婦科臨床診療指南及操作規(guī)范

婦科臨床診療指南及操作規(guī)范一、異位妊娠【病史采集】停經(jīng)史：須注意個(gè)別病人無(wú)停經(jīng)史；陰道出血；下腹疼痛；伴隨病癥：惡心、嘔吐、直腸刺激病癥，暈厥、休克病癥；前次月經(jīng)期，生育史、避孕及盆腔炎史?！疚锢頇z查】全身檢查，病容、面色、血壓、脈搏、腹部腹膜刺激征、移動(dòng)性濁音；婦科檢查，陰道血跡，宮頸著色、舉痛，子宮大小、漂浮感，后穹隆飽滿(mǎn)，一側(cè)盆腔有無(wú)壓痛、邊界不清包塊?！据o助檢查】實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)，出、凝血時(shí)間，血型：尿HCG或血B-IICG；必要時(shí)動(dòng)態(tài)觀(guān)察血B-HCG。器械檢查，盆腹腔B超；有條件時(shí)可行陰道B超。特殊檢查后穹隆穿剌術(shù)；診斷性刮宮；腹腔鏡檢查。【鑒別診斷】早孕；黃體破裂；濾泡破裂；急性盆腔炎；巧克力囊腫破裂；急性出血性輸卵管炎?！局委熢敲础勘Ｊ刂委熛?；止血;殺胚胎藥物。手術(shù)治療手術(shù)指征出現(xiàn)內(nèi)出血、休克；妊娠月份較大；間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠或腹腔妊娠；保守中HCG持續(xù)陽(yáng)性或上升，腹痛反復(fù)發(fā)作者；不需保存生育功能或要求絕育者。手術(shù)方式剖腹患側(cè)輸卵管切除術(shù)；腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗術(shù)。二、滴蟲(chóng)性陰道炎【病史采集】白帶增多，呈灰黃色泡沫狀，外陰騷癢，蟻?zhàn)吒谢蜃茻岣??？砂榕拍蛲醇靶越煌??！倔w格檢查】陰道粘膜充血，易出血，可見(jiàn)散在性紅色點(diǎn)狀丘疹。以穹窿部最明顯?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】取陰道分泌物置生理鹽水懸液找陰道毛滴蟲(chóng)?！捐b別診斷】通過(guò)臨床表現(xiàn)及陰道分泌'物的檢查與其他病原體引起的陰道炎相鑒別?！局委熢敲础繙绲戊`o.2g/次，每日3次，10天為一療程。反復(fù)發(fā)作者夫婦雙方同時(shí)使用。孕婦及哺乳期婦女忌用。滅滴蟲(chóng)栓每晚塞陰道1粒，10天為1個(gè)療程。用1:5000高鎰酸鉀溶液坐浴，1次/日，2()分鐘/次。用0.5%?1%醋酸沖洗陰道后上滅滴靈200mg，每晚塞陰道1次，10次為1個(gè)療程。苦參30g,蛇床子30g,黃柏15g,白癬皮30g,水煎后薰洗外陰。第一療程結(jié)束后于下次月經(jīng)凈后復(fù)查滴蟲(chóng)，如陰性再鞏固1個(gè)療程，經(jīng)凈后連續(xù)檢查3個(gè)月。孕婦以局部治療為主。三、急性盆腔炎【病史采集】常有產(chǎn)后、流產(chǎn)后或盆腔手術(shù)感染史，慢性盆腔炎史，原發(fā)或繼發(fā)不孕史。常有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振、下腹部疼痛、腹脹、腰痛、白帶增多，有時(shí)在排尿、排便時(shí)出現(xiàn)疼痛病癥。【體格檢查】身體狀況：急性面容，體溫高、心率快，下腹部刺激征、肌緊張、壓痛、反跳痛：陰道檢查：可見(jiàn)陰道及宮頸充血，有時(shí)陰道內(nèi)有膿性分泌物，宮頸舉痛，子宮稍大有壓痛兩側(cè)附件增厚，有明顯壓痛，甚至捫及包塊?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】血、尿常規(guī)，白細(xì)胞升高達(dá)1.5~3萬(wàn)/mnR中性粒細(xì)胞增加。血沉。宮腔物培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)。血培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)?！驹\斷】一般治療：臥床休息，半臥位。