無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣在臨床的應(yīng)用

NIPPV臨床的應(yīng)用1.機(jī)械通氣簡(jiǎn)介2.NIPPV工作原理3.NIPPV模式、參數(shù)4.NIPPV的適應(yīng)癥、禁忌癥5.無創(chuàng)、有創(chuàng)正壓通氣的區(qū)別6.NIPPV的實(shí)施及其相關(guān)的問題第一頁(yè)，共四十七頁(yè)。1.機(jī)械通氣簡(jiǎn)介有創(chuàng)無創(chuàng)有創(chuàng)有創(chuàng)—無創(chuàng)序貫第二頁(yè)，共四十七頁(yè)。無創(chuàng)機(jī)械通氣的類型負(fù)壓通氣各種軀體通氣機(jī)(鐵肺、胸甲式、茄克衫式等）間歇腹部加壓通氣正壓通氣經(jīng)鼻(面)罩容量控制、壓力控制、壓力支持通氣等高頻通氣高頻胸壁壓迫震動(dòng)通氣第三頁(yè)，共四十七頁(yè)。2.NIPPV工作原理1正常的肺通氣：人在生理狀況下為“負(fù)壓吸氣、正壓呼氣”

2.機(jī)械通氣：在機(jī)械通氣時(shí)，吸氣相動(dòng)力的產(chǎn)生主要或完全不再源自于患者吸氣肌的收縮，而是由呼吸機(jī)提供。若吸氣相時(shí)呼吸機(jī)以高于大氣壓的壓力將氣流送入肺，即為正壓機(jī)械通氣。在現(xiàn)代機(jī)械通氣治療中，呼吸機(jī)不僅行“正壓吸氣”，而且往往在呼氣相結(jié)束時(shí)以一定的壓力維持肺泡內(nèi)壓高于大氣壓，這就是呼氣末正壓(PEEP)通氣(圖2)。需要明確的是，機(jī)械通氣時(shí)呼氣相的動(dòng)力仍是肺和胸廓的彈性回縮力。此時(shí)，患者處于“正壓吸氣、正壓呼氣”狀態(tài)。第四頁(yè)，共四十七頁(yè)。2.NIPPV工作原理第五頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.NIPPV模式、參數(shù)機(jī)械通氣模式：通氣模式可以理解為呼吸機(jī)是如何對(duì)呼吸進(jìn)行控制和輔助的。簡(jiǎn)單地說就是呼吸機(jī)何時(shí)開始送氣、如何送氣、何時(shí)停止送氣。因此廣義而言，通氣模式所具有的基本功能就是在基線水平上的高、低相壓力轉(zhuǎn)換，以滿足吸、呼氣要求第六頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.NIPPV模式、參數(shù)實(shí)現(xiàn)一種模式,首先要確定由低壓轉(zhuǎn)為高壓的時(shí)間點(diǎn)，在大多數(shù)情況下這也是由呼氣轉(zhuǎn)為吸氣的時(shí)間點(diǎn)，即呼吸機(jī)何時(shí)開始送氣，稱之為觸發(fā)(trigger)；其次要確定呼吸機(jī)在高壓相采用何種方式調(diào)控氣流，即如何送氣，稱之為控制(control)；最后需確定何時(shí)從高壓相轉(zhuǎn)為低壓相，即何時(shí)停止送氣，在大多數(shù)情況下這也是由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣的時(shí)間點(diǎn)，稱之為切換(cycle)。不難發(fā)現(xiàn)，通氣模式可簡(jiǎn)單地理解為觸發(fā)、控制、切換的循環(huán)往復(fù)。第七頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.NIPPV模式、參數(shù)觸發(fā)：

