心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則

心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則（修改稿）作者：楊振華為了合理應(yīng)用心臟標(biāo)志物，中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)準(zhǔn)備制定“心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則”。我們首先制定了草案，刊登在CLInet上，并通過其他多種方式廣泛征求臨床專家和檢驗(yàn)工作者的意見，作為修改的一個(gè)重要參考依據(jù).中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)和中華心血管雜志最近在哈爾濱召開了''全國急性心肌梗死學(xué)術(shù)研討會(huì)”會(huì)中也對心臟標(biāo)志物應(yīng)用進(jìn)行了討論。此次修改時(shí)充分考慮了會(huì)議中的建議。本應(yīng)用準(zhǔn)則（修改稿）是在充分考慮所有上述意見后重新修訂，并擬將這些建議劃分為3級(jí)：I級(jí)為是有充分證據(jù)并得到一致公認(rèn)；II級(jí)是有相互矛盾證據(jù)并對其有用性/有效性有不同意見，但總的來說是贊成的；III級(jí)是有證據(jù)/或是一致同意此建議是無效的。最后準(zhǔn)備將此準(zhǔn)則交中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)的專家委員會(huì)進(jìn)行討論，投票表決后，冉經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)討論后決定是否公布。建議分四個(gè)方面總則：建議1~3常規(guī)應(yīng)用心臟標(biāo)記物診斷急性冠脈綜合癥（ACS）:建議4-14檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)對心臟標(biāo)記物的評估：建議15-20心臟標(biāo)記物在其它方面的應(yīng)用：建議21-23每一建議由三部分組成，第一部分介紹提出建議的背景。第二部分是建議本身，用粗字標(biāo)出。最后是委員會(huì)對此建議的分類。I總則建議1由于對冠狀動(dòng)脈疾病研究的深入和一些靈敏、特異的心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用，在發(fā)病早期即可查出心肌缺血損傷，并提出了急性冠狀動(dòng)脈綜合征或簡稱急性冠脈綜合癥（acutecoronarysyndrome，ACS）的概念。ACS的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、脫落，血小板聚集，血栓形成使冠狀動(dòng)脈狹窄、阻塞引起心肌缺血以至梗死。臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定心絞痛，Q波心肌梗死或非Q波心肌梗死。癥狀可以從無明顯表現(xiàn)、明顯，甚至到心律失常導(dǎo)致突然死亡。心臟標(biāo)記物檢測在診斷ACS中起著極其重要的作用。建議1醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作者應(yīng)積極參加臨床對急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）診斷和治療的討論。檢驗(yàn)學(xué)術(shù)團(tuán)體應(yīng)制定相應(yīng)的應(yīng)用心臟標(biāo)記物的準(zhǔn)則（Guideline）或者建議（Recommendation）o此建議劃為I級(jí)，幾乎所有反饋意見都同意此建議。