水電酸堿幻燈

水電酸堿幻燈第一頁，共九十五頁，2022年，8月28日概述Introduction第二頁，共九十五頁，2022年，8月28日第三頁，共九十五頁，2022年，8月28日水與生命第四頁，共九十五頁，2022年，8月28日生命起源于水第五頁，共九十五頁，2022年，8月28日體液（BodyFluid）

人體內(nèi)以電解質(zhì)為主要溶質(zhì)的水溶液。第六頁，共九十五頁，2022年，8月28日血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液體液分布與組成（40%）（5%）（15%）第七頁，共九十五頁，2022年，8月28日等滲性脫水

急性缺水或混合性缺水:水和鈉成比例喪失，而血鈉和細(xì)胞外液滲透壓維持正常范圍。第八頁，共九十五頁，2022年，8月28日體液（占體重60%）組成細(xì)胞內(nèi)液（40%）

組織間液（15%）細(xì)胞外液（20%）

血漿（5%）第九頁，共九十五頁，2022年，8月28日細(xì)胞外液體內(nèi)環(huán)境細(xì)胞正常的代謝和生理功能有賴于內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定第十頁，共九十五頁，2022年，8月28日

內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(Homeostasis)

體液的容量、電解質(zhì)成分、滲透壓和酸堿度等在一定范圍內(nèi)保持穩(wěn)定，這種穩(wěn)定是一種動(dòng)態(tài)平衡。第十一頁，共九十五頁，2022年，8月28日容量電解質(zhì)成分滲透壓酸堿度水、電解質(zhì)平衡酸堿平衡水、電解質(zhì)和酸堿平衡第十二頁，共九十五頁，2022年，8月28日本課內(nèi)容水和電解質(zhì)代謝失調(diào)酸堿平衡失調(diào)液體治療重點(diǎn)：各型脫水、低鉀和高鉀血癥及單純性酸堿失衡診斷和治療難點(diǎn)：酸堿失衡的判斷第十三頁，共九十五頁，2022年，8月28日第一節(jié)水和電解質(zhì)代謝失調(diào)

WaterandElectrolyteImbalance第十四頁，共九十五頁，2022年，8月28日容量失調(diào)：體液量的等滲性減少或增加，發(fā)生缺水或水過多；

濃度失調(diào)：細(xì)胞外液水分的增減，引起滲透微粒濃度改變，即滲透壓變化，如低鈉血癥或高鈉血癥；

成分失調(diào)：細(xì)胞外液中量少離子的濃度改變產(chǎn)生各自的病理生理影響，如酸中毒或堿中毒，低鉀血癥或高鉀血癥等。

第十五頁，共九十五頁，2022年，8月28日一、水和鈉的代謝失調(diào)WaterandSodiumMetabolismImbalance第十六頁，共九十五頁，2022年，8月28日脫水及分型

是體液的丟失，是指缺水和缺鈉，兩者常同時(shí)存在。根據(jù)細(xì)胞外液滲透壓變化，可分為三種類型：等滲性脫水(IsotonicDehydration)低滲性脫水(Hypotonicdehydration)高滲性脫水(Hypertonicdehydration)第十七頁，共九十五頁，2022年，8月28日等滲性脫水

急性缺水或混合性缺水水和鈉成比例喪失，血鈉和細(xì)胞外液滲透壓維持正常范圍。第十八頁，共九十五頁，2022年，8月28日病因消化液急性喪失體液進(jìn)入第三間隙第十九頁，共九十五頁，2022年，8月28日體液改變

等滲脫水細(xì)胞外液、血容量細(xì)胞內(nèi)液醛固酮重吸收水鈉

（-）（持續(xù)）第二十頁，共九十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)缺水尿少、（不口渴）缺鈉厭食、惡心低容量脈細(xì)速、脈壓、休克第二十一頁，共九十五頁，2022年，8月28日診斷病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血清鈉、血滲透壓正常血液濃縮(Hb、RBC、Hct）尿比重血?dú)夥治隹赡苡兴釅A失衡第二十二頁，共九十五頁，2022年，8月28日治療原則以等滲鹽水補(bǔ)充已丟失量估算已丟失量=Hct/HctBW0.2平衡液代替等滲鹽水,避免高氯性酸中毒嚴(yán)重低容量表現(xiàn)者，快速靜滴平衡液3000ml（成人）糾正酸堿失衡和低血鉀

