023/2/128七、配伍不當(dāng)例：肺部感染、蕁麻疹處方：0.9%NaCl100ml，頭孢曲松2.0g，靜滴，qd，10%葡萄糖100ml，葡萄糖酸鈣20ml，靜滴，qd。用藥分析：頭孢曲松與鈣離子生成頭孢曲松鈣沉淀。由于頭孢曲松具有良好通透性，在肝、膽、腦內(nèi)、腎組織中濃度高，使頭孢曲松鈣沉積于上述重要器官引起結(jié)石、血栓栓塞形成而導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。處理換用其它敏感抗菌藥物治療?；蛲Ｓ免}制劑，改用其它抗過敏藥物。第8頁/共26頁第八頁，共27頁。2023/2/129八、增加不良反應(yīng)的聯(lián)用

例、急性膽囊炎處方：0.9%NaCl250ml，頭孢哌酮2.0g，氫化可的松100mg，靜滴，bid用藥分析：頭孢哌酮分子中含N-甲硫四氮唑基因，能抑制乙醛脫氫酶活性，當(dāng)其與含乙醇制劑的氫化可的松藥同用時，因抑制乙醇代謝過程導(dǎo)致乙醛蓄積，引起戒酒硫樣反應(yīng)。故使用含四氮唑基因的抗菌藥物，如頭孢孟多、頭孢哌酮時，不能飲酒，同時也不宜與含乙醇制劑的氫化可的松、霍香正氣水、十滴水等聯(lián)用。例：糖尿病并肺部感染，關(guān)節(jié)炎處方：加替沙星0.4g，靜滴，qd，潑尼松龍25mg關(guān)節(jié)腔注射，2天后引起血糖升高，腳跟疼痛用藥分析：加替沙星影響血糖穩(wěn)定性，可使血糖升高或下降。對老年患者氟喹諾酮與激素聯(lián)用，氟喹諾酮類藥有致腳跟肌腱病，引起腳跟疼痛，甚至跟腱斷裂的嚴(yán)重不良反應(yīng)。尤以60y以上的老人居多，與激素并用則劇增，故老年人尤其是糖尿病患者加替沙星應(yīng)慎用，且不應(yīng)與激素合用。控制感染可選用β內(nèi)酰胺類藥，青霉素、頭孢類過敏可選用氨曲南或克林霉素、磷霉素等。第9頁/共26頁第九頁，共27頁。2023/2/1210增加不良反應(yīng)的聯(lián)用例：腎膿腫處方：氟羅沙星0.2g，靜滴，bid，呋噻米20mg，靜推，bid用藥分析：氟羅沙星等氟喹諾酮藥與堿性利尿劑呋噻米合用，使氟羅沙星抗菌作用增強(qiáng)，同時也使尿液堿化，氟羅沙星在腎及輸尿管內(nèi)溶解度下降，引起結(jié)晶尿和腎毒性。宜選用三代頭孢且無腎毒性的頭孢哌酮/舒巴坦2.0g靜滴，bid。例、急性泌尿系感染和慢性胃炎因尿頻、尿急和尿痛4天，伴上腹飽脹不適1天而到醫(yī)院就診。患者既往有慢性胃炎病史1年，經(jīng)體檢和血、尿常規(guī)檢查，醫(yī)生診斷為急性泌尿系感染和慢性胃炎，給予頭孢唑啉鈉（先鋒Ⅴ號）及阿托品片PO.；因患者伴有慢性胃炎癥狀，故同時給予胃炎膠囊PO.。服藥3天后，患者出現(xiàn)排尿不暢、小便帶血等癥狀，考慮為頭孢唑啉鈉和胃炎膠囊聯(lián)用所致的腎功能損害（輕度），即囑患者停用上述二藥，改用阿莫西林膠囊和雙層胃友片，并囑患者多喝白開水。經(jīng)調(diào)整藥物1天后，患者癥狀消失，2天后恢復(fù)正常。

提示：頭孢唑啉鈉為第一代頭孢類抗生素，具有一定的腎臟毒性，但PO.給藥毒性較小。盡管如此，當(dāng)同時聯(lián)用其他對腎臟有損害的藥物時，則其毒副作用增強(qiáng)，這對患有泌尿系疾病者尤其突出。胃炎膠囊內(nèi)含有慶大霉素，也具有一定的腎毒性（及耳毒性），不宜與頭孢唑啉鈉合用。此外，維生素C片與復(fù)方新諾明聯(lián)用、頭孢類注射液與氨基甙類注射液聯(lián)用，也可使二藥的腎、耳毒性增強(qiáng)；呋喃唑酮片與酵母片聯(lián)用可使血壓升高；抗組胺類藥與具有中樞鎮(zhèn)靜作用的腦益嗪（桂利嗪）等聯(lián)用可加強(qiáng)中樞抑制。第10頁/共26頁第十頁，共27頁。2023/2/1211九、選藥不當(dāng)

