病例演講比賽2

（優(yōu)選）病例演講比賽第一頁(yè)，共二十七頁(yè)。

就診當(dāng)日19：00左右出現(xiàn)言語(yǔ)不清，左側(cè)面部及肢體麻木，自覺(jué)左側(cè)肢體無(wú)力，站立不穩(wěn)，無(wú)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、視物不清，無(wú)飲水嗆咳及吞咽困難，無(wú)意識(shí)喪失、二便失禁。急診測(cè)血壓160/100mmHg，頭顱CT檢查未見(jiàn)出血，心電圖檢查未見(jiàn)明顯異常。予靜滴“丹紅”等藥物治療，發(fā)病約2小時(shí)后患者言語(yǔ)不清、左側(cè)肢體麻木癥狀明顯好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體肌力完全恢復(fù)。

病史資料第二頁(yè)，共二十七頁(yè)。2003年曾因“右側(cè)肢體麻木無(wú)力”在外院診斷“腦梗死”，住院期治療后痊愈。2011年11月始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性左側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不能，有時(shí)為左側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)，有時(shí)為跌倒，伴“心里不適、煩躁、說(shuō)不出的滋味”，每次癥狀持續(xù)2-3分鐘消失，當(dāng)時(shí)無(wú)意識(shí)喪失、無(wú)肢體抽搐、無(wú)尿便失禁，有時(shí)在受涼、飲酒后出現(xiàn)，有時(shí)無(wú)特殊誘因，未診治。病史資料第三頁(yè)，共二十七頁(yè)。

既往史高血壓9年，血壓最高達(dá)190/120mmHg，間斷口服硝苯地平緩釋片（伲福達(dá)）10mg1/日、倍他樂(lè)克25mg1/日降壓治療，偶爾口服腸溶阿司匹林片25mg治療，未正規(guī)監(jiān)測(cè)血壓。否認(rèn)冠心病、糖尿病病史；母親因腦梗死去世，父親體健。個(gè)人史：吸煙史30余年，現(xiàn)40支/日，少量飲酒。家族史：（-）。病史資料第四頁(yè)，共二十七頁(yè)。

ESSEN卒中危險(xiǎn)評(píng)分（ESRS）危險(xiǎn)因素或疾病分?jǐn)?shù)年齡47歲0高血壓1糖尿病0既往心肌梗死0其他心血管?。ǔ募」Ｋ篮头款潱?周圍血管病0吸煙1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中13分第五頁(yè)，共二十七頁(yè)。血壓：146/94mmHg，頸部未聞血管雜音；心率66次/分，律齊。雙側(cè)橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱；意識(shí)清楚，言語(yǔ)欠清晰流利，顱神經(jīng)未見(jiàn)明顯異常。四肢肌張力正常，肌力5級(jí)。左面部及軀體痛溫覺(jué)減退，四肢關(guān)節(jié)音叉振動(dòng)覺(jué)對(duì)稱存在，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射左右對(duì)稱，雙側(cè)巴氏征、查多克征陰性。NIHSS：2分病史資料第六頁(yè)，共二十七頁(yè)。顱腦CT第七頁(yè)，共二十七頁(yè)。缺血性卒中的診斷大動(dòng)脈粥樣硬化心源性卒中穿支動(dòng)脈疾病其他病因

病因不確定病因低灌注/栓子清除下降載體動(dòng)脈堵塞穿支動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞混合型發(fā)病機(jī)制第八頁(yè)，共二十七頁(yè)。初步病例分析缺血性卒中的初步診斷卒中的責(zé)任血管評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中病因的判定卒中可能機(jī)制卒中的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)

男性、長(zhǎng)期大量吸煙史；既往腦梗塞、TIA、高血壓病史。動(dòng)脈粥樣硬化，血管管腔狹窄，高血壓致腦灌注減低，或合并動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈粥樣硬化？1、TIA；2、腦梗塞

Essen評(píng)分=3分，高危第九頁(yè)，共二十七頁(yè)。短暫性腦缺血發(fā)作；腦梗死；高血壓3級(jí)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化性?入院診斷第十頁(yè)，共二十七頁(yè)。病因第十一頁(yè)，共二十七頁(yè)。青年卒中的病因1、早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化：可因高血壓、血脂代謝異常、糖尿病、吸煙、酗酒、高同型半胱氨酸血癥等誘發(fā)；2、動(dòng)脈硬化：高血壓所致小動(dòng)脈玻璃樣變；3、心源性栓塞；4、感染性或非感染性腦動(dòng)脈炎；5、偏頭痛或腦血管痙攣；6、腦血管發(fā)育異常；7、血液病或血液纖溶、抗凝系統(tǒng)異常；8、外傷與夾層動(dòng)脈瘤；9、遺傳性腦血管病；10、其他原因不明。張智斌；青年卒中的病因及危險(xiǎn)因素初探。實(shí)用心腦肺血管病雜志；2010年10月第18卷第10期；1550-52.第十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。危險(xiǎn)因素篩查血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、尿常規(guī)、大便常規(guī)未見(jiàn)異常。血糖：4.1mmol/L血生化示：甘油三脂2.18mmol/L，脂蛋白α