建議2在醫(yī)院急診室，對主訴為''胸痛''的病人如何進(jìn)行適當(dāng)處理一直是急診醫(yī)生須特別注意的問題。關(guān)鍵是如何從中發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死（AMI）的病人而不要漏診。以前的診斷方法在很大程度上依賴于心電圖（ECG）檢查和酶學(xué)檢測的結(jié)果。結(jié)果陰性的病人，雖然可能不是AMI，但卻可能是不穩(wěn)定心絞痛或其他形式的ACSo對這部分病人應(yīng)進(jìn)行其他必要的檢查，因此應(yīng)有操作規(guī)程供臨床應(yīng)用。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)工作人員應(yīng)積極主動(dòng)地參與這類規(guī)程的制定和執(zhí)行。這樣做不僅可以使病人得到及時(shí)、有效的治療而降低病人的總住院天數(shù)、從而減少醫(yī)療費(fèi)用，而且可以減少漏診。這一規(guī)程也可適用于除急診外的其他日常醫(yī)療工作。建議2檢驗(yàn)工作者應(yīng)積極配合醫(yī)院的管理機(jī)構(gòu)、急診室醫(yī)師和心血管醫(yī)師等共同制定對急診疑為ACS患者進(jìn)行診斷和治療的方案。在如何更好的應(yīng)用心臟標(biāo)志物進(jìn)行診斷和預(yù)后判斷方面，檢驗(yàn)工作者起著重要作用。檢驗(yàn)學(xué)術(shù)團(tuán)體在此方面所制定和頒布的準(zhǔn)則或建議可起到指導(dǎo)作用。如果認(rèn)為合適，上述制定的方案也應(yīng)在醫(yī)院其它部門用來診斷和處理疑為ACS患者。此建議劃為I級(jí)建議3隨科學(xué)發(fā)展，會(huì)不斷出現(xiàn)新的診斷ACS標(biāo)志物。一旦某種標(biāo)志物具有較多的優(yōu)點(diǎn)（如心臟特導(dǎo)肌鈣蛋白,cTn），各廠商就會(huì)很快生產(chǎn)出商品試劑滿足市場的需要。生產(chǎn)廠商通常希望得到更多的市場，因此對如何制定和應(yīng)用有關(guān)的統(tǒng)一參考物質(zhì)或標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)以及其它一些技術(shù)問題不易達(dá)成共識(shí)。但是，臨床和檢驗(yàn)人員希望得到的是盡可能完善的測定分析方法，因此，診斷試劑生產(chǎn)廠商與檢驗(yàn)人員攜手合作提高測定質(zhì)量符合雙方利益。建議3在制定準(zhǔn)則、建議和方案的過程中，應(yīng)取得儀器試劑生產(chǎn)商的支持和參與。檢驗(yàn)界學(xué)術(shù)團(tuán)體應(yīng)成立相應(yīng)的委員會(huì)。委員會(huì)對不同心臟標(biāo)志物的各種測定方法進(jìn)行評估和標(biāo)準(zhǔn)化工作。此建議劃為I級(jí)II常規(guī)應(yīng)用心臟標(biāo)記物診斷急性冠脈綜合癥（ACS）建議4最近歐洲心臟病學(xué)會(huì)（EAC）和美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）聯(lián)合發(fā)表文件，提出重新認(rèn)識(shí)心肌梗死（MI），并提議修訂MI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照該修訂標(biāo)準(zhǔn)，由于診斷靈敏性的增加，使許多以前認(rèn)為不是MI的病例也可診斷為MI，使MI的病例數(shù)大大增加；同時(shí)由于診斷特異性的增加，將會(huì)減少誤診和漏診。雖然病人可因此得到早期診斷和治療，但病例數(shù)的增加將導(dǎo)致總的醫(yī)療費(fèi)用大大增加，近期給社會(huì)將帶來較大壓力。