晚期分子病理診斷的重要性及新進展

晚期分子病理診斷的重要性及新進展第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日晚期NSCLC分子病理診斷的重要性及新進展第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日最重要的目的為區(qū)分小細胞癌與非小細胞癌由于，組織分類與患者預后無關，因此進一步區(qū)分病理亞型（如，腺癌、鱗癌、大細胞癌）等并不十分重要通常可以接受非小細胞肺癌的病理診斷既往肺癌病理診斷流程第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日NSCLC分子分型與治療決策密切相關HER2EGFRmutantsALKROS/RETb-rafK-rasChemotherapyandPCIAdenoLCC/NOSSCCSCLCK-ras第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日國際各大指南（CAP/IASLC/AMP、NCCN、ATLAS、ESMO指南）均給予晚期NSCLC分子病理診斷與組織病理同等重要的地位含腺癌成分必須檢測EGFR&ALK鱗癌小標本推薦檢測EGFR&ALK第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日中國ALK陽性NSCLC總患者數(shù)約為HER2陽性乳腺癌患者的70%，CML患者的3倍多ALK陽性腫瘤患者34,820例乳腺癌HER2陽性患者49,631例驅(qū)動突變腫瘤的每年發(fā)病數(shù)中國腫瘤登記年報，2012CML10,000例左右第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容：ALK陽性NSCLC的診斷ALK陽性非小細胞肺癌的定義ALK檢測適宜人群ALK檢測診斷流程專家共識中華病理學雜志2013年6月第42卷第6期中華腫瘤雜志2014年7月第36卷第7期中華結核呼吸科雜志2014年3月第27卷第3期第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日ALK陽性NSCLC具有鮮明的

臨床及病理特征特征EGFR突變EML4/ALK組織學腺癌TTF1+腺癌TTF1+亞型非粘液型粘液型吸煙狀態(tài)不吸煙不吸煙人種東亞所有人種發(fā)病年齡66歲52歲性別女性無差異ShawAT,etal.JClinOncol2009;27:4247-4253.ALK陽性NSCLC年齡50歲左右偏年輕中華病理學雜志2013年6月第42卷第6期中華腫瘤雜志2014年7月第36卷第7期中華結核呼吸科雜志2014年3月第27卷第3期第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日ALK陽性NSCLC命名的由來2007,Soda&Mano首次發(fā)現(xiàn)EML4-ALK基因2009,AliceT.Shaw首次出現(xiàn)EML4-ALK陽性非小細胞肺癌的稱謂，并將其定義為NSCLC的獨特亞型2010,KwakEL:證實克唑替尼治療有效，但仍沿用EML4-ALK陽性非小細胞肺癌的稱謂SodaM,etal.Nature2007;448(7153):561-566.ShawAT,etal.JClinOncol2009;27:4247-4253.KwakEL,etal.NEnglJMed2010;363:1693-1703.第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日ALK陽性非小細胞肺癌已成為NSCLC特定的亞型不同的驅(qū)動基因不同的治療方法不同的臨床&病理特征AT.Shaw,etal.JClinOncol,2009不同的患者預后第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日ALK陽性NSCLC定義ALK陽性非小細胞肺癌：是指包括ALKFISH檢測陽性、ALK序列融合變異或ALK融合蛋白表達陽性的肺癌，腫瘤細胞中存在ALK融合基因表達，是非小細胞肺癌的一個分子亞型，常見于腺癌，該類患者通常可從ALK抑制劑治療中獲益。張緒超等.中華病理學雜志2013;42(6):402-406.第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容：ALK陽性NSCLC的診斷ALK陽性非小細胞肺癌的定義ALK檢測適宜人群ALK檢測診斷流程專家共識中華病理學雜志2013年6月第42卷第6期中華腫瘤雜志2014年7月第36卷第7期中華結核呼吸科雜志2014年3月第27卷第3期第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日ALK陽性NSCLC的診斷-三大指南推薦適宜人群診斷方法中國EGFR與ALK陽性NSCLC診斷及治療指南（2014）所有含腺癌成分的NSCLCFISH,

