疾病預(yù)后的研究和評(píng)價(jià)2

疾病預(yù)后的研究和評(píng)價(jià)演示文稿第一頁，共四十五頁。（優(yōu)選）疾病預(yù)后的研究和評(píng)價(jià)第二頁，共四十五頁。

真性紅細(xì)胞增多癥骨髓纖維化（真正的關(guān)心，盡力，病人也會(huì)心存感激，如孫明教授與肺結(jié)核病人——?jiǎng)渍拢?/p>

淋巴細(xì)胞性白血病(70歲)

腦梗塞病人的預(yù)后肺癌(80歲)眩暈發(fā)作2個(gè)月

什么??？嚴(yán)重嗎？有無生命危險(xiǎn)？有救嗎？能活多久？

第三頁，共四十五頁。

預(yù)后是指隨著疾病的發(fā)生以后,對(duì)疾病未來病程和結(jié)局的一種預(yù)測(cè)。疾病預(yù)后研究是臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的重要課題之一。運(yùn)用科學(xué)的研究手段，預(yù)測(cè)疾病發(fā)生后各種結(jié)局的概率；探討或篩選影響疾病結(jié)局的因素，是預(yù)后研究的主要內(nèi)容。預(yù)后涉及三方面的問題：

將發(fā)生什么結(jié)果（定性）？發(fā)生不良結(jié)局的可能性有多大（定量）？什么時(shí)候會(huì)發(fā)生（定時(shí)）？第四頁，共四十五頁。

“接待四講，診斷四步，治療四定，預(yù)后四良”是張金哲院士概括的接診學(xué)新要素，被稱為“四四訣”。接待四講：講禮貌、靜聽、檢查、醫(yī)囑；診斷四步：查病情、病位、病因、病理；治療四定：定目標(biāo)、路線、方法、實(shí)施；預(yù)后四良：包括醫(yī)者、病家、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)各方面都能獲得良好的效果。

第五頁，共四十五頁。第一節(jié)

疾病預(yù)后研究概述一、疾病預(yù)后研究的目的和意義

1．研究目的疾病發(fā)生以后，在不同情況和條件下會(huì)發(fā)展為痊愈、緩解、惡化、復(fù)發(fā)、傷殘、并發(fā)癥、死亡等不同的結(jié)局，預(yù)后研究的目的就是運(yùn)用細(xì)致嚴(yán)密的科研設(shè)計(jì)，收集整理、分析有關(guān)數(shù)據(jù)，從而預(yù)測(cè)某種結(jié)果發(fā)生的概率；探討對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響的諸多因素，包括有利于預(yù)后的因素和不利于預(yù)后的因素。第六頁，共四十五頁。

2．研究的意義

疾病的預(yù)后研究具有重要的臨床意義。通過預(yù)后研究正確評(píng)價(jià)治療措施，有助于臨床醫(yī)師選擇治療方案；對(duì)影響預(yù)后的因素的研究，有助于改變疾病的結(jié)局，使其向著有利于患者的方向發(fā)展，減少病死率、傷殘率、復(fù)發(fā)率，提高患者的生活質(zhì)量。

第七頁，共四十五頁。

3．研究的重要性

（1）幫助醫(yī)師和病人了解疾病的發(fā)展趨勢(shì)和后果，確定是否需要處理及處理的迫切程度（2）識(shí)別影響疾病發(fā)展趨勢(shì)和后果的因素，正確評(píng)定治療措施的效果

第八頁，共四十五頁。二、預(yù)后研究的內(nèi)容

1．疾病的自然史疾病發(fā)生后，在未施加任何干預(yù)和治療措施的情況下會(huì)經(jīng)過生物學(xué)發(fā)病期；亞臨床期；臨床期；結(jié)局四個(gè)階段，這個(gè)全過程就是疾病的自然史。不同的疾病，自然史差別很大，經(jīng)歷的時(shí)間長(zhǎng)短不同，如某些急性感染性疾病，進(jìn)展較快，通常經(jīng)歷一個(gè)較短的潛伏期就進(jìn)入臨床癥狀期，出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，并在較短時(shí)期內(nèi)達(dá)到結(jié)局。（一）預(yù)測(cè)疾病發(fā)生后的結(jié)局第九頁，共四十五頁。