1.患者觸發(fā)：患者的吸氣動(dòng)作使呼吸機(jī)管路內(nèi)壓力下降，產(chǎn)生吸氣氣流,呼吸機(jī)的傳感器檢測(cè)到這種微小的壓力、氣流變化，并感知為觸發(fā)信號(hào)，開始送氣。以壓力變化為觸發(fā)信號(hào)則為壓力觸發(fā)，以氣流變化為觸發(fā)信號(hào)則為流速觸發(fā)或容量觸發(fā)。病人觸發(fā)方式有利于呼吸機(jī)與患者協(xié)調(diào)。

2.呼吸機(jī)觸發(fā)：也就是時(shí)間觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的時(shí)間間隔(通氣頻率)完成觸發(fā)，不與病人的自主吸氣同步。呼吸機(jī)觸發(fā)不利于呼吸機(jī)與患者協(xié)調(diào)，適用于自主呼吸驅(qū)動(dòng)消失或極微弱的病人。第八頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.NIPPV模式、參數(shù)（2）控制

可分為“容量控制”與“壓力控制”兩種基本方式。為了更好地理解這兩種控制方式的關(guān)系，需首先了解呼吸機(jī)的基本構(gòu)造和工作原理(圖3)。如圖所示，可把呼吸機(jī)看作是由一系列傳感器和控制器調(diào)控的活瓣系統(tǒng)，空氣-氧氣混合氣流在通過呼吸機(jī)活瓣的過程中被“加工”，也就是對(duì)氣流的大小和形態(tài)進(jìn)行調(diào)控，成新的氣流形式，輸送給病人。氣流的大小通常以峰流速表示。氣流的形態(tài)主要有方波、減速波、加速波和正弦波第九頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.NIPPV模式、參數(shù)第十頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.NIPPV模式、參數(shù)1.容量控制

在現(xiàn)代呼吸機(jī)中并無可儲(chǔ)存一定容量的結(jié)構(gòu)(如風(fēng)箱)，因此不可能預(yù)先存貯一定量的氣體輸送給病人，也就不存在字面意義上的“定容”通氣。呼吸機(jī)是通過對(duì)氣流和時(shí)間的控制來實(shí)現(xiàn)“定容”的，因?yàn)檩斔偷臍怏w流速與送氣時(shí)間的積分就是所輸送的氣體容量。以“定容”方式通氣時(shí)，需設(shè)定氣流的峰流速和波形，呼吸機(jī)在吸氣相輸送這種特定形式的氣流，當(dāng)潮氣量設(shè)定后，吸氣時(shí)間也就確定了?！岸ㄈ荨蓖鈺r(shí)吸氣壓力由吸氣流速和呼吸系統(tǒng)阻力共同決定，是無法直接控制的。第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.NIPPV模式、參數(shù)2.壓力控制

“定壓”通氣時(shí)，呼吸機(jī)以一定形式的氣流使管路內(nèi)壓力穩(wěn)定于預(yù)先設(shè)定的水平。吸氣相壓力設(shè)定后，吸氣所需的氣流速度由呼吸系統(tǒng)阻力和病人的吸氣用力程度共同決定，吸氣初流速較大，以迅速達(dá)到預(yù)設(shè)壓力，為了維持壓力不變，吸氣流速自然遞減，呈減速波型?！岸▔骸蓖鈺r(shí)潮氣量仍然為氣流與時(shí)間的積分，與“定容”通氣不同的是,此時(shí)潮氣量是無法直接控制的。因此，所謂“定容”通氣就是以潮氣量為目標(biāo)控制氣流，而“定壓”通氣就是以壓力為目標(biāo)控制氣流。無論采取何種方式，只要確定流速和波形，就可實(shí)現(xiàn)對(duì)氣流的控制第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.NIPPV模式、參數(shù)（3）切換1.時(shí)間切換，以預(yù)設(shè)的吸氣時(shí)間的結(jié)束點(diǎn)為切換點(diǎn)，或呼吸機(jī)自動(dòng)計(jì)算輸送預(yù)設(shè)潮氣量所需的時(shí)間，以這一時(shí)間段的結(jié)束點(diǎn)為切換點(diǎn)。2.流速切換，以吸氣流速降至最高流速(峰流速)的特定百分比時(shí)為切換點(diǎn)。例如，以吸氣峰流速的25%為切換點(diǎn)，峰流速為100L/min,則吸氣流速降至25L/min時(shí)切換。綜上，觸發(fā)、控制、切換是通氣模式必備的3個(gè)基本要素，每個(gè)要素有數(shù)種不同的工作方式(表1)，不同的工作方式與相應(yīng)的參數(shù)相對(duì)應(yīng)(表2)第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.NIPPV模式、參數(shù)表1觸發(fā)、控制、切換的工作方式