經(jīng)權威機構批準的IHC與RT-PCR，其余IHC可做為篩選CSCO中國專家共識所有含腺癌成分的NSCLC，富集人群可優(yōu)先檢測FISH,VentanaIHC,RT-PCR,常規(guī)IHC可做初篩晚期非小細胞肺癌分子靶向治療專家共識所有含腺癌成分的NSCLCFISH,RT-PCR，VentanaIHC中華腫瘤雜志2014年7月第36卷第7期中華病理學雜志2013年6月第42卷第6期中華結核呼吸雜志2014年3月第37卷第3期第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日2015NCCNV1:小標本的鱗癌也需檢測EGFR&ALK第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日小標本鱗癌診斷存在誤差:首次診斷為鱗癌再次重復評估診斷腺癌或者腺鱗混合PK.Paik,etal.MolCancerTher.2012.Patient#AgeGenderBiopsy#1^Biopsy#1MutationBiopsy#2^BestresponsetoEGFRTKITTPonTKI(months)1(1)61MSquamous(L1)?exon19delAdenosquamous(LLLlung)PR12.12(2)71FSquamous(RLLlung)?exon19delAdenocarcinoma(RLLlung)Unavailable19.63(3)58FSquamous(RULlung)exon19delAdenosquamous(LLLlung)?SD23.64(4)45FSquamous(sacrum)exon19delAdenocarcinoma(pleuralfluid)UnavailableUnavailable5(5)46MSquamous(Rlung)exon19delAdenocarcinoma(SCLN)PR5.0+6(6)73MSquamous(adrenal)exon19delAdenocarcinoma(SCLN)UnavailableUnavailable7(10)58MSquamous(bronchus)L858RSquamous(T8)PR1.98(new)76MSquamous(Rlung)?insufficientAdenocarcinoma(Llung)PR5.39(new)68MSquamous(Llung)L858RNonePR2.8+10(new)30FAdenosquamous(Rlung)L858RNonePR8.411(new)50MAdenosquamous(Llung)exon19delNonePR9.2+第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容：ALK陽性NSCLC的診斷ALK陽性非小細胞肺癌的定義ALK檢測適宜人群ALK檢測診斷流程專家共識中華病理學雜志2013年6月第42卷第6期中華腫瘤雜志2014年7月第36卷第7期中華結核呼吸科雜志2014年3月第27卷第3期第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日NSCLC活檢組織標本陰性或未知；據(jù)組織類型選擇合適技術§新鮮標本VentanaIHC常規(guī)IHC檢測*

陽性FISHRT-PCR＆（qPCR、多重PCR或RACE-PCR-Seq）EFGR突變且使用EGFR-TKIs后出現(xiàn)原發(fā)或繼發(fā)耐藥的患者石蠟標本3+/2+/1+陰性ALK陽性非小細胞肺癌EGFR突變檢測中華病理學雜志2013年6月第42卷第6期第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日熒光原位雜交（FISH）檢測NSCLC中EML4-ALK融合的現(xiàn)行標準采用“分離”分析，倒位和ALK重排后紅色和綠色探針分開

樣本中≥15％細胞紅色和綠色信號分開表示陽性結果VarellaGarcia,IASLC2011;Abs#MTE36.1.野生型ALK重排第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日FISH方法問題多多:

15%陽性細胞Cutoff值的合理性

1426例NSCLC患者接受FISH檢測FISH陽性細胞數(shù)患者占比0%-9%79.3%10%-15%8.5%16%-30%1.4%31%-50%2.7%>50%8.1%DR.Camidge,etal.Cancer2013第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日VentanaIHC試劑設計ALK融合蛋白:無ALK重排的NSCLC不表達ALK融合蛋白部分ALK融合蛋白表達較低VentanaIHC的原理:使用具有高度敏感性和特異性的一抗——D5F3全自動儀操作，充分保證特異性獨有Optiview擴增技術，充分保證敏感性D5F3rabbittmonoclonalantibodyOptiviewDABIHCDetectionOptiviewAmplificationKit第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日Ventana

IHC與FISH檢測結果比較FISH總數(shù)敏感性特異性一致率陽性陰性VentanaIHC(1)陽性46753100%98.20%98.40%陰性0377377VentanaIHC(2)陽性3103194%100%99.10%陰性2198200VentanaIHC(2)陽性32032100%100%100%陰性0217217VentanaIHC(3)陽性4024291%96%94%陰性45357VentanaIHC(4)陽性1801890%100%99.60%陰性2503505(1)JinghuiWang,etal.PLoSONE20149(7):e101551(2)EugenC.Minca,etal.JMolDiagn2013,15:341-346(3)MurryW.Wynes,etal.JThoracOncol.2014;9:631–638(4)Greta,etal.ArchPatholLabMed.doi:10.5858/arpa.2013-0388-OA第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日VentanaIHC優(yōu)勢二——可重復性高全自動檢測，避免操作流程中的誤差，可重復性好第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日VentanaALK(D5F3)的CFDA注冊臨床實驗

三家公立醫(yī)院超過1100例NSCLC樣本進行VentanaALK(D5F3)與FISHALK結果的對比驗證實驗結果表明VentanaALK(D5F3)與FISHALK的一致性為99.23%第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日VentanaIHC試劑盒已于2013.8全部獲得CFDA批準，用于檢測ALK陽性NSCLC第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日LDK378全球III期臨床使用VentanaIHC做為伴隨診斷方法LDK378VersusChemotherapyinPreviouslyUntreatedPatientsWithALKRearrangedNon-smallCellLungCancer（NCT01828099）EstimatedEnrollment:348StudyStartDate:July2013EstimatedStudyCompletionDate:June2018InclusionCriteria:Patienthasahistologicallyorcytologicallyconfirmeddiagnosisofnon-squamousNon-smallcelllungcancer(NSCLC)thatisAnaplasticlymphomakinase(ALK)positiveasassessedby

