2021年肺癌分期及預(yù)后

**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07一、TNM分期歐陽光明（2021.03.07）TNM分期在臨床上用的最多，也是國際通用的分期方法。T代表原發(fā)腫瘤，數(shù)字后綴表示腫瘤體積和侵犯的部位；N代表區(qū)域淋巴結(jié)，數(shù)字后綴表示侵犯淋巴結(jié)的水平；M表示有無腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（一）關(guān)于T的具體分期T表示的是原發(fā)腫瘤情況。Tx表示原發(fā)腫瘤不能評估或痰、支氣管灌洗液找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)或氣管鏡沒有可見的腫瘤，如隱原性肺癌就屬于這一類型。T0表示沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)；Tis意思是原位癌沒有突破基底層，是原位的早期癌癥。T1表示原發(fā)腫瘤M3cm,而且腫瘤周圍被肺或者臟層的胸膜所完整包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管也沒有累及主支氣管。T1又可分為T1a和T1b。T1a指的是腫瘤的最大徑=2cm,而T1b說明腫瘤最大徑〉2cm，但M3cm。T2表示腫瘤大小或范圍符合以下任何一項：（1）腫瘤最大徑>3cm，但M7cm;（2）累及主支氣管，但距隆突W2cm（此時還有切除的機(jī)會）；（3）累及臟層胸膜；（4）擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。如果滿足四項中任何一項，在臨床分期時就屬于T2的范疇。T2又可分為T2a和T2b。*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07T2a指的是腫瘤最大徑M5cm,且符合以下任何一點：(1)腫瘤最大徑＞3cm;(2)累及主支氣管，但距隆突W2cm;(3)累及臟層胸膜；(4)擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b則指的是腫瘤最大徑＞5cm,且M7cm。T3指的是任何大小的腫瘤已經(jīng)直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：(1)侵犯胸壁(包括肺上溝瘤)，膈肌，縱隔胸膜，心包；(2)腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；(3)全肺的肺不張或阻塞性肺炎；(4)腫瘤最大徑〉7cm;(5)與原發(fā)灶同葉的單個或多個的衛(wèi)星灶。T4指的是任何大小的腫瘤已經(jīng)直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：(1)縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突;(2)與原發(fā)灶不同葉單發(fā)或多發(fā)的病灶。以上是關(guān)于T的分期。主要是根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小，距離隆突的位置，是否導(dǎo)致的肺炎或肺不張，是否累及全肺，對側(cè)是否有轉(zhuǎn)移灶，以及直接侵犯的一些重要臟器或結(jié)構(gòu)等來進(jìn)行的分期。總的來說，腫瘤大小是否＞3cm是區(qū)分T1與T2腫瘤的有效界定值;腫瘤大小2、5、7cm也是腫瘤T分級的有效界定值;腫瘤大于7cm的患者根據(jù)其他指標(biāo)分為3個亞組;T1期和T2期分別進(jìn)一步分為T1a和T1b、T2a和T2b;根據(jù)病理學(xué)分期，無論pN或R狀態(tài)如何，各腫瘤大小亞組的生存差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;根據(jù)臨床分期，T1a、T1b和T2a的生存差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，可能與入組患者較少有關(guān)。(二)關(guān)于N的具體分期**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07N的分期關(guān)于區(qū)域淋巴結(jié)的分期。NX表示區(qū)域淋巴結(jié)不能評估。舉例來說，如果為TINx,就說明有一個小于3cm的腫瘤，但不能評價淋巴結(jié)是否能轉(zhuǎn)移。N0表示無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1表示轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括腫瘤直接侵犯。N2表示轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔或/和隆突下淋巴結(jié)。N3表示轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔，對側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。亞洲與其他地區(qū)采用不同的淋巴結(jié)圖譜，在進(jìn)行縱隔鏡檢查或胸廓切開術(shù)時，一些相鄰淋巴結(jié)區(qū)域的邊界確認(rèn)的可重復(fù)性不高。因此IASLC國際分期委員會制定了一套新的淋巴結(jié)圖譜，并且定義了7個淋巴結(jié)區(qū)域。解析：IASLC淋巴結(jié)圖譜。解析：主動脈弓和主動脈區(qū)域IASLC淋巴結(jié)圖譜。解析：肺門區(qū)、解剖血管、氣管及周圍組織的IASLC淋巴結(jié)圖譜。