但從長遠(yuǎn)的觀點(diǎn)看，由于今后的預(yù)防和醫(yī)療措施更有效率、更有針對性，使發(fā)病率降低，從而有可能最終降低社會(huì)總的醫(yī)療費(fèi)用。建議4建議在可預(yù)見的未來仍然使用WHO標(biāo)準(zhǔn)診斷急性心肌梗死（AMI），暫不使用歐洲心臟病學(xué)會(huì)（EAC）和美國心恒病學(xué)會(huì)（ACC）提出的新標(biāo)準(zhǔn)（見附件1）,因?yàn)樾聵?biāo)準(zhǔn)必將成倍增加MI患者數(shù)量和醫(yī)療費(fèi)用，對臨床工作、臨床流行病學(xué)以及社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用支付和醫(yī)療保險(xiǎn)制度可能帶來較大的沖擊。此建議劃為I級(jí)，特別是考慮到全國急性心肌梗死學(xué)術(shù)研討會(huì)討論情況以及相應(yīng)制定的''急性心肌梗死診療指南”仍沿用WHO的心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。但也應(yīng)預(yù)見看到從科學(xué)和患者危險(xiǎn)度分類來看，EQC和ACC分類最終還是很可能被醫(yī)學(xué)界接受。建議5隨著各種檢查方法和技術(shù)的不斷提高，現(xiàn)在已有可能檢測出V1.0g心肌組織的缺血壞死，此時(shí)病人可能并不一定有其他心肌缺血損傷的癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查也可能沒有明顯異常，其發(fā)病的危險(xiǎn)性容易被忽略。建議5對于有心肌缺血癥狀或心電圖等其它檢查證實(shí)心肌缺血而且心臟肌鈣蛋白升高，但尚未符合WHO的MI診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，國際臨床化學(xué)聯(lián)合會(huì)（IFCC）文件中將此類患者命名為微小心肌損傷（MinorMyocardialDamage，MMD）。此類患者比無心臟肌鈣蛋白升高ACS患者的預(yù)后危險(xiǎn)性顯著增加，應(yīng)該進(jìn)行積極的治療。此建議劃為I級(jí)，盡管在心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)上有爭論，但對心臟肌鈣蛋白升高的ACS患者應(yīng)進(jìn)行積極的治療。對此人們已取得共識(shí)。建議6理想的生化標(biāo)志物應(yīng)具有高度臨床敏感性和特異性；AMI后升高出現(xiàn)早且持續(xù)異常時(shí)間長；檢測方便；檢測時(shí)間（TurnaroundTime，TAT）短。迄今為止，尚無一標(biāo)志物完全符合這些要求。近年來對急性冠脈綜合征發(fā)病的病理過程（炎癥，血栓形成，血小板聚集，可逆性缺血等）有關(guān)的一些標(biāo)志物進(jìn)行分析評價(jià)，發(fā)現(xiàn)有幾個(gè)新的標(biāo)志物，如C-反應(yīng)蛋白，淀粉樣蛋白A,血栓前體蛋白，P-選擇素，糖原磷酸化酶BB等。以及一些可能替代或增進(jìn)肌紅蛋白的特異性的標(biāo)志物如心肌脂肪酸結(jié)合蛋白，碳酸酐酶同工酶III等。但研究發(fā)現(xiàn)，這些標(biāo)志物在不同醫(yī)療單位的測定值變異較大，其使用價(jià)值目前尚無證據(jù)優(yōu)于現(xiàn)在使用的標(biāo)志物（如肌紅蛋白、CK-MB，cTn）。目前根據(jù)標(biāo)志物出現(xiàn)異常的先后時(shí)間，習(xí)慣將心臟標(biāo)志物分為早期標(biāo)志物和確定標(biāo)志物兩類。