2．對(duì)病程的估計(jì)

疾病發(fā)生后從開始出現(xiàn)臨床癥狀和體征到最后的結(jié)局所經(jīng)歷的全過程稱之為病程。臨床醫(yī)師采取醫(yī)療措施（醫(yī)療干預(yù)），必然會(huì)影響病程的長(zhǎng)短，并改變某種結(jié)局的概率即產(chǎn)生了與疾病自然史不同的轉(zhuǎn)歸。

這種改變與采取干預(yù)措施的時(shí)間有關(guān)，在疾病的早期就采取積極的治療措施，往往會(huì)使預(yù)后有較大的改善，否則預(yù)后較差，臨床醫(yī)師應(yīng)努力做到早期及時(shí)正確地診斷，采取恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療干預(yù)措施，爭(zhēng)取好的結(jié)局，縮短病程。

第十頁，共四十五頁。

1．預(yù)后因素凡是能對(duì)疾病的結(jié)局產(chǎn)生影響的因素均稱為預(yù)后因素。預(yù)后因素的存在會(huì)改變疾病的結(jié)局和病程。預(yù)后因素和疾病的危險(xiǎn)因素都是對(duì)疾病有影響的因素，比如年齡、性別、種族、職業(yè)、生活習(xí)慣、遺傳因素等。

危險(xiǎn)因素是指在疾病發(fā)生之前，能促使疾病發(fā)生，增加患病危險(xiǎn)的因素。

預(yù)后因素是指疾病發(fā)生以后，能夠影響疾病的結(jié)局和病程的有關(guān)因素。（二）探討影響疾病結(jié)局的因素第十一頁，共四十五頁。

預(yù)后因素與危險(xiǎn)因素的區(qū)別第一個(gè)是預(yù)測(cè)疾病的過程，另一個(gè)是使患疾病的危險(xiǎn)性增加。二者在發(fā)生率上不同，危險(xiǎn)因素是預(yù)測(cè)低概率事件，醫(yī)生難以判斷；預(yù)后描述的是相對(duì)頻繁的事件，醫(yī)生?？蛇M(jìn)行估計(jì)。二者在產(chǎn)生的結(jié)果上不同，對(duì)危險(xiǎn)而言事件是疾病的發(fā)作；就預(yù)后而言事件是疾病的不同結(jié)局。

（二）探討影響疾病結(jié)局的因素第十二頁，共四十五頁。預(yù)后與危險(xiǎn)的關(guān)系與疾病發(fā)生危險(xiǎn)度增加有關(guān)的因素并不一定標(biāo)志著該疾病的不良預(yù)后，即某因素只是某疾病的危險(xiǎn)因素，而與該疾病的預(yù)后關(guān)系不大。某種因素只是某疾病的預(yù)后因素，而與該疾病的發(fā)生無關(guān)，不是該疾病的危險(xiǎn)因素。有些因素對(duì)危險(xiǎn)和預(yù)后有相似的作用，即某種因素既可以是某疾病的危險(xiǎn)因素，又可能與預(yù)后有關(guān)。（二）探討影響疾病結(jié)局的因素第十三頁，共四十五頁。

1．預(yù)后因素①人口學(xué)特征（年齡、性別）；

②疾病狀況（病情、病程及是否有合并癥）；

③社會(huì)-經(jīng)濟(jì)地位；④個(gè)性特征（心理因素和身體素質(zhì)）；

⑤依從性；

⑥不同的疾病還具有其特殊的預(yù)后因素。

（二）探討影響疾病結(jié)局的因素第十四頁，共四十五頁。2．預(yù)后因素的種類

⑴疾病本身的特點(diǎn)如疾病的性質(zhì)、辨證分型、病程長(zhǎng)短、臨床類型和病變部位，病變程度。

⑵患者的狀況，如患者病情的輕重，是否就診較早并得到及時(shí)診斷和治療；患者的身體素質(zhì)及心理素質(zhì)，對(duì)于大多數(shù)疾病的預(yù)后都有影響。（黃霑-上海灘-周潤(rùn)發(fā)）

