段丹丹急性下行性縱隔炎

段丹丹急性下行性縱隔炎第一頁，共二十二頁，2022年，8月28日

簡介流行病學(xué)臨床表現(xiàn)相關(guān)檢查診斷合并癥外科治療抗感染治療預(yù)防策略第二頁，共二十二頁，2022年，8月28日

簡介1983年Estrera等將頸部感染經(jīng)頸深筋膜間隙下行引起的縱隔壞死性蜂窩織炎稱為下行性壞死性縱隔炎(DescendingNecrotizingMediastinitis，DNM)。下行性壞死性縱隔炎又稱急性墜入性壞死性縱隔炎(ADNM)，是一種極其嚴(yán)重的胸部感染。該病在臨床上較罕見，其病情危重，進(jìn)展迅速，并發(fā)癥多,病死率高(40%~50%)。------RispoliC,RoccoN,IannoneL,AmatoB:Developingguidelinesingeriatricsurgery:roleofthegradesystem.BMCGeriatrics2009,9(SUPPL.1):A99.第三頁，共二十二頁，2022年，8月28日流行病學(xué)------發(fā)病率

好發(fā)生于0~3歲兒童,由于解剖、發(fā)育特點(diǎn),初生兒咽后間隙內(nèi)含有疏松結(jié)締組織和豐富的淋巴結(jié),到3~8歲時(shí)逐漸萎縮退化。成人發(fā)病率極低,本例為成人發(fā)病,比較罕見。------唐鳳珠,劉良發(fā).急性下行性壞死性縱隔炎的診斷和治療(附1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí))[J]臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,25(6):286-288第四頁，共二十二頁，2022年，8月28日流行病學(xué)---病原菌致病菌多為需氧菌、厭氧菌及兼性厭氧菌的混合感染，大多是上消化道定植菌，最常見的是球菌屬和桿菌屬。

------NeiT,InaiS,MikamiI,etal.DescendingnecrotizingmediastinitisassociatedwithLactobacillusplantarum[J].BMCInfectDis,2013,13:398.需氧菌：變形桿菌、銅綠假單胞菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、腸桿菌等。厭氧菌：口腔類桿菌、脆弱擬桿菌、多變梭桿菌等。

第五頁，共二十二頁，2022年，8月28日流行病學(xué)---病原菌牙源性感染---厭氧菌起到主要作用；厭氧菌+革蘭氏陰性需氧菌共生是導(dǎo)致細(xì)菌毒力增加、感染擴(kuò)散和組織壞死的主要原因。

------BrookI,FrazierEH.Microbiologyofmediastinitis[J].ArchInternMed,1996,156(3):333-336.需氧菌有氧化還原作用，利于厭氧菌的生長繁殖，而頸胸部深在的封閉筋膜間隙適合厭氧菌的生長，使炎癥呈進(jìn)行性、壞死性發(fā)展，易致中毒性休克、敗血癥、心肺功能衰竭而死亡，據(jù)報(bào)道病死率高達(dá)30%～40%。------BulutM,BalciV,Akk

seS,etal.Fataldescendingnecrotisingmediastinitis[J].EmergMedJ,2004,21(1):122-123.第六頁，共二十二頁，2022年，8月28日流行病學(xué)----易感因素

如上呼吸道感染（咽后膿腫、咽旁膿腫、扁桃體周圍膿腫）、牙源性膿腫（牙髓炎，牙根尖炎，拔牙后等）、會(huì)厭炎、頸深淋巴結(jié)炎、腮腺炎、甲狀腺炎、外傷、創(chuàng)傷性咽部感染、食管異物（如魚刺等）及感染（如燙傷）、食管癌潰瘍外穿等。常在嘔吐時(shí)發(fā)生，偶因鄰近組織如食管后腔、肺、胸膜腔淋巴結(jié)、心包膜等的感染灶的直接蔓延而引起；內(nèi)鏡檢查及其他醫(yī)源性原因；糖尿病是DNM的易感及增加病死率的危險(xiǎn)因素。