例：慢性前列腺炎處方：0.9NaCl100ml，氨芐西林2.0g，靜滴，bid用藥分析：氨芐西林主要用于耐青霉素酶的金葡萄菌感染，對以革蘭氏陰性菌感染為主的慢性前例腺炎作用差，而且其不能透過前列腺包膜，在前列腺組織中藥物濃度低，不宜于前列腺炎的治療。宜選用針對革蘭氏陰性菌為主的敏感抗菌藥物且能穿透前列腺包膜的氟喹諾酮藥、阿奇霉素、米諾環(huán)素等藥治療。左氧氟沙星常首選。第11頁/共26頁第十一頁，共27頁。2023/2/1212選藥不當(dāng)例：淺表腫塊切除術(shù)處方：0.9%NaCl100ml，頭孢曲松2.0g，靜滴，qd，術(shù)前30min，術(shù)后：0.9%NaCl100ml，頭孢曲松2.0，靜滴，qd，0.9%NaCl100ml，克林霉素0.6，靜滴，bid。用藥分析：頭頸部皮膚軟組織手術(shù)，主要感染病原菌是金黃色葡萄球菌，宜選用對葡萄球菌殺菌活性最強(qiáng)的一代頭孢如頭孢唑啉1.0g，術(shù)前30min靜滴，預(yù)防手術(shù)切口感染。三代頭孢中頭孢曲松為廣譜抗菌藥，側(cè)重于革蘭氏陰性菌感染，對金葡萄作用差，選用抗生素起點(diǎn)偏高，不足以預(yù)防金葡萄感染，反而易產(chǎn)生耐藥性，增加不良反應(yīng)。克林霉素為抑菌劑，圍手術(shù)期用藥宜選用殺菌劑?？肆置顾貎H用于患者對青霉素、頭孢菌素過敏時才針對革蘭陽性菌、厭氧菌選用。第12頁/共26頁第十二頁，共27頁。2023/2/1213十、超劑量使用例、7y，腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)后處方：0.9%NaCl100ml，氯唑西林1.0g，靜滴，bid用藥分析：氯唑西林對兒童劑量40mg/kg.d，嚴(yán)重感染100mg/kg.d分2次靜滴。腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)為I類清潔手術(shù)，預(yù)防感染用藥選用嚴(yán)重感染的治療劑量，屬超劑量用藥，氯唑西林宜0.4g靜滴，bid，使用時限不超過24h。第13頁/共26頁第十三頁，共27頁。2023/2/1214十一、無適應(yīng)癥用藥例、6y，上呼吸道感染處方：0.9%NaCl100ml，頭孢曲松1.0，靜滴，qd用藥分析：上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，抗生素對病毒感染是無效的，根本不需使用抗菌藥物，只需對癥治療。只有少數(shù)患者為細(xì)菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染，此時才予以抗菌治療。即使發(fā)生細(xì)菌感染在小兒也主要以流感嗜血桿菌、鏈球菌為主，治療以氨芐青霉素、阿莫西林或一代頭孢為首選，而不宜選用三代頭孢。青霉素過敏可選用大環(huán)內(nèi)酯類或克林霉素。第14頁/共26頁第十四頁，共27頁。2023/2/1215十二、用藥先后順序錯誤例；肺部感染處方：0.9%NaCl250ml，克林霉素1.2g，靜滴，bid（先用），0.9%NaCl100ml，氨曲南2.0g，靜滴，bid（后用）用藥分析：氨曲南為繁殖期殺菌劑，克林霉素為速效抑菌劑。先用抑菌劑，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，使繁殖期殺菌劑不能發(fā)揮作用而降低療效。如必須聯(lián)用時必須滿足以下兩個條件。1、繁殖期殺菌劑用大劑量，速效抑菌劑用小劑量；2、先靜滴繁殖期殺菌劑氨曲南1h后再靜滴速效抑菌劑克林霉素效果好。醫(yī)囑中克林霉素日劑量2.4g，達(dá)到重度感染劑量，且護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時先靜滴克林霉素后靜滴氨曲南，用藥先后順序不對，對繁殖期殺菌劑有干擾作用，故聯(lián)用時克林霉素劑量宜改為0.6g靜滴，bid，先靜滴氨曲南1h后再靜滴克林霉素。第15頁/共26頁第十五頁，共27頁。2023/2/1216十三、不根據(jù)患者肝腎功能選用藥物例：慢性腎功能不全并肺部感染處方：0.9%NaCl100ml，頭孢他定3.0g，靜滴，bid用藥分析：頭孢他定在體內(nèi)幾乎不發(fā)生代謝，以原形以腎排泄，對腎臟有一定的毒性，對65y以上老年患者日劑量不超過3.0g?；颊邽槔夏隇槟I功能不全患者，應(yīng)根據(jù)血肌酐進(jìn)行劑量調(diào)劑或延長給藥間隔，或選用肝膽雙通道排泄的無腎毒性的第三代頭孢藥物為妥。如頭孢曲松2.0g靜滴，qd。該藥半衰期長，qd即可。且經(jīng)肝腎雙通道排泄，腎功能不全則通過膽道清除增加，對腎功能無影響，同時血液透析不會降低該藥血藥濃度，對治療無影響。第16頁/共26頁第十六頁，共27頁。2023/2/1217十四、聯(lián)用不當(dāng)導(dǎo)致療效減弱