⑶

醫(yī)療條件及社會(huì)因素。醫(yī)療條件的優(yōu)劣，直接影響疾病的預(yù)后。社會(huì)因素指醫(yī)療制度，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)等。（醫(yī)保、健保、合作醫(yī)療）

第十五頁，共四十五頁。三、預(yù)后研究常用設(shè)計(jì)方案

疾病預(yù)后的研究，一般均采取前瞻性研究方法，根據(jù)研究目的和可行性，可以選擇合適的設(shè)計(jì)方案。任何設(shè)計(jì)方案均不可避免產(chǎn)生偏倚，故不同的方案，研究結(jié)果可能會(huì)相差很大，如果條件允許應(yīng)首選隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)，該方案產(chǎn)生偏倚小，科學(xué)論證強(qiáng)度最好。第十六頁，共四十五頁。

1．描述性研究

用于疾病預(yù)后的評(píng)定，通過對(duì)研究對(duì)象的長(zhǎng)期隨訪，獲得縱向調(diào)查的資料，經(jīng)整理、分析得到描述疾病結(jié)局的有關(guān)指標(biāo)，如評(píng)價(jià)疾病預(yù)后的指標(biāo):治愈率、緩解率、復(fù)發(fā)率、致殘率、生存率等。（一）常用設(shè)計(jì)方案

第十七頁，共四十五頁。2．隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

用于預(yù)后評(píng)定指標(biāo)的比較，通過比較判斷醫(yī)療措施孰優(yōu)孰劣，同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)可能對(duì)預(yù)后有影響的因素。（王家良認(rèn)為：該設(shè)計(jì)方案是不可行的）

3．隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究

用于預(yù)后因素的研究?？梢韵葟幕仡櫺缘呐R床資料中進(jìn)行篩檢，然后通過病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究加以論證，從而確定是否為預(yù)后因素。（王家良認(rèn)為：隊(duì)列研究是預(yù)后研究的最佳設(shè)計(jì)方案）第十八頁，共四十五頁。

預(yù)后研究的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)應(yīng)遵循科研設(shè)計(jì)的基本原則，各設(shè)計(jì)方案有具體的設(shè)計(jì)要求，可以參照流行病學(xué)的研究方法。在預(yù)后研究的設(shè)計(jì)中，尤其要注意隨訪的有關(guān)問題。（二）預(yù)后研究的設(shè)計(jì)要點(diǎn)第十九頁，共四十五頁。1．研究對(duì)象

⑴要有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)或國內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用全國學(xué)術(shù)會(huì)議規(guī)定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，自定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)說明理由。第二十頁，共四十五頁。

⑵應(yīng)有明確的納入標(biāo)準(zhǔn)（如18～65歲）和排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)后研究的觀察對(duì)象一般應(yīng)選擇處于臨床早期階段的病例，或至少是處于同一病程階段的患者。疾病的不同證型，預(yù)后不同，所以在選擇研究對(duì)象時(shí)還應(yīng)規(guī)定辨證分型的類型。第二十一頁，共四十五頁。

⑶來源和分組的方法：研究對(duì)象的來源要具有代表性，如采用某地區(qū)各種級(jí)別醫(yī)院中該疾病的病例作為預(yù)后研究對(duì)象，因包括了各種型別的病例，代表性就比較好。不同設(shè)計(jì)方案分組方法不同。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)應(yīng)用隨機(jī)分組的方法，可以用單純隨機(jī)法或先配對(duì)再隨機(jī)，盡量保證兩組有良好的可比性。預(yù)后的隊(duì)列研究可以不設(shè)置對(duì)照組，例如對(duì)初發(fā)心肌梗死病人的預(yù)后因素的研究，可將根據(jù)同一診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的病人作為研究對(duì)象，采取同樣的治療措施，隨訪觀察若干年，最后用生存分析的方法進(jìn)行分析。第二十二頁，共四十五頁。