第二十三頁，共九十五頁，2022年，8月28日低滲性脫水

慢性缺水或繼發(fā)性缺水:缺水少于缺鈉，血鈉和細(xì)胞外液滲透壓低于正常。第二十四頁，共九十五頁，2022年，8月28日病因繼發(fā)于等滲性脫水大創(chuàng)面慢性滲液腎臟排鈉過多第二十五頁，共九十五頁，2022年，8月28日體液改變

低滲脫水細(xì)胞外液內(nèi)移

ADH尿量細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液血容量醛固酮重吸收水鈉（-）第二十六頁，共九十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)輕度缺鈉（0.5g/kg):缺鈉癥狀(惡心、嘔吐、無力等)中度缺鈉(0.5-0.75g/kg):缺鈉癥狀+低血容量表現(xiàn)(脈搏細(xì)速，脈壓降低，靜脈萎陷、少尿)重度缺鈉(0.75-1.25g/kg):休克、腦水腫表現(xiàn)第二十七頁，共九十五頁，2022年，8月28日診斷病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查尿Na+、Cl-早期(＜25mmol/L)血清鈉、血滲透壓血液濃縮(Hb、RBC、Hct)氮質(zhì)血癥尿比重

(<1.010)代謝性酸中毒第二十八頁，共九十五頁，2022年，8月28日治療原則補(bǔ)充高滲鹽水和血容量按臨床缺鈉程度補(bǔ)充氯化鈉輕中度缺鈉補(bǔ)充平衡液或等滲鹽水重度缺鈉應(yīng)補(bǔ)充高滲鹽水，一般補(bǔ)充血容量后輸5％高滲鹽水200～300ml失鈉量(g）=Na+(mmol/L)W0.617

第二十九頁，共九十五頁，2022年，8月28日高滲性脫水

原發(fā)性缺水:缺水多于缺鈉，血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓增高。第三十頁，共九十五頁，2022年，8月28日病因水分?jǐn)z入不足水分喪失過多第三十一頁，共九十五頁，2022年，8月28日體液改變高滲脫水ADH尿量口渴中樞飲水持續(xù)缺水血容量醛固酮尿量細(xì)胞外液滲透壓

細(xì)胞內(nèi)液外移

細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液血容量（加重）第三十二頁，共九十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)輕度缺水(2-4%BW):

口渴中度缺水(5-9%BW):極度口渴、口干、少汗、少尿重度缺水(>10%BW):高熱、狂燥、幻覺、譫妄、昏迷及休克表現(xiàn)第三十三頁，共九十五頁，2022年，8月28日診斷病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查尿滲透壓、尿比重血清鈉、血漿滲透壓輕度血液濃縮氮質(zhì)血癥代謝性酸中毒第三十四頁，共九十五頁，2022年，8月28日治療原則是補(bǔ)充水分或低滲鹽水估計(jì)已丟失量按臨床缺水程度：每喪失1%BW補(bǔ)液400-500ml按血清鈉測定：失液量(ml)＝血Na+(mmol/L)×體重(kg)×4適當(dāng)補(bǔ)鈉，慎重補(bǔ)鉀第三十五頁，共九十五頁，2022年，8月28日等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水（補(bǔ)鹽不足）（補(bǔ)鹽過多）（補(bǔ)水過多）第三十六頁，共九十五頁，2022年，8月28日二、鉀代謝失調(diào)PotassiumMetabolismImbalance第三十七頁，共九十五頁，2022年，8月28日

低鉀血癥(Hypokalemia)

血清鉀濃度低于3.5mmol/L時(shí)稱低鉀血癥。第三十八頁，共九十五頁，2022年，8月28日病因攝入不足丟失過多(經(jīng)腎或腎外途徑）鉀在體內(nèi)分布異常第三十九頁，共九十五頁，2022年，8月28日病理生理和臨床表現(xiàn)

神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性減退神志淡漠、疲倦、肌無力、軟癱平滑肌張力減低厭食、嘔吐、腹脹、腸麻痹心肌興奮性增加和心血管系統(tǒng)張力減低心律失常、血壓下降低鉀性堿中毒第四十頁，共九十五頁，2022年，8月28日診斷病史臨床表現(xiàn)血鉀測定是直接依據(jù)心電圖對血鉀改變反應(yīng)敏捷第四十一頁，共九十五頁，2022年，8月28日低鉀血癥心電圖主要改變U波增高并超過T波T-U融合和Q-T延長S-T降低、T波降低至倒置快速性心律失常第四十二頁，共九十五頁，2022年，8月28日正常S-T段降低QT間期延長U波出現(xiàn)U低鉀血癥的心電圖變化第四十三頁，共九十五頁，2022年，8月28日治療補(bǔ)鉀原則：見尿補(bǔ)鉀，最后補(bǔ)鉀；盡量口服，逐日追加；慎重用藥，鎂氯兼抓；緊急補(bǔ)鉀，監(jiān)護(hù)毋差

