神經(jīng)源性膀胱評(píng)估與護(hù)理演示文稿

神經(jīng)源性膀胱評(píng)估與護(hù)理演示文稿第一頁，共七十七頁。優(yōu)選神經(jīng)源性膀胱評(píng)估與護(hù)理第二頁，共七十七頁。學(xué)習(xí)內(nèi)容神經(jīng)源性膀胱護(hù)理評(píng)估神經(jīng)源性膀胱的治療原則神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理間歇導(dǎo)尿在臨床中的應(yīng)用水柱法膀胱內(nèi)壓力與容量測(cè)定第三頁，共七十七頁。

一、神經(jīng)源性膀胱評(píng)估定義：調(diào)節(jié)和控制排尿生理活動(dòng)的中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變或受損害而引起的膀胱和尿道功能障礙，稱為神經(jīng)源性膀胱。第四頁，共七十七頁。常見病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病感染性疾病第五頁，共七十七頁。評(píng)估目的：了解神經(jīng)源性膀胱分類及特點(diǎn)，指導(dǎo)護(hù)理措施。內(nèi)容：病史采集、臨床檢查、輔助檢查第六頁，共七十七頁。評(píng)估內(nèi)容-病史采集病史采集是排尿障礙評(píng)定的主要組成部分。詢問發(fā)病的經(jīng)過及排尿障礙的特點(diǎn)。如目前的排尿方式、排尿控制情況、有無尿意、排尿耗時(shí)、尿液的性狀顏色及有無并發(fā)癥等。是否有外傷、手術(shù)、糖尿病、脊髓炎、前列腺增生等病史是否有使用過抗膽堿能藥物、а-受體阻滯藥、三環(huán)類抗抑郁藥。飲水和排尿習(xí)慣。經(jīng)濟(jì)狀況，家庭成員及患者心理狀況。第七頁，共七十七頁。評(píng)估內(nèi)容-臨床檢查全身體格檢查血壓、下腹部有無包塊、壓痛、膀胱充盈情況神經(jīng)系統(tǒng)檢查注意脊髓損傷平面的評(píng)定、肛周的感覺、運(yùn)動(dòng)情況、各神經(jīng)反射（球海綿體反射可判斷SCI休克期結(jié)束否）；皮膚檢查應(yīng)重點(diǎn)檢查骶尾部皮膚處有無破損患者排尿方式（留置導(dǎo)尿或造瘺或間歇性導(dǎo)尿或其他）第八頁，共七十七頁。評(píng)估內(nèi)容-臨床檢查簡(jiǎn)易膀胱容量和壓力的測(cè)定：可以判斷病人膀胱容量大小和壓力變化情況。膀胱殘余尿的測(cè)定：指排尿后立即導(dǎo)尿或用B超檢查測(cè)定膀胱內(nèi)的殘余尿量。通過殘余尿量的測(cè)定，可以了解膀胱排尿功能，或判斷下尿路梗阻情況，為膀胱護(hù)理提供依據(jù)。第九頁，共七十七頁。評(píng)估內(nèi)容-輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、腎功能等檢查尿流動(dòng)力學(xué)檢查：能客觀反應(yīng)逼尿肌、尿道內(nèi)外擴(kuò)約肌各自的功能狀態(tài)及其在儲(chǔ)尿和排尿過程中的相互作用。有助于準(zhǔn)確診斷和治療神經(jīng)源性膀胱膀胱造影（動(dòng)態(tài)觀察膀胱排尿情況及有無膀胱-腎臟返流）B超（有無積水、結(jié)石、尿道梗阻、殘余尿）……第十頁，共七十七頁。神經(jīng)源性膀胱分類第十一頁，共七十七頁。膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì)：有意識(shí)控制腦干：開關(guān)和協(xié)調(diào)T11---L1.2：交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4：副交感神經(jīng)纖維：排尿陰部神經(jīng)：控制外括約肌第十二頁，共七十七頁。神經(jīng)源性膀胱分類-根據(jù)損傷部位