要素工作方式

觸發(fā)患者觸發(fā)壓力觸發(fā)流速觸發(fā)容量觸發(fā)呼吸機(jī)觸發(fā)時(shí)間觸發(fā)

控制壓力控制容量控制

切換時(shí)間切換流速切換第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.NIPPV模式、參數(shù)表2觸發(fā)、控制、切換以不同工作方式工作時(shí)需設(shè)置的參數(shù)

要素工作方式需設(shè)置參數(shù)

觸發(fā)壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)敏感度流速觸發(fā)流速觸發(fā)敏感度容量觸發(fā)容量觸發(fā)敏感度時(shí)間觸發(fā)通氣頻率

控制壓力吸氣壓力容量峰流速氣流波形潮氣量切換時(shí)間吸呼比或吸氣時(shí)間流速峰流速%第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.NIPPV模式、參數(shù)3.常見機(jī)械通氣模式臨床上根據(jù)病情的需要有多種通氣模式可供選擇，選擇某一模式的原則是能滿足患者的通氣支持需要并盡可能地減少對(duì)生理功能的干擾。不同模式間的本質(zhì)區(qū)別即在于上述三種基本要素的工作方式的不同，因此可以從觸發(fā)、控制、切換所采用的方式的角度去理解通氣模式。第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.NIPPV模式、參數(shù)1.控制模式（ControlModeVentilation,CMV,C）2.輔助/控制通氣（ACV）（A/C）3.間歇指令通氣（intermittentmandatoryventilation,IMV）和同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）4.壓力支持通氣（pressuresupportventilation,PSV）5.氣雙水平道正壓通氣（bilevelpositiveairwaypressure,BiPAP）6.持續(xù)氣道正壓通氣(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)7.PEEP的應(yīng)用及調(diào)節(jié)8.其他模式：

第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.NIPPV模式、參數(shù)3.1控制模式（ControlModeVentilation,CMV,C）：也稱間歇正壓通氣（Intermittentpositiveventilation,IPPV）傳統(tǒng)的CMV是一種完全的容量控制（時(shí)間觸發(fā)）。目前CMV既可采用容量控制通氣（VCV），也可采用壓力控制通氣（PCV）的方式。VCV的原理：流速恒定（控制流速），優(yōu)點(diǎn)是通氣容量恒定，缺點(diǎn)是氣道壓力隨肺順應(yīng)性的降低或氣道阻力的增高而增高，有導(dǎo)致氣壓傷的危險(xiǎn)。PCV的工作原理：壓力恒定（控制壓力），優(yōu)點(diǎn)是流速可變，患者舒適性較好，氣道壓力可以控制在安全范圍內(nèi)，引起氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)小，但缺點(diǎn)是潮氣量隨肺順應(yīng)性的降低或氣道阻力的增高而降低。選擇此模式需注意監(jiān)測(cè)：潮氣量和分鐘通氣量。應(yīng)用CMV注意：在病人有自主呼吸時(shí)，較容易發(fā)生自主呼吸與呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)，臨床上為避免兩者對(duì)抗,常需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，甚至使用肌肉松弛劑,應(yīng)用控制通氣時(shí)間過長(zhǎng)，容易導(dǎo)致呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴。