靜脈補(bǔ)鉀要求：尿量>800ml/日(或30ml/h)；濃度<0.4%(或<40mmol/L)；速度<20mmol/h緊急補(bǔ)鉀要求：發(fā)生危急重癥應(yīng)緊急補(bǔ)鉀；在心電和血鉀監(jiān)測下進(jìn)行；宜從深靜脈輸入；濃度、速度仍需限制第四十四頁，共九十五頁，2022年，8月28日高鉀血癥(Hyperkalemia)

血清濃度高于5.5mmol/L時(shí)，稱高鉀血癥。第四十五頁，共九十五頁，2022年，8月28日病因進(jìn)入體內(nèi)過多腎臟排鉀障礙細(xì)胞內(nèi)鉀外移第四十六頁，共九十五頁，2022年，8月28日病理生理和臨床表現(xiàn)對心肌、骨骼肌的毒性作用肌無力和心傳導(dǎo)異常第四十七頁，共九十五頁，2022年，8月28日診斷病史臨床表現(xiàn)多無特殊血鉀測定是直接依據(jù)心電圖表現(xiàn)第四十八頁，共九十五頁，2022年，8月28日高鉀血癥心電圖改變T波高尖呈帳篷狀P波低平至消失QRS增寬Q-T間期先縮短后延長抑制型心律失常第四十九頁，共九十五頁，2022年，8月28日高鉀血癥的心電圖變化第五十頁，共九十五頁，2022年，8月28日治療立即停止攝入鉀鹽對抗鉀的心臟毒性（10％葡萄糖酸鈣）促使細(xì)胞外鉀內(nèi)移（高糖溶液+胰島素或5%碳酸氫鈉）將鉀清除至體外（排鉀利尿劑或陽離子交換樹脂或透析療法）第五十一頁，共九十五頁，2022年，8月28日三、鈣代謝失調(diào)CalciumMetabolismImbalance第五十二頁，共九十五頁，2022年，8月28日低鈣血癥（Hypocalcemia)

血清鈣低于2.2mmol/L。病因：重癥胰腺炎、甲狀旁腺功能減退、堿中毒等。臨床表現(xiàn)：臨床上主要表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)，如手足搐搦、肌肉抽動(dòng)等?；?yàn)：血清鈣低于2mmol/L。第五十三頁，共九十五頁，2022年，8月28日低鈣血癥

治療有癥狀者靜脈補(bǔ)鈣(10%葡萄酸鈣或10%氯化鈣10～20ml)無癥狀者口服鈣劑(葡萄糖酸鈣或乳酸鈣等和維生素D2）第五十四頁，共九十五頁，2022年，8月28日四、鎂代謝失調(diào)MagnesiumMetabolismImbalance第五十五頁，共九十五頁，2022年，8月28日小結(jié)（一）內(nèi)環(huán)境失衡的實(shí)質(zhì)是水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，是臨床各科的一個(gè)共性和基本問題。充分理解各型脫水的病理生理，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查確定診斷，強(qiáng)調(diào)病因治療，并合理選用液體治療。鉀代謝紊亂后果嚴(yán)重，應(yīng)掌握補(bǔ)鉀原則和緊急處理高鉀血癥的各類藥物。第五十六頁，共九十五頁，2022年，8月28日第二節(jié)酸堿平衡失調(diào)Acid-BaseImbalance第五十七頁，共九十五頁，2022年，8月28日一、酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制第五十八頁，共九十五頁，2022年，8月28日pH=-log[H+]pH=pK+log[H+]=24[H+]與pH[HCO3-]H2CO3

PaCO2[HCO3-]第五十九頁，共九十五頁，2022年，8月28日酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制體液緩沖系統(tǒng)

HCO3-/H2CO3是最重要的一對緩沖物質(zhì)腎臟調(diào)節(jié)

排出固定酸和過多的堿性物質(zhì)以維持血漿[HCO3-]的穩(wěn)定呼吸調(diào)節(jié)

肺的呼吸是排出CO2和調(diào)節(jié)血液中的呼吸性成分PCO2第六十頁，共九十五頁，2022年，8月28日二、酸堿失衡的臨床類型和代償反應(yīng)第六十一頁，共九十五頁，2022年，8月28日呼吸性酸中毒酸堿失衡類型單純型混合型呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒雙重酸堿失衡三重酸堿失衡呼酸并代酸呼酸并代堿呼堿并代酸呼堿并代堿代酸并代堿呼酸+代酸+代堿呼堿+代酸+代堿第六十二頁，共九十五頁，2022年，8月28日代謝性酸中毒↓↓↓[HCO3-]↓PaCO2代謝性堿中毒↑↑↑[HCO3-]↑PaCO2呼吸性酸中毒↓↑↑PaCO2↑[HCO3-]呼吸性堿中毒↑↓↓PaCO2↓[HCO3-]