（三）關(guān)于M的具體分期M表示的是遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移；MX表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評估；M0表示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1表示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，又可分為M1a和M1b，M1a表示胸膜播散，包括惡性胸腔積液，惡性心包積液，胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，對側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，M1b表示胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肝、腦等的轉(zhuǎn)移。二、分期和預(yù)后**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07解析：后前位和側(cè)位胸片。顯示了左側(cè)的胸腔里頭有巨大的占位，導(dǎo)致了左肺全肺的肺不張。屬于T3期。解析：上圖CT片顯示左側(cè)較中心型的肺癌，造成左下肺不張了并侵犯心包。屬于T3期。解析：從后前位胸片可以看到左側(cè)巨大的中心型肺癌，結(jié)構(gòu)不太清楚，與血管結(jié)構(gòu)沒有明顯界限，判斷可能已經(jīng)侵犯到了縱隔和大血管。屬于T3或T4期。解析：胸部CT顯示腫瘤直接侵及到了肺動脈，擴(kuò)散到大血管，并進(jìn)入心包。屬于T4期。解析：解剖的圖表，可以說明T4的病變。T4的病變通常指腫瘤擴(kuò)散到胸腔外，或者侵及到縱隔、錐體、臂叢神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。而上圖可以看到腫瘤明顯侵犯錐體，同時可能壓迫到臂叢神經(jīng)、喉返神經(jīng)等。解析：從后前位胸片可以看到肺尖部的腫瘤，同時可以看到左上肋骨有明顯的被破壞，胸椎結(jié)構(gòu)不完整。屬于T4期。解析：上圖CT片可以看到第三胸錐水平的錐體、錐間孔受累，屬于T4期。解析：從前后位胸片可以看到左側(cè)有大量的胸腔積液，腫瘤侵犯屬于T4期。解析：從CT片上可以看到右上葉的原發(fā)性腫瘤，合并有同葉的衛(wèi)星灶。屬于T4期。解析：從CT片可見巨大的左上肺腫瘤，侵犯了縱隔了，而且進(jìn)入心包，同時壓迫了左肺動脈。屬于晚期的T4。*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07**歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07解析：上圖為N1的病變。可見支氣管周圍的淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，而且轉(zhuǎn)移到同側(cè)的肺門淋巴結(jié)了，縱隔胸膜尚未侵及。解析：胸部CT可見左上肺葉有惡性的占位，左側(cè)肺門附近周圍淋巴結(jié)廣泛受累尚未侵及對側(cè)。屬于N1期病變。解析：上圖以圖片形式解釋了N2病變?？梢娗址傅搅送瑐?cè)的淋巴結(jié)、隆突，縱隔淋巴結(jié)也被侵及。一般同側(cè)淋巴結(jié)增大大于1cm,尤其是大于1.5cm時，通常有臨床意義。解析：N2期的情況。從左圖的后前位胸片可以看到顯示右上葉有一個腫塊，邊緣不太光滑；從右圖CT上可以看到氣管前有腫大的淋巴結(jié)，說明腫瘤除了同側(cè)外已經(jīng)累及到了氣管、氣管旁，導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大。屬于N2期。解析：從CT片可以看到腫大的淋巴結(jié)，界限不很清楚，隆突增寬，提示隆突下有腫大的淋巴結(jié)，同時食管也向后明顯推移。屬于N2期。解析：上圖為N3的病變圖解。N3的病變指有轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散到對側(cè)的淋巴結(jié)，或是同側(cè)的鎖骨上和同側(cè)的前斜角肌。簡單而言，只要鎖骨上頸部淋巴結(jié)和前斜角肌的淋巴結(jié)腫大，或者是同側(cè)的縱隔淋巴結(jié)或是對側(cè)的肺門淋巴結(jié)都有轉(zhuǎn)移，都屬于N3期。從上圖可見腫瘤對側(cè)的氣管旁、隆突、縱隔、肺門等都有擴(kuò)散。解析：胸部CT顯示左側(cè)支氣管肺癌病人的左側(cè)主動脈旁淋巴結(jié)腫大和右側(cè)的氣管旁淋巴結(jié)腫大，懷疑是N3期病變。解析：非小細(xì)胞肺癌分期。早期肺癌通常指的是0期、1a期和1b期；局限期的肺癌指的是2a、2b和3a期，3a以上通常原則上是要做手術(shù)；進(jìn)展期或廣泛期的腫瘤指的是3b期、4期。解析：非小細(xì)胞肺癌分期模式圖。分期對臨床具有指導(dǎo)作用，有助于判斷疾病的預(yù)后。當(dāng)分期處于0-IIIA期時，對于非小細(xì)胞肺癌要爭取手術(shù)。同時，其他一些因素也影響預(yù)后，包括肺部癥狀、腫瘤的最大徑、erbB-2和p53過表達(dá)、血管侵犯、腫瘤血管形成等。這些因素都可以決定是否能夠手術(shù)，以及腫瘤的預(yù)后情況。當(dāng)非小細(xì)胞肺癌處于IIIB-IV期時，因為已經(jīng)有遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，因此不是手術(shù)的適應(yīng)癥。除此之外，影響預(yù)后的因素還包括，PS評分（大于2分時，不主張放化療）、年齡和性別、體重下降、轉(zhuǎn)稻灶、LDH、AKP（堿性磷酸酶）、血鈣、血紅蛋白、含鉑化療方案等。解析：NSCLC的TNM與分期。解析：NSCLC的分期與TNM。解析：0期。原位癌只是原位灶沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。解析：Ia期。約占患者的15%。解析：Ib期。約占患者的13%。解析：IIa期，約占患者的10%。解析：IIb期，約占患者的16%。解析：IIIa期，約占患者的28%。解析：IIIb期，約占患者的4%。*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07解析：IV期，約占患者的14%。若原發(fā)腫瘤有腦、肝、腎上腺、骨的轉(zhuǎn)移即為M1b；M1a指的是胸腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移。解析：新舊版肺癌分期的差異。（1）舊版基于腫瘤的大小分為三組，新版分為五組，進(jìn)行了細(xì)分，