⑷樣本含量：不同的設(shè)計(jì)方案對(duì)樣本含量的要求不同，參照一定的公式，可以估算樣本含量。如預(yù)后因素的研究常采取隊(duì)列研究方法，樣本量取決于研究因素的數(shù)量，一般是研究因素的5～10倍。第二十三頁，共四十五頁。

2．隨訪

預(yù)后研究中隨訪工作的質(zhì)量是很重要的，保證質(zhì)量的關(guān)鍵是失訪率控制在10～20%。若失訪率超過20%，則難以保證資料的可靠性。為此需要有嚴(yán)密的組織，建立質(zhì)量控制小組和一套完整且便于執(zhí)行的調(diào)查制度，由經(jīng)過培訓(xùn)的合格調(diào)查員進(jìn)行隨訪。在設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)將隨訪方式做明確規(guī)定。第二十四頁，共四十五頁。

3．零點(diǎn)時(shí)間

預(yù)后研究的起始點(diǎn)稱零點(diǎn)時(shí)間，在研究設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)明確規(guī)定，是在病程的哪一點(diǎn)起進(jìn)行觀察，否則研究結(jié)果就會(huì)不正確。起病日（出現(xiàn)癥狀的日子）、確診日、手術(shù)日或治療開始日等都可以作為零點(diǎn)時(shí)間。預(yù)后研究要盡可能選擇疾病的早期為觀察起始點(diǎn)。第二十五頁，共四十五頁。

反映預(yù)后的指標(biāo)相當(dāng)廣泛。大多數(shù)傳染病的結(jié)局是痊愈或死亡。惡性腫瘤的結(jié)局可以有暫時(shí)緩解、復(fù)發(fā)、惡化與死亡。慢性疾病的結(jié)局可有痊愈、緩解、遷延、惡化、死亡。神經(jīng)系統(tǒng)疾病與創(chuàng)傷還可能出現(xiàn)傷殘與功能喪失等結(jié)局。常用的評(píng)定預(yù)后的指標(biāo)：

（三）評(píng)定預(yù)后的指標(biāo)第二十六頁，共四十五頁。

1．病死率主要用于病程短且易引起死亡的疾病。它既可以說明疾病預(yù)后的嚴(yán)重程度，又是診斷與醫(yī)療水平的重要標(biāo)志。(非典、甲型流感H1N1)

病死率(%)=因某病死亡的人數(shù)×100%該病患者總數(shù)第二十七頁，共四十五頁。

2．治愈率多用于病程短且不易引起死亡的疾病，它也是預(yù)后程度與醫(yī)療水平的標(biāo)志。

治愈率(%)=某病治愈人數(shù)×100%同期接受治療的該病患者總數(shù)第二十八頁，共四十五頁。

3．生存率

常用于反映惡性腫瘤或其他死亡率較高的疾病在一定時(shí)間內(nèi)的存活率。是病例隨訪研究常用指標(biāo)。生存率(%)=患某病活過一定時(shí)間的人數(shù)×100%觀察期內(nèi)該病患者總數(shù)第二十九頁，共四十五頁。

4．緩解率與復(fù)發(fā)率

主要用于病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜、易復(fù)發(fā)的慢性疾病。緩解率(%)=某病治后緩解人數(shù)×100%同期內(nèi)接受治療的該病患者總數(shù)復(fù)發(fā)率(%)=某病緩解后復(fù)發(fā)人數(shù)×100%某病經(jīng)治后緩解總?cè)藬?shù)第三十頁，共四十五頁。第二節(jié)生存分析

疾病預(yù)后研究需要對(duì)研究對(duì)象做隨訪觀察，獲得的資料有隨訪持續(xù)的時(shí)間、結(jié)束的原因。在隨訪期間可能會(huì)有失訪的病例，為了避免丟失信息，可以采用生存分析的方法處理含有失訪病例的資料。生存分析是預(yù)后研究的主要內(nèi)容，是對(duì)某疾病在一定時(shí)期內(nèi)的生存或死亡情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)判斷的方法，又稱為生存率分析。第三十一頁，共四十五頁。一、幾個(gè)基本術(shù)語