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性膀胱（高張力）發(fā)生于頸胸腰髓的損傷患者；下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性膀胱（低張力）發(fā)生于骶髓和馬尾神經(jīng)的損傷者。第十三頁，共七十七頁。神經(jīng)源性膀胱分類-根據(jù)損傷部位上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性膀胱的特點(diǎn)是膀胱的肌肉痙攣，膀胱容量縮小（∠300ml），因此小便次數(shù)增加而每次的小便量減少，表現(xiàn)為尿失禁。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性膀胱的特點(diǎn)是膀胱肌肉癱瘓，膀胱容量增大（＞350ml），當(dāng)膀胱不能容納更多的尿量時(shí)會(huì)發(fā)生溢出，表現(xiàn)為尿潴留。第十四頁，共七十七頁。神經(jīng)源性膀胱分類-臨床表現(xiàn)尿失禁：排尿失去意識(shí)控制，尿液不自主地由尿道流出尿潴留：膀胱充滿尿液但是不能自主排出第十五頁，共七十七頁。神經(jīng)源性膀胱分類-尿流動(dòng)力學(xué)

逼尿肌反射亢進(jìn)逼尿肌無反射括約肌協(xié)調(diào)正常括約肌協(xié)調(diào)正常外括約肌協(xié)同失常外括約肌痙攣內(nèi)括約肌協(xié)同失常內(nèi)括約肌痙攣外括約肌去神經(jīng)第十六頁，共七十七頁。神經(jīng)源性膀胱分類-尿流動(dòng)力學(xué)逼尿肌反射亢進(jìn)型（痙攣性膀胱）:膀胱逼尿肌出現(xiàn)不自主收縮，膀胱內(nèi)壓力高，膀胱容量減少＜300ml，膀胱順應(yīng)性降低，表現(xiàn)為尿失禁。逼尿肌無反射型（馳緩性膀胱）：膀胱逼尿肌收縮乏力，殘余尿量增多，膀胱順應(yīng)性增加，表現(xiàn)為尿潴留，殘余尿量多。第十七頁，共七十七頁。膀胱功能障礙及并發(fā)癥

逼尿肌亢奮膀胱反復(fù)高壓返流、感染、腎積水、腎衰、死亡

內(nèi)括約肌松弛膀胱持續(xù)低壓膀胱喪失或部分喪失儲(chǔ)尿功能逼尿肌無反射膀胱持續(xù)低壓膀胱容量過大，造成新的風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)括約肌壓高膀胱持續(xù)高壓返流、感染、腎積水、腎衰、死亡

尿失禁尿潴留第十八頁，共七十七頁。順應(yīng)性、逼尿肌穩(wěn)定性順應(yīng)性：在膀胱充盈期，逼尿肌能夠適應(yīng)不斷增加的充盈體積，保持膀胱內(nèi)壓不變，順應(yīng)性降低提示膀胱張力高，順應(yīng)性高見于逼尿肌無反射或無張力。逼尿肌穩(wěn)定性：膀胱充盈時(shí)，任何誘因都不應(yīng)引起逼尿肌無抑制性收縮（自主收縮），出現(xiàn)無抑制性收縮是膀胱不穩(wěn)定的表現(xiàn)，也是逼尿肌反射亢進(jìn)的主要標(biāo)志。第十九頁，共七十七頁。正常膀胱無殘余尿（＜15%最大膀胱容量，一般小于100ml）膀胱充盈期內(nèi)壓10-15cmH2O順應(yīng)性良好，沒有無抑制性收縮膀胱最初排尿感覺時(shí)的容量為100-200ml膀胱總?cè)萘?00-500ml排尿及終止排尿受意識(shí)控制第二十頁，共七十七頁。安全膀胱儲(chǔ)尿期膀胱壓低于安全壓膀胱能保持適當(dāng)容量膀胱貯尿在無損害性階段

不會(huì)發(fā)生上尿路損害第二十一頁，共七十七頁。膀胱安全容量低于安全膀胱壓力的膀胱容量就叫“膀胱安全容量”第二十二頁，共七十七頁。安全容量是關(guān)鍵對(duì)神經(jīng)源性膀胱來說，單純了解膀胱的絕對(duì)容量大小并無多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱內(nèi)壓力小于40cmH2O時(shí)的容量。只有在膀胱安全容量范圍內(nèi)儲(chǔ)尿，上尿路的功能才能得到保護(hù)。第二十三頁，共七十七頁。膀胱內(nèi)壓力超過40cmH2O時(shí)，就有尿液腎返流的可能，腎及尿路就不安全腎返流的危害：尿路感染、腎結(jié)石、腎萎縮、腎積水、腎衰竭