建議6診斷ACS的心臟標(biāo)記物分為二類：一類為早期標(biāo)志物，如肌紅蛋白，CK-MB亞型等，在胸痛出現(xiàn)六小時(shí)內(nèi)血中濃度確實(shí)升高，陰性結(jié)果可用來早期除外診斷AMI；另一類是確定標(biāo)志物，如心臟肌鈣蛋白（cTnT、cTnI），雖常在發(fā)病后6-9小時(shí)才升高，但對心肌損傷有很高的特異性和靈敏度，發(fā)病后持續(xù)升高幾天乃至兩周。此建議劃為I級(jí)此建議劃為I類建議7臨床實(shí)踐表明，乳酸脫氫酶（LD）和乳酸脫氫酶同工酶、a-羥丁酸脫氫酶（HBDH）以及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）等的靈敏性和特異性都較差；肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）的活性檢測在方法學(xué)上也存在問題。因此，在已經(jīng)應(yīng)用cTnT或cTnI的臨床實(shí)驗(yàn)室，沒有必要再進(jìn)行LD、乳酸脫氫酶同工酶、HBDH和AST的測定。但可以考慮在測心臟肌鈣蛋白同時(shí)，保留CK總活性的測定。CK-MB質(zhì)量（CK-MBmass）測定的方法避免了活性檢測中可能遇到的干擾，具有較好的靈敏性和準(zhǔn)確性，并適合于自動(dòng)化，優(yōu)于其他檢測CK-MB的方法。建議7建議將cTnT或cTnI列為心肌損傷的特異標(biāo)志物，用于診斷ACS。已開展cTnT或cTnI的臨床實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)放棄所謂的“心酶譜''測定，即不再將乳酸脫氫酶（LD）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和a-羥丁酸脫氫酶（HBDH）或者乳酸脫氫酶（LD1）用于診斷ACS。但可以考慮保留肌酸激酶（CK）總活性的測定。如果因某些原因暫不開展cTnT或cTnI測定，可以保留CK總活性和CK-MB以及LD或者HBDH測定以診斷ACS，但建議CK-MB測定使用質(zhì)量測定法。此建議劃為II類，爭論較多，主要在應(yīng)用cTnT和cTnI后是否不作LD、AST、HBDH。經(jīng)過委員會(huì)討論和大多數(shù)反饋意見，認(rèn)為如果再作LD、AST、HBDH將浪費(fèi)資源。另一個(gè)爭論點(diǎn)是：是否有必要用CK-MB質(zhì)量測定法取代CK-MB免疫活性抑制法。委員會(huì)經(jīng)過討論認(rèn)為免疫抑制法從測定原理講存在缺陷，實(shí)際工作中可出現(xiàn)CK-MB大于總CK的不合理結(jié)果，給臨床傳遞不正確信息。建議有條件地方應(yīng)以質(zhì)量法取代免疫抑制法。建議8WHO建議的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)有三條：⑴典型的胸痛病史；⑵ECG異常改變，出現(xiàn)Q波或QS波，持續(xù)1天以上；⑶酶測定值的持續(xù)異?；蛳壬吆蠼档?，這種變化與酶的特性以及發(fā)病時(shí)間相符合。至少應(yīng)符合其中兩條方可診斷為AMI。隨著心臟生化標(biāo)志物研究的深入，發(fā)現(xiàn)了其他標(biāo)志物如心臟肌鈣蛋白T或I（cTnT或cTnI）以及肌紅蛋白等優(yōu)于目前的酶學(xué)測定。WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的第三條有必要修訂。隨著cTnT和cTnI分析測定逐步普及以及費(fèi)用的降低，特異性和靈敏度較低的酶學(xué)測定將被逐步替代。心臟肌鈣蛋白（cTn）在發(fā)病后出現(xiàn)較早（4?12小時(shí)），并可持續(xù)4?10天，是目前診斷AMI較好的確定標(biāo)志物。建議8將心臟肌鈣蛋白（cTnT或cTnI）取代CK-MB成為檢出心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。