在NPPV呼吸機(jī)中，CMV聯(lián)合PEEP常指時(shí)間控制性通氣(T)。第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.NIPPV模式、參數(shù)3.2輔助/控制通氣（ACV）（A/C）：A/CMV兼?zhèn)浜粑鼨C(jī)觸發(fā)(CMV)和病人觸發(fā)(AMV)，當(dāng)病人無自主吸氣時(shí)，呼吸機(jī)以CMV方式工作，以預(yù)設(shè)通氣頻率觸發(fā)；當(dāng)病人有自主吸氣時(shí)，呼吸機(jī)以AMV方式工作，為流速或壓力觸發(fā)。若病人的呼吸頻率小于呼吸機(jī)預(yù)設(shè)通氣頻率，CMV方式會(huì)保證實(shí)際通氣頻率達(dá)到預(yù)設(shè)頻率；若病人呼吸頻率高于預(yù)設(shè)頻率，則呼吸機(jī)完全按AMV工作。在NPPV呼吸機(jī)中這種模式有時(shí)指自主/時(shí)間控制(S/T)。第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.NIPPV模式、參數(shù)3.3間歇指令通氣（intermittentmandatoryventilation,IMV）和同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）:兩種通氣模式均允許在呼吸機(jī)指令通氣期間存在患者的自主呼吸，分鐘通氣量由呼吸機(jī)指令通氣和患者的自主通氣兩部分組成。IMV時(shí)預(yù)設(shè)的機(jī)械通氣頻率不受患者的自主呼吸影響，而SIMV可與患者的自主呼吸同步，避免了自主呼吸與機(jī)械呼吸之間可能存在的不協(xié)調(diào)現(xiàn)象。第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.NIPPV模式、參數(shù)目前呼吸機(jī)多提供SIMV模式，與A/CMV不同的是，SIMV設(shè)置了“觸發(fā)窗”。“觸發(fā)窗”是一個(gè)時(shí)間段，其數(shù)目與預(yù)設(shè)的通氣頻率相等，位于呼吸機(jī)觸發(fā)點(diǎn)(時(shí)間觸發(fā)點(diǎn))之前，其長(zhǎng)短由各品牌呼吸機(jī)預(yù)先設(shè)定。例如預(yù)設(shè)頻率為10次/分，則每分鐘有10個(gè)“觸發(fā)窗”，每隔6秒1個(gè)，“觸發(fā)窗”結(jié)束時(shí)即為呼吸機(jī)觸發(fā)。病人只有在“觸發(fā)窗”內(nèi)吸氣才能啟動(dòng)流速或壓力觸發(fā)，呼吸機(jī)同步予以通氣支持；若“觸發(fā)窗”內(nèi)呼吸機(jī)未探測(cè)到病人的觸發(fā)信號(hào)，則在“觸發(fā)窗”結(jié)束時(shí)按預(yù)設(shè)頻率觸發(fā)。病人在“觸發(fā)窗”外吸氣時(shí)，呼吸機(jī)不給予通氣支持，但允許病人自由呼吸，此時(shí)就相當(dāng)于未行機(jī)械通氣(圖4)。SIMV時(shí)患者僅得到預(yù)設(shè)頻率的通氣支持。SIMV可與CPAP/PEEP和PSV等模式聯(lián)合應(yīng)用。SIMV可為定容或定壓通氣,以定容通氣方式多見,應(yīng)用時(shí)間切換。第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.NIPPV模式、參數(shù)圖4同步間歇指令通氣SIMV第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.NIPPV模式、參數(shù)SIMV的優(yōu)點(diǎn)：（與CMV相比）1.避免或減少鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的應(yīng)用。2.減少呼吸性堿中毒的發(fā)生。3.預(yù)防呼吸肌萎縮。4.加速撤機(jī)過程。5.減少對(duì)循環(huán)功能的干擾和氣壓傷的發(fā)生率。6.與CPAP/PEEP聯(lián)合應(yīng)用時(shí)能保持肺開放。7.肺內(nèi)氣體分布更加均勻。8.減少發(fā)生對(duì)呼吸機(jī)精神依賴的可能。第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.NIPPV模式、參數(shù)3.4壓力支持通氣（pressuresupportventilation,PSV）:壓力支持通氣采用患者觸發(fā)、壓力控制、流速切換，即由患者的自主吸氣努力觸發(fā)呼吸機(jī)，維持恒定的氣道正壓，當(dāng)吸氣流速降低至最高吸氣流速的特定百分比時(shí)(如25%)，送氣停止，呼氣閥打開，病人轉(zhuǎn)入呼氣相。應(yīng)用PSV時(shí)，需預(yù)設(shè)壓力支持水平(通常為5~30cmH2O)和觸發(fā)靈敏度，而呼吸頻率、吸/呼比由患者自主呼吸控制，潮氣量和分鐘通氣量取決于預(yù)設(shè)支持壓力水平和自主呼吸的強(qiáng)度。