1．失效事件或稱失敗事件或死亡事件。泛指反映（處理因素）治療措施效果的特征。

2．截尾值在隨訪觀察中，有些觀察對(duì)象結(jié)束隨訪的原因不是發(fā)生了失效事件，而是由于其它原因終止隨訪，截尾值用符號(hào)“+”表示。第三十二頁，共四十五頁。

3．生存時(shí)間隨訪觀察持續(xù)的實(shí)足時(shí)間，用符號(hào)“t”表示。根據(jù)疾病特征可以用天、周、月、年作為時(shí)間單位。

4．生存率某個(gè)觀察對(duì)象活過t時(shí)刻的概率。研究目的不同規(guī)定的失效事件不同，因此計(jì)算的指標(biāo)可以是生存率，也可以是緩解率、有效率等。

生存率的符號(hào)是P（X>t）。樣本例數(shù)多時(shí)，用nPo表示生存率。第三十三頁，共四十五頁。二、生存分析的內(nèi)容

1．計(jì)算生存率

2．繪制生存率曲線

3．計(jì)算中位存活期

獲得生存率及其標(biāo)準(zhǔn)誤的估計(jì)值后，可以進(jìn)行組間的生存率比較，從而了解治療措施的優(yōu)劣。（一）描述生存過程（二）比較生存過程第三十四頁，共四十五頁。三、生存過程的描述

隨訪資料經(jīng)過整理后計(jì)算生存率和繪制生存率曲線，是描述生存過程的基本步驟，生存率是評(píng)定疾病預(yù)后的指標(biāo)之一。根據(jù)生存率可以了解疾病發(fā)生后某結(jié)局的概率，評(píng)定治療的遠(yuǎn)期效果。樣本例數(shù)不同計(jì)算生存率的方法略有不同。第三十五頁，共四十五頁。

1．生存率的計(jì)算

2．生存率的標(biāo)準(zhǔn)誤的計(jì)算

3．生存率曲線的繪制

4．計(jì)算中位生存期

5．總體生存率可信區(qū)間的估計(jì)

（一）小樣本資料

第三十六頁，共四十五頁。

1．計(jì)算生存率

2．計(jì)算生存率的標(biāo)準(zhǔn)誤

3．繪制生存曲線

4．計(jì)算中位生存期

5．估計(jì)總體生存率的95%可信區(qū)間（二）大樣本資料大樣本資料可以使用壽命表法計(jì)算生存率。

第三十七頁，共四十五頁。四、生存過程的比較比較不同治療措施的優(yōu)劣，是預(yù)后研究的目的之一。通過對(duì)兩組或兩組以上采用不同治療方案的病例的生存率進(jìn)行比較，可以判斷不同療法孰優(yōu)孰劣。

（一）u檢驗(yàn)

（二）時(shí)序檢驗(yàn)

第三十八頁，共四十五頁。五、生存過程的影響因素的分析

在資料的收集階段，應(yīng)該記錄有關(guān)因素，如病人的年齡、病程、一般情況、經(jīng)濟(jì)、文化、職業(yè)等項(xiàng)目，以便于分析各種因素對(duì)生存率的影響，通過生存過程的比較可以了解不同治療方法對(duì)預(yù)后的影響。生存分析屬于單變量分析方法，只能描述和分析一個(gè)因素對(duì)生存時(shí)間的影響。要同時(shí)研究多個(gè)因素的影響，應(yīng)該選用多因素分析方法對(duì)預(yù)后因素進(jìn)行探討，第三十九頁，共四十五頁。第三節(jié)

Cox回歸分析Cox回歸分析又稱比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，是半?yún)?shù)統(tǒng)計(jì)分析方法，它可以處理生存時(shí)間分布無一定規(guī)律，且具有截尾數(shù)據(jù)的資料，同時(shí)能充分利用這些信息進(jìn)行多因素分析，故常用于預(yù)后因素的研究。

Cox回歸也稱比例危險(xiǎn)度模型。第四十頁，共四十五頁。一、Cox模型的結(jié)構(gòu)（一）研究對(duì)象

1．與臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)原則相同：有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，完全隨機(jī)分組，有的可以不分組。

2．樣本含量：根據(jù)預(yù)后因素的多少?zèng)Q