此建議劃為I類，盡管委員會(huì)注意到有些不同意意見，但大量數(shù)據(jù)說明CK-MB測定甚至CK-MB質(zhì)量法，不論在靈敏度還是特異性方面都不如心臟特異肌鈣蛋白。建議9臨床上作為心肌損傷檢測標(biāo)志物的心臟肌鈣蛋白（cTn）有cTnl和cTnT兩種，都具有較好的靈敏性和特異性，應(yīng)對測定方法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化工作。由于檢測方法的不同，不同cTn的測定值之間尤其是不同的cTnl測定方法之間存在較大差異，但其診斷心肌損傷的臨床意義是相同的。建議9在臨床檢驗(yàn)中只需開展一項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測定（cTnT或者cTnl）。沒有必要同時(shí)進(jìn)行二項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測定。如已能常規(guī)和急診提供一項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測定，建議不必要同時(shí)進(jìn)行CK-MB測定。委員會(huì)注意到少數(shù)意見對此提出異議，但考慮到cTn和CK-MB測定費(fèi)用都較高，為減輕患者負(fù)擔(dān)，開展一項(xiàng)已能為臨床提供有用的信息。此建議劃為II類。建議10目前最合乎要求的早期標(biāo)志物是肌紅蛋白，在發(fā)病后2小時(shí)即出現(xiàn)異常增高。商品化的自動(dòng)免疫分析試劑也已問世，顯著縮短TAT時(shí)間。但肌紅蛋白的心臟特異性不高，腎功能障礙、骨骼肌損傷、受傷或其他疾病均可能引起肌紅蛋白異常增高。CK-MB亞型雖也可作為早期標(biāo)志物，但目前存在測定方法技術(shù)上的一些問題，尚難提供急診服務(wù)。建議10建議將肌紅蛋白列為常規(guī)早期心臟標(biāo)記物。由于其診斷特異性不高，主要是陰性結(jié)果可用于早期除外AMI診斷。CK-MB亞型雖有文獻(xiàn)證實(shí)如同肌紅蛋白一樣也在MI早期迅速改變，但目前尚無簡單可靠的測定方法，無法常規(guī)用于早期診斷MI。此建議劃為I類，建議11雖然大部分AMI病人可說清其胸痛發(fā)作的時(shí)間，但對于小部分AMI或者不穩(wěn)定心絞痛，患者卻有一定困難。特別是老年病人或I型糖尿病病人由于對疼痛的感受不同，常無胸痛主訴。換言之，有時(shí)很難確定ACS患者開始發(fā)病時(shí)間。建議11對急診疑為ACS患者，作為臨床常規(guī)應(yīng)立即抽血查心臟標(biāo)記物。如可能，應(yīng)記錄患者胸部疼痛開始發(fā)作的時(shí)間。此建議劃為I類，建議12病人是否需要連續(xù)檢測血中的心臟標(biāo)記物，這個(gè)問題應(yīng)視不同情況而定。如ECG改變已能確診MI，無必要連續(xù)測定心臟標(biāo)志物。另一方面，許多ACS的病人有隱性缺血或梗死的現(xiàn)象。ECG無異常改變、其他癥狀也不明顯，此時(shí)心臟標(biāo)記物在診斷中的作用很重要。有助于在就診6?9小時(shí)內(nèi)了解有無心肌壞死，從而決定讓病人回家還是繼續(xù)觀察，常需多次抽血。此外，一旦cTnT或cTnI測得陽性結(jié)果，則無須在以后連續(xù)多次測定。與肌紅蛋白、CK以及CK-MB不同，cTn特異性高，其增高表明存在心肌壞死。此建議劃為I類，反對者很少。建議13由于經(jīng)濟(jì)、場地或其他原因，雖然病人已經(jīng)發(fā)病較長時(shí)間，有時(shí)急診醫(yī)師仍無法很快對胸痛病人作出診斷。此時(shí)進(jìn)行其他酶學(xué)檢測不僅將增加費(fèi)用、延長住院天數(shù)，甚至可能漏診；但是cTn因發(fā)病后增高的持續(xù)時(shí)間長（7?10天），進(jìn)行監(jiān)測往往對醫(yī)師的診斷提供較大幫助。