在無創(chuàng)呼吸機(jī)中這種模式有時(shí)指自主(S)模式。第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.NIPPV模式、參數(shù)PSV可與SIMV聯(lián)合，支持患者的自主呼吸。也可加用CPAP/PEEP。PSV是既能保留患者自主呼吸功能又可對(duì)患者提供呼吸支持的良好通氣模式，在臨床上應(yīng)用廣泛。

PSV的優(yōu)點(diǎn)：最大限度地發(fā)揮患者的自主呼吸功能，與呼吸機(jī)的同步性好，病人感覺舒適。降低患者的呼吸功。

PSV的適應(yīng)癥：1.有自主呼吸能力，但需要通氣支持的病人。2.有自主呼吸的COPD患者或其他呼吸肌疲勞患者需長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣（>48h）治療，并且已經(jīng)使用SIMV或CPAP模式進(jìn)行通氣支持時(shí)。第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.NIPPV模式、參數(shù)3.5.雙水平氣道正壓通氣（bilevelpositiveairwaypressure,BiPAP）：指在保留病人自主呼吸條件下，分別調(diào)節(jié)兩個(gè)氣道正壓水平和持續(xù)時(shí)間。兩個(gè)壓力均為壓力控制，相當(dāng)于CPAP，但CPAP水平在高壓力水平和低壓力水平之間交替，利用高低壓交替產(chǎn)生的壓力差增加肺泡通氣量。另外，高壓力水平和低壓力水平所持續(xù)的時(shí)間是可以根據(jù)需要調(diào)整的。無論在高壓力水平還是低壓力水平階段都允許病人有自主呼吸。

NIPPV中壓力支持和PEEP聯(lián)合應(yīng)用即為BiPAP，是目前最常用的無創(chuàng)通氣模式。吸氣正壓(IPAP)用以產(chǎn)生通氣；而呼氣正壓(EPAP)用以改善低通氣肺區(qū)的通氣并抵消內(nèi)源性PEEP，同時(shí)有益于觸發(fā)和增加呼氣相的CO2的排出。第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.NIPPV模式、參數(shù)BiPAP的氣道壓力和流速圖特點(diǎn)和用途：1.P1相當(dāng)于吸氣壓力（0—90cmH2O可調(diào)）；T1相當(dāng)于吸氣時(shí)間；P2相當(dāng)于PEEP（0—90cmH2O可調(diào)）；T2相當(dāng)于呼氣時(shí)間。2.在自主呼吸和控住呼吸時(shí)均可應(yīng)用。即在兩個(gè)壓力水平上均可有自主呼吸出現(xiàn)。3.臨床用途較廣，可根據(jù)不同要求靈活調(diào)節(jié)出多種通氣方式：（1）P1=吸氣壓力，T1=吸氣時(shí)間，P2=0或PEEP值，T2=呼氣時(shí)間，即相當(dāng)于定時(shí)壓力控制IPPV。（2）P1=PEEP，T1=無窮大，P2=0，T2=0，即相當(dāng)于CPAP,用于自主呼吸時(shí)。（3）P1=吸氣壓力，T1=吸氣時(shí)間，P2=0或PEEP值，T2=期望的控制呼吸周期-T1，即相當(dāng)于IMV或SIMV。（4）也可通過調(diào)節(jié)P1、P2、T1、T2調(diào)節(jié)出IRV（反比通氣）和APR（氣道壓力釋放通氣）等通氣方式。也有人稱之為“萬能通氣模式”。第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.NIPPV模式、參數(shù)3.6持續(xù)氣道正壓通氣(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)：在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期過程中氣道內(nèi)均保持正壓的通氣模式。病人通過按需活瓣或快速、持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)進(jìn)行自主呼吸，正壓氣流>吸氣氣流，呼氣活瓣系統(tǒng)對(duì)呼出氣流給與一定的阻力（多用對(duì)射氣流或（和）球囊活瓣）使吸氣期和呼氣期氣道壓均大于大氣壓。