393mg/L；

血沉：8mm/h；抗“O”，類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白未見(jiàn)異常；第十三頁(yè)，共二十七頁(yè)。危險(xiǎn)因素篩查血壓監(jiān)測(cè)：入院基礎(chǔ)血壓波動(dòng)在130-150/70-80mmHg之間。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊，心電圖正常范圍。心臟超聲報(bào)告：各房室腔大小基本正常；各瓣膜未見(jiàn)明顯返流；左心室收縮功能正常；左室舒張功能正常。頸部血管超聲報(bào)告：雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙、增厚，斑塊形成（左側(cè)多發(fā)），多為軟斑，左側(cè)血流速度增快。雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈毛糙，椎動(dòng)脈走行迂曲。第十四頁(yè)，共二十七頁(yè)。顱腦MRI（發(fā)病第2天）DWI顱腦MRI報(bào)告：右顳葉、額葉及頂葉皮層下新鮮腔隙性腦梗塞。左側(cè)顳葉腦軟化灶。第十五頁(yè)，共二十七頁(yè)。顱腦MRA（發(fā)病第2天）顱腦MRA報(bào)告：雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、雙側(cè)大腦中動(dòng)脈主干及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈顯影非常細(xì)淡，部分區(qū)域似斷續(xù)不連；左側(cè)大腦中動(dòng)脈分支較對(duì)側(cè)稀少；雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及雙側(cè)椎基底動(dòng)脈血管顯影較細(xì)。煙霧病第十六頁(yè)，共二十七頁(yè)。是一種原因不明的慢性進(jìn)行性腦血管閉塞性疾病。其血管病變起自顱內(nèi)的Willis環(huán)，并逐漸累及到遠(yuǎn)端和穿支動(dòng)脈，也可逆行性逐漸累及顱外頸動(dòng)脈，最終造成頸動(dòng)脈從起始段開(kāi)始閉塞。臨床主要表現(xiàn)為腦梗死及腦出血，部分患者以短暫性腦缺血發(fā)作、癲癇、蛛網(wǎng)膜下腔出血及單純性頭痛癥狀起病。煙霧病(moyamoyadisease，MMD)第十七頁(yè)，共二十七頁(yè)。煙霧病的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)日本衛(wèi)生福利部煙霧病研究委員會(huì)于1996年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)煙霧病的確診依據(jù)為腦血管造影顯示：(1)頸內(nèi)動(dòng)脈末端和(或)大腦前或中動(dòng)脈近端狹窄或閉塞；(2)腦底可見(jiàn)煙霧狀異常血管網(wǎng)；(3)病變?yōu)殡p側(cè)性。當(dāng)MRI和MRA明確顯示以下征象時(shí)，則不必依賴腦血管造影：(1)頸內(nèi)動(dòng)脈末端和大腦前及中動(dòng)脈近端狹窄或閉塞；(2)基底節(jié)區(qū)可見(jiàn)煙霧狀異常血管網(wǎng)；(3)病變?yōu)殡p側(cè)性。第十八頁(yè)，共二十七頁(yè)。弓上段MRA顱外段MRA報(bào)告：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部局限性膨隆，以遠(yuǎn)全程顯影較對(duì)側(cè)細(xì)淡；左側(cè)椎動(dòng)脈直接起源于主動(dòng)脈弓，近段顯影細(xì)淡；右側(cè)椎動(dòng)脈中段動(dòng)脈硬化性改變；左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近段局限性稍細(xì)。RL第十九頁(yè)，共二十七頁(yè)。綜合上述檢查，患者此次發(fā)病可能在先天性腦血管發(fā)育異常（煙霧病）基礎(chǔ)上，長(zhǎng)期吸煙、高血壓等危險(xiǎn)因素致動(dòng)脈硬化，加重顱內(nèi)血管狹窄；高血壓或一過(guò)性血壓降低引起腦灌注不足，且不除外動(dòng)脈內(nèi)微栓子形成的可能。

第二十頁(yè)，共二十七頁(yè)。治療第二十一頁(yè)，共二十七頁(yè)。目前煙霧病的治療分為外科治療和藥物治療，以外科治療為主?；颊呔芙^行手術(shù)治療。藥物治療目前主要有抗血小板聚集藥、血管擴(kuò)張劑、抗纖維蛋白溶解劑和纖維蛋白溶解劑等?？寡“寰奂幹饕峭ㄟ^(guò)預(yù)防動(dòng)脈狹窄處微血栓的形成防止腦梗塞發(fā)生。煙霧病的治療第二十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。溶栓抗血小板改善腦血循環(huán)擴(kuò)張血管擴(kuò)容抗凝降纖缺血性腦卒中診治指南2014第二十三頁(yè)，共二十七頁(yè)?？寡“逋扑]意見(jiàn)1對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300mg／d(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))急性期后可改為預(yù)防劑量(50—325mg／d)2溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))3對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))第二十四頁(yè)，共二十七頁(yè)。治療入院當(dāng)日即給予腸溶阿司匹林200mg抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣片20mg穩(wěn)定斑塊治療，并予靜滴改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、清除自由基等藥物治療。入院后24小時(shí)內(nèi)仍頻繁發(fā)作言語(yǔ)不能、四肢無(wú)力、左側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)等，每次癥狀持續(xù)約2-3分鐘緩解。

第二十五頁(yè)，共二十七頁(yè)。入院后第2天口服阿司匹林200mg+硫酸氫氯吡