建議13對那些發(fā)病6小時(shí)后的就診患者，不需要檢測早期標(biāo)志物如肌紅蛋白。此時(shí)只需測定確定標(biāo)志物如心臟肌鈣蛋白。采血頻度也應(yīng)減少。此建議劃為I類建議14大量研究發(fā)現(xiàn)，急診就診的MI病人中有約50%出現(xiàn)ECG異常。ECG檢查出現(xiàn)異常的AMI病人應(yīng)盡早得到有效的治療，尤其是在發(fā)病的最初2小時(shí)內(nèi)。出現(xiàn)Q波或ST段升高的AMI病人給予溶栓治療將大大減少死亡率，增加冠脈再通的機(jī)會(huì)。延遲治療會(huì)影響治療效果。建議14如果患者已有異常ECG檢查結(jié)果（ST段升高，出現(xiàn)Q波或者左束支阻滯等），按WHO標(biāo)準(zhǔn)可以診斷MI。沒有必要再檢測心臟標(biāo)記物以診斷MI，并在收到檢驗(yàn)報(bào)告后才開始治療。對這些患者進(jìn)行心臟標(biāo)記物的檢查有助于確認(rèn)MI的診斷，定性判斷梗塞部位的大小，檢查有無合并癥如再梗塞或者梗塞擴(kuò)展。但是沒有必要按建議14的時(shí)間抽取標(biāo)本檢查心臟標(biāo)記物。應(yīng)減少抽血頻度，如第一天抽血兩次。委員會(huì)注意到少數(shù)意見認(rèn)為仍應(yīng)進(jìn)行心臟標(biāo)志物測定，考慮到檢驗(yàn)費(fèi)用和頻繁抽血給患者帶來不利影響。委員會(huì)認(rèn)為歸納為I類可能更好。III檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)對心臟標(biāo)記物的評估建議15各種心臟標(biāo)記物的檢測方法各異，各有特點(diǎn)，檢測值的臨床應(yīng)用價(jià)值各不相同。檢驗(yàn)人員在臨床應(yīng)用前，應(yīng)認(rèn)真了解心臟標(biāo)記物的特性，并對其檢測方法學(xué)進(jìn)行客觀的科學(xué)評估，作為方法選用的依據(jù)，為臨床正確、有效地應(yīng)用心臟標(biāo)記物的檢測結(jié)果提供說明和解釋。這類評估分析應(yīng)有組織、有計(jì)劃地進(jìn)行。評估工作應(yīng)得到儀器試劑生產(chǎn)廠商的支持。建議15醫(yī)院檢驗(yàn)人員應(yīng)積極參與對心臟標(biāo)記物的臨床特異性、靈敏度、診斷效率等臨床評估工作，為制定診斷和治療方案提供依據(jù)。檢驗(yàn)學(xué)術(shù)團(tuán)體組織的委員會(huì)在評估心臟標(biāo)記物各種測定方法時(shí)，應(yīng)對下列各個(gè)方面進(jìn)行有組織的多中心評估工作：分析方法方面方法的參考范圍和決定限方法的不精密度，分析靈敏度和測定的特異性同一分析物不同測定測定方法結(jié)果間的相關(guān)性分析前變異樣本周轉(zhuǎn)時(shí)間（TurnaroundTime，TAT）經(jīng)濟(jì)分析（成本和預(yù)期效益間的關(guān)系）預(yù)后判斷價(jià)值此建議劃為1級(jí)建議16應(yīng)用一種新的測試項(xiàng)目需要建立相應(yīng)的參考值，這需要測定該項(xiàng)目在健康人體內(nèi)的含量。新的標(biāo)志物與原來標(biāo)志物進(jìn)行比較，由于靈敏度、特異性不一樣往往會(huì)出現(xiàn)不一致。例如，胸痛病人可出現(xiàn)cTn增高而CK-MB卻正常。此時(shí)如果按照WHO的診斷AMI標(biāo)準(zhǔn)，cTn決定限采用參考值上限，則其在診斷AMI時(shí)的特異性就遜于CK-MB。提高決定限固然能提高特異性，但卻因降低靈敏性而會(huì)喪失有用的臨床信息。心臟標(biāo)記物的決定限在診斷時(shí)用于區(qū)分是否為AMI。合理確立這些值對于正確解釋結(jié)果是十分重要的。