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)水分，糾正水電解質(zhì)紊亂。高熱時(shí)用物理降溫。防止不必要的婦科檢查以免炎癥擴(kuò)散。重癥病人要注意生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克及盆腔膿腫破裂?？寡字委煟焊鶕?jù)病情、藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素。以廣譜抗生素為宜。也可同時(shí)加用滅滴靈。手術(shù)治療：如積極抗炎治療，體溫不見(jiàn)下降者或疑有盆腔膿腫形成或破裂，應(yīng)及時(shí)行剖腹探查，切開(kāi)膿腫。如膿腫位置較低，向后穹窿膨出時(shí)，可作陰道后穹窿切開(kāi)引流。中醫(yī)中藥治療。四、子宮肌瘤【病史采集】月經(jīng)改變，漿膜下肌瘤及肌壁間小肌瘤無(wú)明顯的月經(jīng)改變。壁間肌瘤往往有持續(xù)性或不規(guī)那么的陰道流血。下腹部包塊：肌瘤大于妊娠3個(gè)月大小以上可捫及，質(zhì)地較硬，形態(tài)不規(guī)那么。腰疼、白帶增多：因肌瘤使宮腔增大，內(nèi)膜腺體增多，陰道分泌物增多。粘膜下肌瘤并感染壞死，陰道可排出奇臭膿性分泌物。壓迫病癥：壓迫膀胱可出現(xiàn)尿頻，排尿障礙，壓迫直腸可發(fā)生便秘或大便不暢等癥狀。不孕：占30%?40%。繼發(fā)貧血：長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多可引起貧血的一系列病癥?！倔w格檢查】腹部檢查，肌瘤大於妊3個(gè)月以上可在下腹部捫及形態(tài)不規(guī)那么，質(zhì)較硬的包塊。婦科陰道雙合診檢查：子宮增大，單個(gè)或多個(gè)腫物，質(zhì)硬，與宮體或?qū)m頸分不開(kāi)。漿膜下肌瘤與宮體有蒂相連。粘膜下肌瘤子宮往往均勻增大，有時(shí)肌瘤脫出在宮頸口或陰道,窺器下可以見(jiàn)到。輔助檢查：B超可見(jiàn)子宮形態(tài)失常，有異常投影?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；血型；肝、腎功能、乙肝二對(duì)半檢查?！驹\斷和鑒別診斷】根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)，婦科陰道雙合診及輔助B超檢查，可以診斷。但對(duì)于小肌瘤、病癥不明顯者可借助子宮輸卵管造影協(xié)助診斷。需與妊娠子宮、子宮肥大癥、子宮肌腺瘤、子宮肉瘤、畸形子宮、卵巢腫瘤、盆腔炎性包塊進(jìn)行鑒別?！局委熢敲础侩S訪(fǎng)觀(guān)察：假設(shè)肌瘤小、無(wú)病癥，一般不需治療，可3?6個(gè)月隨訪(fǎng)1次，如發(fā)現(xiàn)增長(zhǎng)迅速或并有病癥，可考慮進(jìn)一步治療。藥物治療：肌瘤小于妊娠2個(gè)月大小，病癥不明顯，已近絕經(jīng)期或全身情況差不能手術(shù)者可給予藥物對(duì)癥治療。如用雄激性：丙酸睪丸素lOOmg肌注，每日1次，共3次，月經(jīng)期用藥，但每月不可超過(guò)300mg,以免引起超男性化。手術(shù)治療：假設(shè)肌瘤大于2個(gè)半月妊娠子宮大小或病癥明顯，導(dǎo)致繼發(fā)貧血者，應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)方法：（1） 未婚或不孕者，單個(gè)肌瘤基底不大，可行肌瘤剜除術(shù)。（2） 對(duì)肌瘤較大或多發(fā)性肌瘤可行子宮全切術(shù)。已絕經(jīng)婦女，雙側(cè)卵巢可一并切除，以免發(fā)生卵巢腫瘤后患。（3） 粘膜下肌瘤已脫出宮頸外口，可行陰道肌瘤摘除術(shù)。