CPAP的功能：1.吸氣期，由于恒定正壓氣流>吸氣氣流→TV↑，吸氣省力，自覺舒服。2.呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP的作用：防止和逆轉(zhuǎn)小氣道閉合和肺萎陷→增加FRC，降低分流量→PaO2增高。同時(shí)胸內(nèi)壓增加。

與有創(chuàng)通氣中應(yīng)用的呼吸末正壓(PEEP)相似第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.NIPPV模式、參數(shù)CPAP臨床適應(yīng)癥：1.自主呼吸功能良好的急性肺損傷患者，一般在早期有創(chuàng)機(jī)械通氣建立前應(yīng)用。2.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。3.心源性肺水腫的治療。4.撤機(jī)前自主呼吸實(shí)驗(yàn)時(shí)。

應(yīng)用CPAP時(shí)，應(yīng)隨時(shí)觀察患者的自主呼吸功能，注意有無呼吸肌疲勞的臨床表現(xiàn)。CPAP既可通過氣管插管實(shí)施，又可通過鼻罩或口鼻面罩實(shí)施，目前，多采用后者。（在CPAP基礎(chǔ)上，可延伸為BIPAP）。

應(yīng)用CPAP時(shí)注意事項(xiàng)：CPAP模式不能給患者提供呼吸支持，因而不能減少呼吸功，對(duì)呼吸驅(qū)動(dòng)弱、呼吸肌疲勞者最好不用此模式。第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.NIPPV模式、參數(shù)第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.NIPPV模式、參數(shù)3.7PEEP的應(yīng)用及調(diào)節(jié)：PEEP指在呼氣末維持氣道內(nèi)壓為正壓，在有自主呼吸時(shí)稱做CPAP，PEEP具有較為復(fù)雜的生理效應(yīng)，應(yīng)用PEEP可增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，在整個(gè)呼吸周期維持肺泡的開放，使萎陷的肺泡復(fù)張，增加肺的順應(yīng)性；能對(duì)肺水的分布產(chǎn)生有利影響，改善通氣/血流比例；還可減少由于內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)造成的吸氣功增加等。應(yīng)用PEEP不當(dāng)可導(dǎo)致氣道壓增加；回心血量減少，心輸出量降低。對(duì)COPD患者，PEEP通常設(shè)為3-5cmH2O。對(duì)ARDS患者，PEEP可設(shè)為10-20cmH2O。調(diào)節(jié)PEEP應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下逐步進(jìn)行，以避免對(duì)病人產(chǎn)生不利影響。第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.NIPPV模式、參數(shù)應(yīng)用PEEP的禁忌癥：1.未經(jīng)治療的氣胸或張力性氣胸；2.其他各種類型的氣壓傷；3.支氣管胸膜瘺。