心臟肌鈣蛋白由于其特異性高，決定限取其參考值的上限比較合理。建議取健康人群第99百分位點(diǎn)為心臟肌鈣蛋白決定限。對于特異性不高的標(biāo)志物（如CK,CK-MB以及肌紅蛋白等），參考值上限和臨床決定限是有區(qū)別的。決定限往往高于參考值上限。建議16建議對心臟肌鈣蛋白（cTnT和cTnl）設(shè)立二個(gè)臨床決定限：超過較低的決定限說明有心肌損傷；超過較高的決定限說明患者可按WHO標(biāo)準(zhǔn)診斷為MI。此建議劃為I級(jí)建議17AMI的臨床決定限應(yīng)經(jīng)過ROC曲線的評價(jià)、驗(yàn)證。在評價(jià)時(shí)，對AMI的診斷應(yīng)嚴(yán)格遵循規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)（如WHO標(biāo)準(zhǔn)）。如何正確地進(jìn)行ROC曲線評價(jià)、驗(yàn)證可參見有關(guān)文獻(xiàn)。生產(chǎn)廠商提供的決定限只能作為參考，不能用于代替用ROC曲線進(jìn)行評價(jià)、驗(yàn)證所取得的診斷AMI的決定限。心臟標(biāo)記物的測定分析必須達(dá)到一定的精密性。決定限水平處的分析精密性對臨床應(yīng)用尤為重要。測定的總精密性與生物學(xué)變異有關(guān)。根據(jù)肌紅蛋白的生物學(xué)變異而到出的總不精密度是5.6%,CK-MB是9.3%,cTn的生物學(xué)變異尚未見報(bào)道，建議暫時(shí)將cTn的總不精密性定于V10%。建議17應(yīng)在正常參考人群和急診非ACS患者群以及ACS患者群中測定心臟肌鈣蛋白。并以參考人數(shù)結(jié)果值的單側(cè)第99百份位和ROC曲線來確定臨床決定限。測定心臟肌鈣蛋白方法在決定限的不精密度應(yīng)小于10%。如大于10%則說明所用的方法不好，測定結(jié)果容易引起臨床診斷的假陽性或假陰性。同樣，肌紅蛋白測定在決定限的不精密度應(yīng)小于5.6%，CK-MB應(yīng)小于9.3%。此建議劃為I級(jí)建議18早期查出心肌損傷有利于ACS病人得到及時(shí)治療。對那些排除AMI診斷的病人，縮短樣本周轉(zhuǎn)時(shí)間（TAT）將使他們可早些回家，從而減少醫(yī)院總的費(fèi)用?？傊?，心臟標(biāo)記物的快速檢測和報(bào)告有利于心臟疾病患者。特別有助于減少住院天數(shù)和降低檢查費(fèi)用。影響TAT的因素有：樣本送遞到檢驗(yàn)部門的時(shí)間；樣本的分析前準(zhǔn)備；分析測定時(shí)間；向有關(guān)醫(yī)生報(bào)告結(jié)果等。雖然將樣本送遞檢驗(yàn)部門的時(shí)間是檢驗(yàn)部門難以控制的，但檢驗(yàn)工作人員應(yīng)與醫(yī)院行政人員以及護(hù)士密切合作，或者使用標(biāo)本快速傳送系統(tǒng)，減少延遲時(shí)間。建議18實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)隨到隨測的原則對心臟標(biāo)記物進(jìn)行檢驗(yàn)。樣本周轉(zhuǎn)時(shí)間（TAT）應(yīng)小于1小時(shí)。TAT是指從血樣本抽取時(shí)間到結(jié)果報(bào)告時(shí)間。一般來說，為達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室從收到標(biāo)本到結(jié)果報(bào)告時(shí)間一般不能超過40分鐘。此建議劃為I級(jí)建議19一些醫(yī)院檢驗(yàn)科室沒有自動(dòng)免疫分析儀或人員不足，難以在1小時(shí)內(nèi)報(bào)告結(jié)果，此時(shí)應(yīng)考慮采用床旁檢驗(yàn)（POCT）儀器。定量或定性測定心臟標(biāo)記物的POCT儀器已經(jīng)問世，通常采用抗凝全血，可省卻離心步驟，TAT時(shí)間一般少于20min。