例：男，45y，因上腹部疼痛（空腹痛明顯）3年，伴腹脹、反酸和噯氣，纖維胃鏡檢查顯示十二指腸球部潰瘍。醫(yī)生給予法莫替丁膠囊PO.以制止胃酸分泌，多潘立酮片（嗎丁林片）PO.以緩解腹脹，以及抗炎、護(hù)胃等治療。用藥一周后患者癥狀未見緩解，兩周后患者經(jīng)審核處方后，囑其調(diào)整用藥時間——法莫替丁膠囊與多潘立酮片間隔2h服用。次日患者癥狀明顯緩解，繼續(xù)此法治療兩個月后病愈。提示：多潘立酮片為多巴胺受體拮抗劑，可加快胃腸蠕動，促進(jìn)胃排空，從而緩解腹脹癥狀，但與法莫替丁同時聯(lián)用，可使法莫替丁在胃腸道停留時間縮短，吸收減少，血藥濃度難以達(dá)到治療所需峰值而使其療效減弱。故此，多潘立酮（包括其他增強(qiáng)胃動力藥如胃復(fù)安等）與其他藥物聯(lián)用時，應(yīng)間隔兩h左右使用；必要時可增加其他藥物的劑量。此外，PO.抗菌藥與乳酶生片、維生素C注射液與克林霉素注射液、思密達(dá)沖劑與所有PO.藥等聯(lián)合用藥也可使后者的療效有所減弱。第17頁/共26頁第十七頁，共27頁。2023/2/1218十五、聯(lián)用不當(dāng)導(dǎo)致血藥濃度過高

案例：女，56y，因四肢關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛12年，多飲、多尿、多食和消瘦6個月而到醫(yī)院就診。醫(yī)生經(jīng)風(fēng)濕三項(xiàng)（抗“O”、血沉和類風(fēng)濕因子）及血糖檢查后，診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和糖尿病，給予甲磺吡脲片（達(dá)美康）PO.、保泰松片PO.，以及其他對癥支持治療。患者第一次服藥1h后，即出現(xiàn)饑餓、頭暈、心悸和出汗癥狀；再過30min出現(xiàn)昏迷不醒，家人將其急送醫(yī)院。醫(yī)生急查尿常規(guī)、尿糖、尿酮體及血糖后，診斷其為低血糖昏迷，經(jīng)靜脈注射高滲葡萄糖后癥狀緩解

提示：甲磺吡脲為第二代磺酰尿類降糖藥，PO.吸收快，3-4h血藥濃度達(dá)高峰，半衰期約10-12h，代謝后大部分從腎臟排出；老年人腎功能減退，藥物在體內(nèi)半衰期延長，排出減慢。本例中病人為老年患者，病程長，腎功能估計有一定減退，加上聯(lián)用可與磺酰尿類藥發(fā)生競爭性置換、增強(qiáng)其降糖作用的保泰松，以致甲磺吡脲血藥濃度過高、血糖驟降而出現(xiàn)低血糖昏迷。此外，復(fù)方新諾明片（百炎凈）、西咪替丁膠囊可使格列吡嗪片血藥濃度升高；硝苯地平片、環(huán)丙沙星注射液與氨茶堿注射液聯(lián)用可使后者血藥濃度升高而導(dǎo)致發(fā)生相應(yīng)的不良反應(yīng)。第18頁/共26頁第十八頁，共27頁。2023/2/1219十六、頻繁的更換抗生素抗菌素的療效有一個周期問題，一般要用3~5天才能起效如果使用某種抗菌素的療效暫時不好，首先應(yīng)當(dāng)考慮用藥時間用藥次數(shù)與用量不足此外，給藥途徑不當(dāng)以及全身的免疫功能狀態(tài)等因素，也可影響抗菌素的療效頻繁更換藥物會造成用藥混亂，從而傷害身體況且，頻繁換藥很容易使細(xì)菌產(chǎn)生對多種藥物的耐藥，因此，通過藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥物，盡可能少的更換。