PEEP相對(duì)禁忌癥：1.低血容量狀態(tài)；2.單側(cè)肺損傷； 3.近期內(nèi)行肺切除術(shù)后； 4.顱內(nèi)高壓。 在應(yīng)用PEEP時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊。第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.NIPPV模式、參數(shù)第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.NIPPV模式、參數(shù)3.8其他模式：壓力調(diào)節(jié)容量控制(pressureregulatedvolumecontrol，PRVC)和容量保證壓力支持（volumeassuredpressuresupport,VAPS）:PRVC和VAPS兩種模式名稱不同，但實(shí)質(zhì)相同，均是受壓力和容量雙重調(diào)節(jié)和控制的通氣模式，最終目標(biāo)也均是既能保證容量，又能盡量避免過高的壓力。壓力釋放通氣（APRV）成比例輔助通氣（PAV）

第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.NIPPV模式、參數(shù)機(jī)械通氣進(jìn)展方面：技術(shù)層面：1.閉環(huán)理論2.呼氣觸發(fā)技術(shù)（ETS）3.自動(dòng)變流（Autoflow）4.自動(dòng)導(dǎo)管補(bǔ)償（ATC）臨床應(yīng)用層面：1.保護(hù)性肺通氣策略2.關(guān)于肺復(fù)張策略3.俯臥位通氣4.無創(chuàng)通氣技術(shù)日臻成熟及推廣5.對(duì)呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)波形分析的重視6.急性心功能不全的機(jī)械通氣7.反比通氣模式8.液體通氣技術(shù)第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)定一.常用參數(shù)設(shè)置

（一）呼吸頻率（f）：對(duì)于成人：機(jī)械通氣頻率可設(shè)置到8～20次/分。對(duì)于急慢性限制性通氣功能障礙患者：應(yīng)設(shè)定較高的機(jī)械通氣頻率（18—20次/分或更高）。COPD患者：為降低氣道阻力，應(yīng)選稍慢的呼吸頻率，12—15次分；肺功能正常：12—15次/分；中樞性疾?。汉粑l率不宜過慢，必要時(shí)>24次/分，否則易人機(jī)對(duì)抗.機(jī)械通氣15～30分鐘后，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進(jìn)一部調(diào)整機(jī)械通氣頻率。

第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)定（二）TV與MV

成人潮氣量:8～12mｇ/kg潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機(jī)管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)性。潮氣量設(shè)置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺(tái)壓力不超過35～40cmH2O。對(duì)于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應(yīng)高于8～12ml/kg。

第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)定（三）吸/呼比吸/呼比，指吸、呼時(shí)間各占呼吸周期中的時(shí)間比例。從呼吸生理學(xué)的角度上分析，吸氣時(shí)間有助于吸入氣—氧氣的分布，呼氣時(shí)間影響二氧化碳的排除。呼吸功能正常者：1:1.5—1:2；阻塞性通氣功能障礙：1:2—1：2.5；限制性功能障礙：1:1—1:1.5.

第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)定（四）觸發(fā)靈敏度大多數(shù)呼吸機(jī)觸發(fā)靈敏度均是針對(duì)吸氣相，有壓力與流量（flow）觸發(fā)，壓力以cmH2O為單位，流量觸發(fā)以L/min為單位。

壓力觸發(fā)：-1~-2cmH2O；流量觸發(fā)的靈敏度設(shè)置在1～3升/分。流量觸發(fā)較壓力觸發(fā)敏感。（五）吸氣壓力（通氣壓力）

呼吸機(jī)均是應(yīng)用正壓吸氣，以抵消胸、肺的彈性阻力使肺膨脹，為能達(dá)到滿意的TV的最低通氣壓力（15~20cmH2O）為妥。影響通氣壓力的因素很多，如呼吸機(jī)的工作壓力、設(shè)置的TV、氣道阻力等。這些因素均與通氣壓力成正比，一般主張<25~30cmH2O為妥。通氣壓力與肺、胸的順應(yīng)性呈反比，如肺水腫、ARDS、廣泛肺纖維化時(shí)，適當(dāng)提高吸氣壓力，達(dá)到滿意的TV。第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)定（六）呼吸機(jī)吸氣流率的設(shè)置

