有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的探討

有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的探討第一頁，共三十頁，2022年，8月28日常用穿刺途徑橈動脈

尺動脈肱動脈腋動脈足背動脈腓前動脈股動脈第二頁，共三十頁，2022年，8月28日正常動脈壓的波形第三頁，共三十頁，2022年，8月28日正常動脈波形的構(gòu)成收縮相(a)：心室收縮期左室快速射血，主動脈瓣開放，形成動脈壓波形的上升支、峰值和下降支的前部；最高點為收縮壓舒張相(b）：血流從主動脈到周圍動脈，壓力波下降，主動脈瓣關(guān)閉，直至下一次收縮開始，波形下降至基線為舒張相；

最低點為舒張壓第四頁，共三十頁，2022年，8月28日正常動脈波形的構(gòu)成主峰波：心室收縮時，血液射入主動脈傳至橈動脈，使其產(chǎn)生向外搏動；重搏切跡反映了主動脈瓣關(guān)閉。重搏波：在大動脈彈性作用下血液向前流動，遇到外周阻力產(chǎn)生重搏波第五頁，共三十頁，2022年，8月28日壓力數(shù)值比較正常情況下有創(chuàng)動脈血壓比無創(chuàng)袖帶血壓高5-20mmHg股動脈壓力波通常只顯示一個壓力波峰第六頁，共三十頁，2022年，8月28日不同部位的動脈壓差仰臥時，從主動脈到遠心端的周圍動脈，收縮壓依次升高，而舒張壓逐漸降低。原因：越是遠端的動脈壓力脈沖到達越遲上升支越陡收縮壓越高，舒張壓越低，但重搏切跡變得滯后和平滑。比如：足背動脈的收縮壓較橈動脈高而舒張壓相對較低第七頁，共三十頁，2022年，8月28日不同部位的動脈壓差股動脈收縮壓較橈動脈壓高10~20mmHg，而舒張壓低15~20mmHg；足背動脈收縮壓比橈動脈壓高10mmHg，而舒張壓低10mmHg；第八頁，共三十頁，2022年，8月28日

通過動脈壓測量和計算dP/dmax，

可粗略地反映心肌收縮性第九頁，共三十頁，2022年，8月28日異常的動脈壓波形圓頓波：波幅中等度降低，上升和下降緩慢，頂峰圓鈍，重搏切跡不明顯；見于心肌收縮力降低、血容量不足、套管針堵塞等。第十頁，共三十頁，2022年，8月28日異常的動脈壓波形低平波：波幅低平，上升和下降支緩慢，嚴重低壓；見于低血壓休克和低心排綜合征第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日異常的動脈壓波形高尖波：波幅高聳，上升支陡，重搏切跡不明顯，舒張壓低，脈壓寬；見于高血壓、主動脈瓣關(guān)閉不全、貧血、甲亢等。第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日異常的動脈壓波形不規(guī)則波：波幅高低不等，形態(tài)不一，波形間距不等；見于心律失常第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日Allen試驗將穿刺側(cè)的前臂抬高，用雙手拇指分別摸到橈、尺動脈后，讓病人作3次握拳和松拳動作，接著拇指壓迫阻斷橈、尺動脈的血流，待手部變白后將前臂放平，解除對尺動脈的壓迫，觀察手部的轉(zhuǎn)紅時間。第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日正常<5~7s。8~15s為可疑，>15s系血供不足一般認為>7s為Allen試驗陽性，不宜作橈動脈穿刺國內(nèi)王小文[1]認為：Allen>5s便應(yīng)該認為血供不好1.王小文.改進后的Allen‘s試驗在橈動脈壓監(jiān)測中的應(yīng)用.中華外科雜志.2001年第7期.第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日Allen試驗有效性存在爭議？國外Barone[2]通過分析Ovid數(shù)據(jù)庫里的文獻，認為Allen試驗陽性的標準尚未統(tǒng)一，不能很好地預(yù)測置管后的手部缺血；而且對于神志不清、重癥等不合作患者，Allen試驗無法進行2.Barone.ShouldanAllenTestBePerformedBeforeRadialArteryCannulation?TheJournalofTrauma.2006,61(8):468-470第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日不合作的病人怎么辦？方法一：1、用手指壓迫阻斷橈動脈后，在該動脈遠端看是否能捫及掌動脈弓逆行的動脈搏動；

2、如果不能捫及逆行的動脈搏動，則建議采用其它動脈或另一側(cè)手。方法二：如用手指壓住橈動脈使其暫時閉合，然后用超聲探查手部的逆向血流。

第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日不合作的病人怎么辦？方法二：SpO2-Allen’s試驗[3]