可定量分析測定的POCT的臨床用途較定性測定的更好。盡管POCT儀器設(shè)計(jì)時(shí)考慮到可在病人床旁應(yīng)用，但檢驗(yàn)部門必須負(fù)責(zé)POCT儀器的正確使用。POCT的成功應(yīng)用取決于醫(yī)院行政部門、護(hù)士、檢驗(yàn)部門以及其他部門（如急癥室）等的相互合作、理解和支持。一旦發(fā)現(xiàn)POCT儀器使用不當(dāng)，檢驗(yàn)部門應(yīng)負(fù)責(zé)將該儀器移至合適的場所進(jìn)行操作，以利于得到準(zhǔn)確可靠的結(jié)果。建議19當(dāng)TAT時(shí)間達(dá)不到建議19的規(guī)定時(shí)，可以考慮采用床旁檢驗(yàn)（POCT）的儀器。檢驗(yàn)工作者應(yīng)積極參與POCT儀器的選擇，負(fù)責(zé)儀器的維護(hù)，訓(xùn)練臨床使用者（醫(yī)師、護(hù)士等）正確地操作儀器。定期檢查使用情況以保證這些測定能達(dá)到衛(wèi)生部門對臨床檢驗(yàn)的要求（例如能滿足衛(wèi)生部正在制定的臨床實(shí)驗(yàn)室管理要求的規(guī)定）。為達(dá)到這些要求，臨床實(shí)驗(yàn)室必須協(xié)助這些POCT檢驗(yàn)建立質(zhì)量控制（QC）和質(zhì)量保證（QA）的規(guī)章制度。委員會(huì)注意到一部分檢驗(yàn)科工作者對此有異議，不應(yīng)建議應(yīng)用床旁檢驗(yàn)。委員會(huì)認(rèn)為對于MI這類急癥患者，檢驗(yàn)科如不能及時(shí)發(fā)出報(bào)告，使用床旁檢驗(yàn)是勢所難免，故建議列為I類。建議20全血對于大多數(shù)生化或免疫分析儀并不合適，但卻適用于POCT儀器。使用全血有助于縮短TAT時(shí)間，但應(yīng)注意標(biāo)本結(jié)果隨血球容積的變化而變化。采用血漿，可省卻血液凝固時(shí)間，縮短分析前TAT時(shí)間。各種抗凝劑（如肝素或EDTA等）對不同的檢測方法影響程度不一。必須注意。為保持cTn復(fù)合物結(jié)構(gòu)要有離子鈣參與。在使用EDTA時(shí)，cTn的三元復(fù)合物（cTnT-I-C）或二元復(fù)合物（cTnI-C）會(huì)因鈣離子被螯合而出現(xiàn)降解，出現(xiàn)游離體形式。肝素因攜帶正電荷，因此可與cTn游離體形成復(fù)合物而影響抗原-抗體的識(shí)別和結(jié)合，影響測定結(jié)果。檢驗(yàn)部門應(yīng)注意按照儀器、試劑生產(chǎn)廠商的要求進(jìn)行操作。為避免干擾，有人建議采用血清作為檢測對象。血漿與血清的分析結(jié)果是不同的，兩者之間有時(shí)不能換算，尤其是cTnl。建議20使用血漿或抗凝全血檢測心臟標(biāo)記物可以縮短TAT時(shí)間，但是一定要弄清抗凝劑對測定結(jié)果有無影響。此建議劃為1級(jí)IV其它方面的應(yīng)用建議21溶栓治療、急癥經(jīng)皮冠脈血管成型術(shù)的目的是使阻塞的動(dòng)脈再通并降低死亡率。心臟標(biāo)記物有助于估價(jià)治療效果。MI時(shí)通過再通的冠脈釋放大量的酶和蛋白到循環(huán)血中（再灌注現(xiàn)象）。觀察再灌注的經(jīng)典方法是冠脈造影術(shù)。冠脈血流情況可通過心肌梗死溶栓治療（TIMI）的療效分級(jí)來判斷。TIMI0?2級(jí)表明血管不同程度的阻塞，TIMI3級(jí)則為再灌注成功。血樣本采集時(shí)間對評判結(jié)果非常重要。研究發(fā)現(xiàn)，用胸痛、ECG等方法來了解再灌注效果都不如冠脈造影術(shù)可靠。再灌注一旦成功，治療開始后的90分往往達(dá)最大值。治療開始后的60分測定有助于早期判定效果，但不易了解其后的再通情況。也有人建議在120分時(shí)測定，或者指出某