膀胱內(nèi)高壓力的危害第二十四頁，共七十七頁。定期檢查尿動(dòng)力學(xué)檢查膀胱容量壓力測(cè)定第二十五頁，共七十七頁。目前主要檢測(cè)手段超聲波檢查尿流動(dòng)力學(xué)26第二十六頁，共七十七頁。水柱法膀胱內(nèi)壓測(cè)定

根據(jù)壓力表的原理，將大氣壓相通的壓力表與膀胱相通，膀胱內(nèi)壓力隨儲(chǔ)量改變通過水柱的波動(dòng)來顯示，它是判斷膀胱容量大小和壓力變化情況的技術(shù)。第二十七頁，共七十七頁。目的評(píng)估膀胱充盈期與排尿期逼尿肌與括約肌的功能；評(píng)估膀胱感覺、逼尿肌活動(dòng)性和順應(yīng)性、膀胱容量、內(nèi)外括約肌功能，以指導(dǎo)膀胱訓(xùn)練及治療。第二十八頁，共七十七頁。容量壓力測(cè)量裝置可調(diào)節(jié)式輸液架一個(gè)帶有刻度（100cm）的標(biāo)尺一個(gè)單腔輸液器、袋式輸液器各一個(gè)三通管導(dǎo)尿管一根37℃生理鹽水（500-1000ml）帶刻度的集尿器一個(gè)29第二十九頁，共七十七頁。測(cè)壓裝置30第三十頁，共七十七頁。測(cè)定方法1.患者取仰臥位2.自主排尿后，經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管，測(cè)定殘余尿量3.接通所有測(cè)定裝置4.確認(rèn)裝置連接通暢5.以適當(dāng)速度滴入生理鹽水6.記錄7.撤除測(cè)定裝置8.引流排空膀胱，記錄液體量9.拔出導(dǎo)尿管，分析記錄第三十一頁，共七十七頁。記錄指標(biāo)殘余尿量充盈過程中的感覺（最初排尿感、正常排尿感、強(qiáng)烈排尿感、急迫排尿感、疼痛…）充盈期膀胱內(nèi)壓力變化膀胱內(nèi)壓力波動(dòng)對(duì)應(yīng)的膀胱容量變化漏尿點(diǎn)膀胱內(nèi)壓力32第三十二頁，共七十七頁。正常的測(cè)定值無殘余尿充盈過程中膀胱感覺正常，如灌注液體量為100-200ml時(shí)出現(xiàn)最初排尿感覺充盈期膀胱內(nèi)壓：10-15cmH2O順應(yīng)性良好：沒有無抑制性收縮膀胱總?cè)萘?00-500ml排尿及中止排尿受意識(shí)控制33第三十三頁，共七十七頁。第三十四頁，共七十七頁。神經(jīng)源性膀胱的分型1)逼尿肌過度活躍+括約肌過度活躍2)逼尿肌弛緩+括約肌弛緩3)逼尿肌弛緩+括約肌過度活躍4)逼尿肌過度活躍+括約肌弛緩