------羅立峰,曹萬英,程慶書等.下行性壞死性縱隔炎的臨床診斷與治療[J]中國胸心血管外科臨床雜志2012,19(1):43-47第七頁，共二十二頁，2022年，8月28日流行病學(xué)總結(jié)本病的特點(diǎn)與面、頸部解剖特點(diǎn)緊密相關(guān)。面部潛在的間隙給予炎癥擴(kuò)散提供途徑，胸腔內(nèi)負(fù)壓、重力因素為炎癥向下擴(kuò)散提供動(dòng)力?？v隔一旦感染，炎癥很快沿著疏松的結(jié)締組織擴(kuò)散且影響全部縱隔器官，臨床癥狀急劇嚴(yán)重，且不易及時(shí)診斷，當(dāng)感染累及縱隔時(shí)，繼而形成縱隔內(nèi)膿腫、心包積膿，并可因縱隔胸膜的壞死、破潰而形成膿胸。同時(shí)厭氧菌與革蘭陰性需氧菌的共生是導(dǎo)致細(xì)菌毒力增強(qiáng)、感染擴(kuò)散和組織壞死暴發(fā)的主要原因。------PintoA,ScaglioneM,ScuderiMG,etal.Infectionsoftheneckleadingtodescendingnecrotizingmediastinitis：Roleofmulti-detectorrowcomputedtomography.EurJRadiol,2008,65(3)：389-394.------羅立峰,曹萬英,程慶書等.下行性壞死性縱隔炎的臨床診斷與治療[J]中國胸心血管外科臨床雜志2012,19(1):43-47第八頁，共二十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)起病急,常有畏寒、高熱、咳嗽、咽痛、吞咽困難,言語含糊,似口中含物,胸骨后劇烈疼痛，可放射至頸部、耳后或整個(gè)胸部和兩側(cè)肩胛之間，頸部活動(dòng)受限,吸入性呼吸困難等癥狀。查體呼吸急促、心跳加快，有明顯全身中毒癥狀，胸骨有壓痛，縱隔濁音界擴(kuò)大，發(fā)現(xiàn)縱隔摩擦音及與心音同步的碎裂音等；還可因縱隔結(jié)構(gòu)受壓出現(xiàn)氣管移位、頸靜脈怒張等癥狀。第九頁，共二十二頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC↑,N#↑,N%↑,HB↓,RBC↓；PCT↑,CRP↑，ESR↑；肝功能多提示PA↓,TP↓,ALB↓；第十頁，共二十二頁，2022年，8月28日影像學(xué)檢查

頭頸、胸部增強(qiáng)CT掃描對(duì)DNM的診斷具有重要價(jià)值，還可為手術(shù)方式的選擇提供影像學(xué)依據(jù)。------管欣，梁析，梁翔等.26例牙源性下行性壞死性縱隔感染的CT影像學(xué)特點(diǎn)分析[J]中國口腔頜面外科雜志,2014,12,5:470-474頸胸部CT多提示：縱隔增寬、縱隔積液、積氣、胸部皮下積氣、雙肺感染、雙側(cè)胸腔積液、心包積液、食管破裂、頸深部、縱隔內(nèi)組織腫脹、結(jié)構(gòu)模糊等。（影像學(xué)表現(xiàn)晚于病理變化）第十一頁，共二十二頁，2022年，8月28日影像學(xué)檢查Endo等提出的頸、胸部CT分型中的Ⅰ型、ⅡA和ⅡB型。------EndoS,MurayamaF,HasegawaT,etal.Guidelineofsurgicalmanagementbasedondiffusionofdescendingnecrotizingmediastinitis.JpnJThoracCardiovascSurg,1999,47(1)：14-19.提示出膿腫的位置分別位于頸部、前縱隔和前、后縱隔，實(shí)際上反映了感染下行、加重的過程，是衡量感染范圍和程度的客觀指標(biāo)。第十二頁，共二十二頁，2022年，8月28日影像學(xué)檢查根據(jù)DNM分類標(biāo)準(zhǔn)，I型僅局限在隆突以上的前縱隔間隙；ⅡA為膿腫擴(kuò)散至前縱隔的下間隙；ⅡB膿腫擴(kuò)散至前后縱隔。------GuanX,ZhangWJ,LiangX,etal.OptimalSurgicalOptionsforDescendingNecrotizingMediastinitisoftheAnteriorMediastinum[J].CellBiochemBiophys,2014,70(1):109-114.------6MeloCB,SarmentoPA,ImaedaCJ,etal.Descendingnecrotizingmediastinitis:minimallyinvasivethoracicsurgicaltreatment[J].JBrasPneumol,2010,36(6):812-818.CT分型的嚴(yán)重程度與膿液的積存量相關(guān)第十三頁，共二十二頁，2022年，8月28日合并癥DNM最常見的合并癥為糖尿病、酮癥酸中毒、動(dòng)脈硬化、慢性腎功能衰竭、甲狀腺功能低下等；------羅立峰.下行性壞死性縱隔炎的診斷與治療[J]中國胸心血管外科臨床雜志2009,16(5):392-395