酸堿失衡的代償反應(yīng)失衡類型pH原發(fā)因素代償反應(yīng)第六十三頁，共九十五頁，2022年，8月28日

酸堿失衡代償值預(yù)計(jì)公式

原發(fā)失衡代償值預(yù)計(jì)公式代償時(shí)限

代酸預(yù)計(jì)PaCO2=40－(24－HCO3-)×1.2±212～24h

代堿預(yù)計(jì)PaCO2=40＋(HCO3-－24)×0.9±512～24h

呼酸急性預(yù)計(jì)HCO3-=24＋(PaCO2－40)×0.07±1.5數(shù)分鐘慢性預(yù)計(jì)HCO3-=24＋(PaCO2－40)×0.4±33～5天呼堿急性預(yù)計(jì)HCO3-=24－(40－PaCO2)×0.2±2.5數(shù)分鐘慢性預(yù)計(jì)HCO3-=24－(40－PaCO2)×0.5±2.52～3天

第六十四頁，共九十五頁，2022年，8月28日酸堿失衡診斷依據(jù)病史臨床表現(xiàn)血?dú)夥治龊脱咫娊赓|(zhì)必備主要指標(biāo)pH、PaCO2、HCO3-陰離子間隙其他第六十五頁，共九十五頁，2022年，8月28日陰離子間隙(AnionGap,AG)

概念

AG=UA－UC=Na+－(Cl-+HCO3-)正常值

8～16mmol/L，平均12mmol/L意義判斷混合代謝型酸堿失衡的重要指標(biāo)，反映有機(jī)酸中毒或高AG代酸及其程度第六十六頁，共九十五頁，2022年，8月28日酸堿失衡類型判斷步驟酸血癥還是堿血癥呼吸性還是代謝性

PaCO2和[HCO3-]改變哪個(gè)起主導(dǎo)作用。是否存在混合型酸堿失衡預(yù)計(jì)代償值計(jì)算計(jì)算AG并結(jié)合上述三步判斷確定最后診斷第六十七頁，共九十五頁，2022年，8月28日酸堿失衡類型判斷

[示例1]一感染性休克病人動(dòng)脈血?dú)夥治鰣?bào)告如下：pH=7.45，PaCO2=20mmHg，[HCO3-]=13mmol/L。第六十八頁，共九十五頁，2022年，8月28日酸堿失衡類型判斷

[示例2]肺心病并發(fā)肺腦患者，經(jīng)呼吸興奮劑、利尿劑及激素等治療5天后查血?dú)鉃椋簆H7.40，PaCO267mmHg，HCO3-40mmol/L，BE+13，血K+3.5mmol/L，血Cl-90mmol/L，血Na+140mmol/L。第六十九頁，共九十五頁，2022年，8月28日代謝性酸中毒

（MetabolicAcidosis)

代酸是血漿HCO3-

含量的原發(fā)性減少，導(dǎo)致pH值下降。第七十頁，共九十五頁，2022年，8月28日病因堿性消化液丟失過多有機(jī)酸產(chǎn)生過多腎功能不全酸性藥物攝入過多嚴(yán)重高鉀血癥第七十一頁，共九十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)呼吸代償性加深加快Kussmaul呼吸中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制頭暈、乏力、嗜睡、昏迷循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭低血壓、傳導(dǎo)組滯、室顫甚至急性心力衰竭第七十二頁，共九十五頁，2022年，8月28日治療治療原則強(qiáng)調(diào)病因治療嚴(yán)重代酸時(shí)應(yīng)補(bǔ)堿補(bǔ)堿藥物常用5%碳酸氫鈉溶液補(bǔ)堿量（mmol）=HCO3-×WB×0.35％NaHCO3