1234第三十五頁，共七十七頁。36第三十六頁，共七十七頁。37第三十七頁，共七十七頁。38第三十八頁，共七十七頁。39第三十九頁，共七十七頁。水柱法膀胱容量測(cè)定的意義經(jīng)濟(jì)、方便、適用、易于護(hù)理人員操作了解膀胱的感覺、順應(yīng)性、安全容量評(píng)估下尿路（逼尿肌和括約?。┑墓δ芘c狀態(tài)40第四十頁，共七十七頁。水柱法膀胱容量測(cè)定的注意事項(xiàng)正確判斷病人膀胱容量需要2人操作如使用氣囊導(dǎo)尿管，不要注水，以免影響測(cè)壓結(jié)果灌注速度對(duì)測(cè)定結(jié)果有影響，常規(guī)20-30ML/分勻速滴入測(cè)定前中后囑病人咳嗽，以測(cè)試各管道是否通暢，水柱波動(dòng)是否靈敏詢問病人的感覺并記錄操作前中后要測(cè)血壓第四十一頁，共七十七頁。二、神經(jīng)源性膀胱的治療原則針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療針對(duì)膀胱功能障礙類型進(jìn)行治療減少尿失禁保護(hù)膀胱功能，恢復(fù)膀胱的可控制性排尿減少和避免泌尿系感染和結(jié)石等并發(fā)癥第四十二頁，共七十七頁。治療原則失禁治療原則：促進(jìn)膀胱貯尿和徹底排空。潴留治療原則：促進(jìn)膀胱排空第四十三頁，共七十七頁。三、神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理留置導(dǎo)尿適用于：輸液量大的急性期不能主動(dòng)配合的尿潴留病人上尿路受損或膀胱輸尿管返流病人等第四十四頁，共七十七頁。留置導(dǎo)尿的并發(fā)癥尿路感染尿道損傷：出血、尿道炎、尿瘺膀胱頸松弛，括約肌糜爛膀胱結(jié)石→腎結(jié)石膀胱癌第四十五頁，共七十七頁。留置導(dǎo)尿的護(hù)理定時(shí)夾放尿管定時(shí)更換導(dǎo)尿管減少細(xì)菌粘附：多飲水2500ml-3000ml,多排尿，外陰擦洗及尿道口消毒；防止逆行感染，使用抗返流引流袋，引流袋一般一周更換一次；正確合理的運(yùn)用膀胱沖洗，不主張膀胱沖洗和預(yù)防性抗生素為常規(guī)控制感染的措施。多飲水第四十六頁，共七十七頁。預(yù)防尿道并發(fā)癥：盡可能選用小規(guī)格（男性12-14F，女性14-16F）、內(nèi)徑大和水球囊較?。?-10ml）的導(dǎo)尿管，以減輕對(duì)尿道表面和膀胱頸的壓力，并減少對(duì)男性尿道腺體的影響。早期階段應(yīng)盡可能減少留置導(dǎo)尿的時(shí)間。第四十七頁，共七十七頁。恥骨上膀胱造瘺并發(fā)癥與留置導(dǎo)尿相似尿道并發(fā)癥少于留置導(dǎo)尿特有的并發(fā)癥是在插入尿管的手術(shù)過程中發(fā)生腸穿孔。不建議將恥骨上膀胱造瘺作為神經(jīng)源性下尿路功能障礙長(zhǎng)期處理的常規(guī)方式。但恥骨上膀胱造瘺對(duì)四肢癱病人具有一定的意義。第四十八頁，共七十七頁。恥骨上膀胱造瘺并發(fā)癥的預(yù)防及處理與留置導(dǎo)尿相同，注意預(yù)防和治療泌尿系感染，篩查膀胱癌。第四十九頁，共七十七頁。間歇性導(dǎo)尿定義：是指不將導(dǎo)尿管留置于膀胱內(nèi)，僅在需要時(shí)插入膀胱，排空后即拔出的技術(shù)。間歇導(dǎo)尿可使膀胱間歇性擴(kuò)張，有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能。間歇性導(dǎo)尿被國際尿控協(xié)會(huì)推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法。第五十頁，共七十七頁。目的可使膀胱規(guī)律性充盈與排空接近生理狀態(tài)，防止膀胱過度充盈規(guī)律排除殘余尿量，減少泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染使膀胱間歇性擴(kuò)張，有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能減少排尿障礙對(duì)患者活動(dòng)和心理的影響，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)病人自尊第五十一頁，共七十七頁。適應(yīng)征病情穩(wěn)定可以接受適當(dāng)限制入量，自愿接受間歇性導(dǎo)尿的病人。膀胱容量良好膀胱內(nèi)低壓力尿道有足夠的阻力或通過藥物、手術(shù)等方法能夠創(chuàng)造這些條件的病人第五十二頁，共七十七頁。