（4） 子宮肌瘤合并妊娠，如影響胎兒下降可行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出后將肌瘤剔除或切除子宮五、 卵巢腫瘤【病史采集】早期腫瘤一般無(wú)明顯的特殊病癥，惡性者可以較早出現(xiàn)非特異性的胃腸道病癥，如食欲不振、消化不良、腹脹、曖氣等；腫瘤中等大小時(shí)，可感到腹脹，下腹墜脹，下腹捫及腫塊；腫瘤巨大者，腹部膨隆，可出現(xiàn)呼吸困難、心悸、不能平臥等病癥；惡性者短期內(nèi)可出現(xiàn)腹脹、腹塊、腹水、腰齦部疼痛、下肢水腫、靜脈曲張、貧血及消瘦等惡病質(zhì)；功能性腫瘤可出現(xiàn)幼女的性早熟，生育年齡的月經(jīng)紊亂(如不規(guī)那么陰道流血、閉經(jīng))及絕經(jīng)后陰道流血，分泌雄激素者還會(huì)有男性化表現(xiàn)；腫瘤壓迫或侵犯周?chē)M織或器官時(shí)，會(huì)有尿頻、血尿、便秘、便血及下腹痛、腰痛或坐骨神經(jīng)痛等，發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、破裂、感染等并發(fā)癥時(shí)，會(huì)出現(xiàn)明顯或劇烈的腹痛。【體格檢查】全身檢查：注意有無(wú)幼女性早熟、患者男性化表現(xiàn)，腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)腫大，有無(wú)腹水及胸水，以及腫物的部位、大小及性質(zhì)。婦科檢查良性腫瘤：可在子宮一側(cè)或雙側(cè)捫及囊性或?qū)嵸|(zhì)性球形腫塊，外表光滑，邊界清，與子宮無(wú)粘連，蒂長(zhǎng)者可活動(dòng)。惡性腫瘤：可在陰道后穹窿捫及散在的硬質(zhì)結(jié)節(jié)，腫塊常為雙側(cè)性，實(shí)質(zhì)或半實(shí)質(zhì)性，外表高低不平，固定，常伴有腹水。絕經(jīng)后的卵巢如能捫及，提示惡性可能?！据o助檢查】超聲檢查：可較準(zhǔn)確地了解其部位、來(lái)源、形態(tài)、大小及性質(zhì)，有無(wú)腹水等。放射學(xué)檢查：腹部平片上假設(shè)顯示牙齒、骨骼或鈣化陰影那么有助于畸胎瘤或其它有鈣化腫瘤的診斷。全胃腸道制劑造影及靜脈腎盂造影可了解腫瘤與胃腸道及泌尿系統(tǒng)的關(guān)系。淋巴造影可了解腫瘤有無(wú)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。電腦體層掃描(CT)或磁共振顯像(MRI)檢查可清晰顯示腫塊的部位、結(jié)構(gòu)、性質(zhì)及其與鄰近臟器的關(guān)系，并且還能顯示肝、肺及腹膜后等處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。內(nèi)窺鏡檢查：腹腔鏡可在直視下了解腫塊的性質(zhì)、病變范圍，并可做活檢、吸取腹腔液以明確診斷，還能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)。細(xì)胞學(xué)檢查：經(jīng)后穹窿或經(jīng)腹穿刺，或在腹腔鏡下抽取腹水送細(xì)胞學(xué)檢查以輔助診斷。細(xì)針穿刺活檢：用細(xì)長(zhǎng)針(直徑0.6mm)直接刺入腫瘤，抽吸出的組織作涂片檢查或病理切片以明確診斷。腫瘤標(biāo)記物檢查：腫瘤標(biāo)記物可用于腫瘤的療效觀(guān)察及治療后的隨訪(fǎng)。常用的有：癌胚抗原(CEA),局部分化差的或粘液性腺癌、少局部上皮性癌等時(shí)升高。甲胎蛋白(AFP),內(nèi)胚竇瘤及成熟畸胎瘤時(shí)升高。癌抗原(CA125),卵巢上皮性癌時(shí)可升高。絨毛膜促性腺激素(HCG),原發(fā)性卵巢絨癌、某些胚胎性癌及內(nèi)胚竇瘤時(shí)升高。雌激素，顆粒細(xì)胞及卵泡膜細(xì)胞腫瘤時(shí)均升高。雄激素，睪丸支持細(xì)胞腫瘤時(shí)升高。乳酸脫氫酶(LDH),卵巢惡性腫瘤時(shí)升高。胎盤(pán)堿性磷酸酶(AKP),卵巢癌時(shí)可升高。不如CA125敏感，但特異性較高。半乳糖轉(zhuǎn)移酶，卵巢癌時(shí)可升高。與CA125同時(shí)測(cè)定較有意義。(10)尿17-酮類(lèi)固醇，睪丸母細(xì)胞瘤時(shí)排出量增加。染色體檢查：取患者腹水、腫瘤組織及周?chē)獧z查，常見(jiàn)染色體改變，出現(xiàn)亞二倍體或三倍體核型(前者預(yù)后好，后者預(yù)后差)，并可見(jiàn)卵巢癌的標(biāo)志性染色體?！