------羅立峰,曹萬英,程慶書等.下行性壞死性縱隔炎的臨床診斷與治療[J]中國胸心血管外科臨床雜志2012,19(1):43-47水、電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)缺乏；心包積液（早期行心包穿刺置管引流術(shù)是十分必要的）；皮下及縱隔氣腫（會(huì)影響回心血量，引起循環(huán)障礙，可行早期縱隔切開術(shù)）；液氣胸（可給予胸腔穿刺置管術(shù)及負(fù)壓引流）。------趙玉苗,黨曉衛(wèi),齊宇等.下行性壞死性縱隔炎89例診治分析[J]中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版）2014,7(5):350-353第十四頁，共二十二頁，2022年，8月28日診斷早期診斷對(duì)DNM有重要意義。文獻(xiàn)報(bào)道DNM延誤診斷、治療，其病死率為25%～40%，而早期確診死亡率為6.75%。------羅立峰,曹萬英,程慶書等.下行性壞死性縱隔炎的臨床診斷與治療[J]中國胸心血管外科臨床雜志2012,19(1):43-47診斷=相關(guān)病史+臨床表現(xiàn)+頸胸部CT+實(shí)驗(yàn)室炎癥指標(biāo)檢查+頸、胸部引流液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)第十五頁，共二十二頁，2022年，8月28日治療原則下行性壞死性縱隔炎病死率高的原因有：細(xì)菌毒力強(qiáng)、發(fā)展迅速、引流不暢、不能及時(shí)診斷。------童永青,陳申國,戴杰等.牙源性下行性壞死性縱隔炎的臨床總結(jié)[J]口腔頜面外科雜志,2014,24(1):56-59清除病因，盡快引流，控制感染，營養(yǎng)支持。主要針對(duì)原發(fā)病及病因進(jìn)行治療?？v隔外傷氣管破裂者，可行氣管修補(bǔ)術(shù)。食管破裂或術(shù)后吻合口瘺者，可行食管修補(bǔ)術(shù)，禁食補(bǔ)液及胃腸減壓?？v隔引流十分必要。膿液培養(yǎng)，選擇敏感抗生素治療。第十六頁，共二十二頁，2022年，8月28日外科治療（一）DNM一經(jīng)確診應(yīng)立即行頸部及縱隔壞死組織切除及膿腫切開引流，解除氣管壓迫及膿腔愈合。為避免膿腫切開過程中出現(xiàn)窒息死亡,宜先解決呼吸道通暢問題，如先行氣管切開等手段。膿腫較小者可經(jīng)口腔行膿腫切開，也有經(jīng)頸縱隔膿腫及頸胸縱隔膿腫切開；大量生理鹽水及過氧化氫沖洗，后置引流管、雙套管、沖洗管，行胸腔閉式引流，生理鹽水持續(xù)滴注沖洗(5000-10000ml)。第十七頁，共二十二頁，2022年，8月28日外科治療（二）對(duì)于上縱隔膿腫—局限于氣管分叉、隆突或第4胸椎水平以上時(shí)，原發(fā)面頸部病灶切開引流同時(shí)，可采用經(jīng)頸根部切開途徑縱隔引流的手術(shù)方法，阻止感染的進(jìn)一步蔓延。但病變位于氣管分叉以下水平累及中下縱隔時(shí)，則應(yīng)更積極經(jīng)胸腔行縱隔引流術(shù)控制感染。經(jīng)胸引流有傳統(tǒng)開胸手術(shù)和經(jīng)胸腔鏡手術(shù)，經(jīng)胸腔鏡手術(shù)具有切口小的特點(diǎn)，可作為選擇。

------童永青,陳申國,戴杰等.牙源性下行性壞死性縱隔炎的臨床總結(jié)[J]口腔頜面外科雜志,2014,24(1):56-59第十八頁，共二十二頁，2022年，8月28日外科治療（三）創(chuàng)口開放或者皮膚間斷縫合（改善局部厭氧環(huán)境，阻止厭氧菌生長）術(shù)中及術(shù)后選用足量有效的抗生素,并每天用生理鹽水沖冼膿腔或負(fù)壓引流。經(jīng)胸縱隔引流與聯(lián)合經(jīng)胸和經(jīng)頸引流比較，在治愈率上是有顯著差別的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，單純的頸部切開引流死亡率為47%，而聯(lián)合經(jīng)胸引流的死亡率為19%(16.5%)。------MakeieffM,GresillonN,BerthetJP,etal.Managementofdescendingnecrotizingmediastinitis[J].Laryngoscope,2004,114(4):772-775.------RispoliC,RoccoN,IannoneL,AmatoB:Developingguidelinesingeriatricsurgery:roleofthegradesystem.BMCGeriatrics2009,9(SUPPL.1):A99.第十九頁，共二十二頁，2022年，8月28日外科治療（四）若患者術(shù)后高熱不退、C反應(yīng)蛋白、血象、術(shù)后復(fù)查聯(lián)合頸胸部CT等較前無明顯好轉(zhuǎn)，可以考慮再次手術(shù)充分引流。------RidderGJ,MaierW,KinzerS,etal.Descendingne-crotizingmediastinitis:contemporarytrendsinetiology