量(ml)＝[補(bǔ)堿量(mmol)×84]/50。糾正電解質(zhì)紊亂第七十三頁，共九十五頁，2022年，8月28日常用堿性藥物碳酸氫鈉溶液：可直接提供HCO3-，中和酸的作用快，但形成的H2CO3的排出依賴完善的呼吸功能。1.25%（等滲）適用于需要補(bǔ)充水分者，5%（高滲）不宜用于高鈉血癥及限制水的病人。第七十四頁，共九十五頁，2022年，8月28日常用堿性藥物乳酸鈉溶液：必須在有氧條件下經(jīng)肝轉(zhuǎn)化為碳酸氫鈉才能發(fā)揮作用，在缺氧、肝腎功能不全及乳酸血癥時(shí)不宜應(yīng)用。常用11.2%溶液。第七十五頁，共九十五頁，2022年，8月28日氨基丁三醇（THAM）：不含鈉，能迅速透過細(xì)胞膜，糾正細(xì)胞內(nèi)酸中毒能力強(qiáng)，可用于治療代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒和混合性酸中毒，并適用于限鈉病人。但滴注過快、過量易致低血壓、低血鈣和低血糖等。3.63%（等滲）。常用堿性藥物第七十六頁，共九十五頁，2022年，8月28日代謝性堿中毒

(MetabolicAlkalosis)

代堿是血漿HCO3-原發(fā)性增加,使pH值上升。

第七十七頁，共九十五頁，2022年，8月28日病因胃酸丟失過多缺鉀長期利尿致低氯、低鈉、低鉀堿性藥物攝入過多第七十八頁，共九十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)呼吸淺慢神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高口角抽動(dòng)，手足搐搦，腱反射亢進(jìn)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙煩躁不安，精神錯(cuò)亂，譫妄等第七十九頁，共九十五頁，2022年，8月28日治療

以病因治療為根本氯敏感性代堿補(bǔ)充高Cl溶液，有利于腎臟排HCO3-氯不敏感性代堿可補(bǔ)鉀、用保鉀類利尿劑等重癥者可補(bǔ)酸鹽酸精氨酸、稀鹽酸、氯化銨等堿血癥抽搐者可補(bǔ)鈣劑第八十頁，共九十五頁，2022年，8月28日呼吸性酸中毒

(RespiratoryAcidosis)

呼酸是血漿H2CO3

含量原發(fā)性增多，使pH值下降。第八十一頁，共九十五頁，2022年，8月28日病因通氣不足CO2吸入過多第八十二頁，共九十五頁，2022年，8月28日治療

病因治療是根本，改善通氣是關(guān)鍵。原則上不宜用堿性藥物只有在pH<7.20，酸血癥危及生命而又具備機(jī)械通氣條件時(shí)方予補(bǔ)堿

寧酸勿堿，以免加重組織缺氧和抑制呼吸第八十三頁，共九十五頁，2022年，8月28日呼吸性堿中毒

（RespiratoryAlkalosis)

呼堿是血漿H2CO3含量原發(fā)性降低，致pH上升。

第八十四頁，共九十五頁，2022年，8月28日病因各種原因引起的呼吸中樞受刺激，致過度通氣。機(jī)械通氣不當(dāng)，人為過度通氣。第八十五頁，共九十五頁，2022年，8月28日治療

解除病因重復(fù)呼吸法糾正低鉀、高氯乙酰唑胺HCO3-增高時(shí)通過利尿?qū)⑵渑懦龅诎耸摚簿攀屙摚?022年，8月28日小結(jié)（二）

處理酸堿失衡的臨床思維回答下列問題有無酸堿失衡哪一種失衡類型代償情況如何第八十七頁，共九十五頁，2022年，8月28日小結(jié)（二）

處理酸堿失衡的臨床思維處理原則病因治療是根本治療目標(biāo)是恢復(fù)和保持正常pH值注意代償情況，防止矯枉過正同時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂治療混合型酸堿失衡抓主要矛盾第八十八頁，共九十五頁，2022年，8月28日第三節(jié)液體治療

TreatmentofFluid

第八十九頁，共九十五頁，2022年，8月28日補(bǔ)液原則周密計(jì)劃，統(tǒng)籌安排缺多少，補(bǔ)多少缺什麼，補(bǔ)什麼邊治療、邊觀察、邊調(diào)整第九十頁，共九十五頁，2022年，8月28日補(bǔ)液順序補(bǔ)充血容量提高膠體滲透壓補(bǔ)鈉糾正酸堿失衡補(bǔ)鉀和其他電解質(zhì)補(bǔ)充熱量和氮質(zhì)第九十一頁，共九十五頁，2022年，8月28日補(bǔ)液途徑外周淺靜脈大靜脈或中心靜脈需大量、快速補(bǔ)液需監(jiān)測中心靜脈壓輸注刺激性大的藥物全胃腸外營養(yǎng)外周靜脈穿刺困難者第九十二頁，共九十五頁，2022年，8月28日SUMMARY

Homeostaticdisord