1．容量控制/輔助通氣時(shí)，如患者無自主呼吸，則吸氣流率應(yīng)低于40升/分鐘；如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流率應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要。吸氣流速大小可顯著影響患者的呼吸功，流速越低呼吸功越大，在COPD患者，高吸氣流速能減少呼吸功和內(nèi)源性PEEP，改善換氣功能。（設(shè)定：最大吸氣流速、送氣波形）根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調(diào)至40～100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機(jī)配合，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。

2．壓力控制通氣時(shí)，吸氣峰值流率是由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定的，當(dāng)然，最大吸氣流率受呼吸機(jī)性能的限制。第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)定（七）呼吸機(jī)吸入氧濃度的設(shè)置（FiO2）接受呼吸機(jī)治療初期，為迅速糾正低氧血癥，F(xiàn)iO2:100%，但應(yīng)控制在30min~1h內(nèi)；隨著低氧血癥的糾正，將FiO2逐漸降至<60%的相對(duì)安全水平。（八）PEEP

PEEP功能的發(fā)明和應(yīng)用，是呼吸機(jī)治療過程中的創(chuàng)舉。常規(guī)設(shè)置低水平PEEP：3~5cmH2O。一般≤25cmH2O。PEEP設(shè)置涉及的因素多，至今還沒有摸索出簡(jiǎn)便易行的最佳PEEP設(shè)置方法。具體操作過程中，只能依靠個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)和技巧。第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。表1NPPV常用的通氣參數(shù)的參考值

參數(shù)常用值

潮氣量6~12mL/kg呼吸頻率16~30次/min吸氣流量自動(dòng)調(diào)節(jié)或遞減型,峰值:40~60L/min(排除漏氣量后）吸氣時(shí)間0.8~1.2s吸氣壓力10～25cmH2OPEEP依患者情況而定（常用：4～5cmH2O，Ⅰ型呼吸衰竭時(shí)需要增加）

CPAP6～10cmH2O第四十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。4.NIPPV的適應(yīng)癥、禁忌癥

NIPPV適應(yīng)癥COPD急性加重期和穩(wěn)定期有創(chuàng)通氣提前拔管的序貫治療急慢性心功能不全睡眠呼吸暫停綜合癥（OSAS）低通氣ALI-ARDS支氣管哮喘急性發(fā)作高齡患者圍手術(shù)期的通氣支持神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭器官移植術(shù)后的通氣支持宮內(nèi)窘迫肺間質(zhì)纖維化胸廓畸形肺減容術(shù)后的通氣支持矽肺第四十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。4.NIPPV的適應(yīng)癥、禁忌癥二.禁忌癥1.心跳、呼吸驟停者。2.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。3.需要保護(hù)氣道者（氣道分泌物多、嘔吐、消化道出血、近期上腹部手術(shù)）。4.嚴(yán)重腦疾病（應(yīng)注意，意識(shí)障礙不是COPD高碳酸血癥呼吸衰竭的禁忌證）。5.近期面部及上氣道手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形。6.上氣道阻塞。

在一定程度上，掌握NIPPV的禁忌癥比適應(yīng)癥更為重要，某些情況屬于相對(duì)禁忌癥，如合并氣胸時(shí)，如及時(shí)插管引流可以進(jìn)行NIPPV治療。第四十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。4.NIPPV的適應(yīng)癥、禁忌癥慢性呼吸衰竭：

COPD、夜間低通氣、OSA（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征）第四十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。5.無創(chuàng)、有創(chuàng)正壓通氣的區(qū)別（一）

有創(chuàng)無創(chuàng)

連接方式經(jīng)口氣管插管面罩經(jīng)鼻氣管插管