1.首先穿刺側(cè)手行SpO2監(jiān)測，記錄脈搏幅度及SpO2值；2.同時壓閉尺動脈和橈動脈，脈波及SpO2消失；3.單獨放開橈動脈，脈波及SpO2恢復(fù)，證明橈動脈通暢；4.如果脈波及SpO2未恢復(fù)，或者脈波低矮，證明橈動脈供血不良3.甄根深.SpO2-Allen‘s試驗在橈動脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測中的應(yīng)用.醫(yī)學研究雜志.2009年第1期

第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日并發(fā)癥血栓形成動脈栓塞出血感染局部感染全身感染第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日血栓形成和動脈栓塞橈動脈血栓形成率約為20%~50%，但手部缺血壞死小于1%上海仁濟醫(yī)院對2000例橈動脈穿刺插管測壓，手部缺血壞死僅發(fā)生1例（該例低心排綜合征置管>30d)肱動脈栓塞發(fā)生率44%，足背動脈發(fā)生率較低第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日血栓形成和動脈栓塞血栓形成和動脈栓塞

引起動脈血栓形成發(fā)病率升高的因素：

1.留管時間大于20h；

2..聚乙烯導(dǎo)管血栓形成率可達90%，而非聚四氟乙烯導(dǎo)管僅29%；

3.間歇沖洗，而非持續(xù)沖洗；

4.導(dǎo)管過粗；導(dǎo)管逐漸變細，而不是平直的；

5.女性患者；

6.Allen試驗異常。

7.手術(shù)切開置管可明顯增加動脈閉塞的危險。第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日沖洗動脈置管后為保持導(dǎo)管通暢，防止動脈血栓形成，有必要應(yīng)用肝素化鹽水溶液沖洗。有報導(dǎo)手部或中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓栓塞與橈動脈導(dǎo)管的間歇性沖洗有關(guān)，而應(yīng)用連續(xù)沖洗裝置可降低這種栓塞和橈動脈血栓形成的發(fā)生率。第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日右臂及近心端部位(如肱動脈，腋動脈)留置導(dǎo)管造成逆行栓塞中樞神經(jīng)系統(tǒng)的危險性最大[4]

。原因：由于右側(cè)的空氣栓子或血栓在到達胸主動脈前必須通過頸動脈和椎動脈的起始部位。4.吳建萍.肢體急性動脈栓塞研究進展.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志.2006年5期.第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日尺動脈Husum和Palm[5]認為，只有12％的手是以尺動脈供血為主，所以尺動脈閉塞引起手部缺血的可能性較小。但是尺動脈往往太細或太彎曲而不適于插管。尺動脈在手腕部有尺神經(jīng)伴行，因此尺動脈插管就有增加直接損傷尺神經(jīng)或血腫壓迫尺神經(jīng)的危險。5.HusumB,PalmT,EiksenJ.Percutaneouscannulationofthedorsalispedisarterty.BrJAnesth1979,51:1055.第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日肱動脈肱動脈較粗，其插管測壓比其它外周動脈能更準確地反映收縮壓。肘部側(cè)枝循環(huán)豐富，肱動脈閉塞很少引起末稍血管缺血。但清醒病人難以保持肘關(guān)節(jié)不動，因而肱動脈內(nèi)膜更易被導(dǎo)管損傷。第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日腋動脈優(yōu)點：腋動脈相對更粗，報道的血栓形成發(fā)生率很低。它接近主動脈弓，在低血壓時比外周動脈更容易插管。但要絕對避免將血凝塊或氣泡注入動脈內(nèi)，否則在沖洗導(dǎo)管時可引起腦循環(huán)的栓塞。腋動脈插管引起血液從腋動脈中滲到周圍神經(jīng)血管鞘內(nèi)從而造成神經(jīng)血管的損傷比血栓形成更為常見。第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日足背動脈Husum等[6]認為，有3%~12%患者足背動脈缺如，且常是雙側(cè)性的，而且在老年組中，動脈硬化可進一步影響足部側(cè)枝循環(huán)，因此老年人不主張作足背動脈常規(guī)穿刺。6.HusumB,PalmT,EiksenJ.Percutaneouscannulationofthedorsalispedisarterty.BrJAnesth1979,51:1055.第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日評估足背動脈情況用手指同時壓住足背動脈和脛后動脈，直到大拇趾顏色變白，然后放開脛后動脈如果足趾顏色在5秒鐘內(nèi)不能恢復(fù)，則說明其側(cè)枝循環(huán)不良，應(yīng)選用其它部位作動脈插管。第二十八