theVentanaImmunohistochemistry(IHC)test.ThetestwillbeperformedatNovartisdesignatedcentrallaboratories.PatienthasnewlydiagnosedstageIIIB(whoarenotacandidatefordefinitivemultimodalitytherapy)orstageIVNSCLCorrelapsedlocallyadvancedormetastaticNSCLCnotpreviouslytreatedwithanysystemicanti-cancertherapy(e.g.cytotoxicdrugs,monoclonalantibodytherapy,crizotiniborotherALKinhibitors,orothertargetedtherapies,eitherexperimentalornot),withexceptionofneo-adjuvantoradjuvanttherapyPatienthasatleastonemeasurablelesionasdefinedbyRECIST1.1.Apreviouslyirradiatedsitelesionmayonlybecountedasatargetlesionifthereisclearsignofprogressionsincetheirradiation第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日Alectinib全球III期臨床亦使用VentanaIHC做為伴隨診斷方法ALEXStudy:ARandomized,PhaseIIIStudyComparingAlectinibWithCrizotinibinTreatment-NaiveAnaplasticLymphomaKinase(ALK)-PositiveAdvancedNon-SmallCellLungCancer(NSCLC)Patients(NCT02075840)EstimatedEnrollment:286StudyStartDate:August2014EstimatedStudyCompletionDate:December2017InclusionCriteria:Histologicallyorcytologicallyconfirmeddiagnosisofadvancedorrecurrent(StageIIIBnotamenableformultimodalitytreatment)ormetastatic(StageIV)NSCLCthatisALK-positiveasassessedbytheVentanaIHCtestAge>/=18yearsoldLifeexpectancyofatleast12weeksECOGPSof0-2Patientshadnopriorsystemictreatmentforadvancedorrecurrent(StageIIIBnotamenableformultimodalitytreatment)ormetastatic(StageIV)NSCLCAdequaterenal,hematologicandliverfunctionPatientsmusthaverecoveredfromeffectsofanymajorsurgeryorsignificanttraumaticinjuryatleast28daysbeforethefirstdoseofstudytreatmentMeasurabledisease(byRECISTv1.1)priortotheadministrationofstudytreatmentPriorbrainorleptomeningealmetastasesallowedifasymptomatic(e.g.,diagnosedincidentallyatstudybaseline).AsymptomaticCNSlesionsmightbetreatedatthediscretionoftheinvestigatorperlocalclinicalpractice.IfpatientshaveneurologicalsymptomsorsignsduetoCNSmetastasis,patientsneedtocompletewholebrainradiationorgammaknifeirradiationtreatment.Inallcases,radiationtreatmentmustbecompletedatleast14daysbeforeenrollmentandpatientsmustbeclinicallystableUseofhighlyeffectivecontraceptionasdefinedbythestudyprotocol第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日ALK陽性NSCLC診斷方法比較FISH：昂貴的金標準PCR：結果詳細(ForALKonly)FISH(AbbottVysis)IHC(Ventana/RTD)IHC(手動/CST)PCR（Amoy）SFDA批準時間2014年10月28日2013年8月8日/2013年3月26日可檢測融合類型所有融合類型，但不能區(qū)分所有融合類型，但不能區(qū)分所有融合類型，但不能區(qū)分已知的多數(shù)融合類型操作要求高，需經(jīng)培訓且有經(jīng)驗醫(yī)師判讀簡便簡便簡便所需組織量厚度3-5μm的石蠟切片，1張厚度3-5μm的石蠟切片，2張厚度3-5μm的石蠟切片，1張0.1-0.5μgRNA蠟塊4-5片胸水，新鮮組織優(yōu)點特異性高操作簡便、價格便宜、可直接診斷操作簡便、價格便宜、可篩選操作簡便、敏感性高價格高低低高Ventana：最具性價比的標準*依照規(guī)范化流程處理的FFPE樣本，其RNA質(zhì)量已完全滿足實時RT-PCR的檢測要求中華病理學雜志2013年6月第42卷第6期第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日腫瘤組織標本

細胞學標本血液標本尿液、唾液標本

NSCLC驅(qū)動基因檢測標本類型第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日病理診斷方面驅(qū)動基因檢測方面替代品檢測后靶向治療療效方面評價組織標本替代品第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日胸水、腹水細胞學心包積液支氣管肺泡灌洗液痰液FNA（體表腫物穿刺、TBNA、EBUS穿刺標本）腦脊液肺癌細胞學標本分類第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日患者，男性，66歲職業(yè)：教師單側(cè)胸腔積液影像學左下肺門增大胸水500ml送檢病例1第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日HE染色第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日免疫組化染色CK7BerP4NapsinA第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日WT-1第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日胸水中找到癌細胞（腺癌），考慮來源于肺。免疫細胞化學結果：CK7(+),CK5(-),WT-1(-),D2-40(-),CR(-),MC(+),MOC-31(+),BerP4(+),TTF-1(+),NapsinA(+),EMA(+)。后臨床支氣管鏡下粘膜充血水腫，未見明確腫塊，但活檢證實腺癌診斷。胸腔鏡證實肺腺癌，胸膜轉(zhuǎn)移。病理診斷結果第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日37歲，男性職業(yè)：廚師胸腔積液臨床不能除外間皮瘤可能收集200