禁忌癥膀胱容量小于200ml膀胱內(nèi)高壓力（頻繁出現(xiàn)自主N反射亢進(jìn)）嚴(yán)重的尿失禁尿路梗阻尿路感染每天攝入大量液體無法控制者第五十三頁，共七十七頁。間歇性導(dǎo)尿分類與方法清潔他人間歇導(dǎo)尿和清潔自我間歇性導(dǎo)尿嚴(yán)格無菌間歇導(dǎo)尿和相對(duì)無菌間歇導(dǎo)尿第五十四頁，共七十七頁。清潔間歇性導(dǎo)尿操作準(zhǔn)備評(píng)估患者的飲水和排尿情況，既往排尿問題、膀胱充盈度、會(huì)陰部皮膚、心理狀況、知識(shí)水平、配合程度等。告知患者/家屬清潔間歇導(dǎo)尿的原因、目的及操作過程，鼓勵(lì)主動(dòng)參與護(hù)理。在全面評(píng)估排尿情況的基礎(chǔ)上制定飲水計(jì)劃和確定間歇排尿頻次和時(shí)間表。按要求準(zhǔn)備用物：一次性間歇導(dǎo)尿包和一次性間歇導(dǎo)尿管/親水性涂層導(dǎo)尿管、水、肥皂/洗手液、消毒濕巾/干毛巾、集尿器等。第五十五頁，共七十七頁。清潔間歇性導(dǎo)尿?qū)蚬艹扇?0-12型號(hào)或親水性涂層的一次性導(dǎo)尿管12-14型號(hào)兒童6-8型號(hào)潤(rùn)滑劑：人體潤(rùn)滑劑清潔小毛巾或濕紙巾肥皂或洗手液或手消毒液鏡子垃圾袋第五十六頁，共七十七頁。導(dǎo)尿管的選擇產(chǎn)品選擇：親水性涂層的一次性導(dǎo)尿管12-14型號(hào)導(dǎo)尿管型號(hào)選擇：根據(jù)患者膀胱分類選擇合適的導(dǎo)尿管，如尿失禁、無尿路結(jié)石或尿液渾濁患者選擇管徑較細(xì)尿管；內(nèi)外括約肌緊張（行擴(kuò)管術(shù)時(shí)逐漸增加）且有尿路結(jié)石或尿液渾濁患者選擇管徑較粗尿管。第五十七頁，共七十七頁。清潔間歇性導(dǎo)尿流程流水洗手：時(shí)間＞15s第五十八頁，共七十七頁。清洗會(huì)陰女病人清洗方法：由上向下完全清洗大小陰唇尿道口至肛門及會(huì)陰，再次清洗尿道口。男病人清洗方法：翻開包皮，由里向外清洗尿道口及周圍皮膚，再次清洗尿道口。第五十九頁，共七十七頁。尿道口、會(huì)陰部清洗液涼開水直飲自來水生理鹽水濕紙巾第六十頁，共七十七頁。插尿管操作中動(dòng)作輕柔，插尿管或拔尿管遇到困難-括約肌痙攣-停頓第六十一頁，共七十七頁?；颊咦晕仪鍧嶉g導(dǎo)操作流程第六十二頁，共七十七頁。制定間歇性導(dǎo)尿次數(shù)每隔4-6h一次，如尿量過多，要嚴(yán)格限制進(jìn)水量導(dǎo)尿次數(shù)根據(jù)自行排尿、殘余尿量而決定兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿100ml以上，殘余尿量300ml以下時(shí)，每6h導(dǎo)尿一次。兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿200ml以上，殘余尿量200ml以下時(shí)，每8h導(dǎo)尿一次。當(dāng)殘余尿量少于100ml或?yàn)榘螂兹萘?0%以下時(shí)，及膀胱功能達(dá)到平衡后，方可停止導(dǎo)尿。第六十三頁，共七十七頁。飲水計(jì)劃在導(dǎo)尿前教會(huì)患者計(jì)劃飲水并準(zhǔn)確記錄到飲水排尿日志上。飲水總量限制在1500-2000ml，并于6:00-20:00平均分配飲水量，每次不超過400ml。睡前3小時(shí)避免飲水。不要進(jìn)食茶、酒精、咖啡、西瓜等利尿食物，不要進(jìn)食酸辣咸等刺激的食物。患者口服抑制膀胱痙攣的藥物時(shí)會(huì)有口干的不良反應(yīng)，不要大量飲水，只需濕潤(rùn)口腔即可。在限水的同時(shí)要注意觀察患者有無脫水的情況。第六十四頁，共七十七頁。間歇性導(dǎo)尿注意事項(xiàng)嚴(yán)格遵守飲水計(jì)劃認(rèn)真記錄排尿日志選擇合適導(dǎo)尿管插管時(shí)動(dòng)作要輕柔，以免損傷尿道粘膜理想情況下，導(dǎo)尿的量控制在400ml以下第六十五頁，共七十七頁。第六十六頁，共七十七頁。第六十七頁，共七十七頁。第六十八頁，共七十七頁。第六十九頁，共七十七頁。膀胱功能訓(xùn)練在每次間歇導(dǎo)尿前半個(gè)小時(shí)，配合各種輔助方法進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，以期出現(xiàn)自發(fā)性排尿反射。對(duì)膀胱輸尿管返流，腎積水，腎盂腎炎患者禁用；泌尿系感染，結(jié)石，高血壓病，糖尿病和冠心病患者慎用。第七十頁，共七十七頁。膀胱功能訓(xùn)練方法觸發(fā)性排尿叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、擠壓陰莖