九R床分期】根據(jù)全面、仔細(xì)的臨床檢查、手術(shù)探查及病理檢查結(jié)果來(lái)確定臨床分期（見(jiàn)表1）。表1原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的臨床分期（FIGO,1985）I期癌灶限于卵巢。la癌灶限于一側(cè)Elb癌灶限于兩側(cè)卵巢，包膜完整，外表無(wú)癌灶，無(wú)腹水，腹腔沖洗液未找到癌細(xì)胞。Ic癌灶限于一側(cè)或兩側(cè)卵巢，包膜破裂，或外表有癌灶，腹水或腹腔沖洗液找到癌細(xì)胞。II期癌灶侵犯一側(cè)或兩側(cè)卵巢，伴盆腔內(nèi)擴(kuò)散。Ila癌灶侵犯到子宮、輸卵管。IIb癌灶侵犯到其它盆腔組織。He癌灶限于盆腔內(nèi)擴(kuò)散，腹水或腹腔沖洗液找到癌細(xì)胞。III期癌灶侵犯一側(cè)或兩側(cè)卵巢，伴盆腔外腹膜或漿種植，或腹膜后、腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肝外表轉(zhuǎn)移。Illa癌灶限于盆腔，淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，腹膜上有顯微鏡下癌灶種植。Illb腹膜上癌灶直徑W2cm,淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移。IIIc腹膜上癌灶直徑〉2cm,淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。IV期癌灶侵犯一側(cè)或兩側(cè)卵巢，伴肝實(shí)質(zhì)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腹水、胸水及沖洗液找到癌細(xì)胞。【診斷】主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，術(shù)后再根據(jù)術(shù)中探查及病理檢查結(jié)果作出最后診斷?！捐b別診斷】卵巢腫瘤良性、惡性的鑒別；卵巢良性腫瘤須與卵巢瘤樣病變、輸卵管卵巢囊腫、子宮肌瘤、妊娠子宮、充盈的膀胱及腹水相鑒別；卵巢惡性腫瘤須與轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔炎性包塊（特別是結(jié)核性的）腹膜后腫瘤及直腸或乙狀結(jié)腸癌等相鑒別?！局委煛柯殉擦夹阅[瘤不能肯定為腫瘤時(shí)可短期內(nèi)密切觀(guān)察隨訪(fǎng)，一旦明確是腫瘤即需及時(shí)手術(shù)治療。一般情況下的手術(shù)范圍為：（1） 單純腫瘤剝出術(shù)：年輕，未生育或剛生育者；（2） 單側(cè)附件切除術(shù)：已生育，年齡大于35?40歲者；（3） 全子宮+單側(cè)附件切除術(shù)：年齡大于45?50歲者；（4） 全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)：年齡大于50?55歲者；手術(shù)應(yīng)完整取出腫瘤，防止囊液流出及瘤細(xì)胞種植于腹腔。切下的腫瘤及時(shí)剖視，疑有惡性者送冰凍病理切片檢查以明確診斷。必要時(shí)剖視對(duì)側(cè)卵巢。卵巢惡性腫瘤應(yīng)綜合治療：手術(shù)治療為主，化療、放療及免疫等治療為輔。（1）手術(shù)治療：1） 1&及【。期，行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)；2） Ic期，行全子宮+雙側(cè)附件+大網(wǎng)膜切除術(shù)；3） I【期及其以上者，行瘤體縮減術(shù)（腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)），即行全子宮+雙側(cè)附件+大網(wǎng)膜+闌尾+轉(zhuǎn)移癌灶切除術(shù)，酌情作腹膜后淋巴結(jié)甚至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時(shí)切除局部膀胱腸道等。要盡可能切除肉眼可見(jiàn)癌灶，使其直徑縮小到2cm以下，以利于今后的化療或放療等治療。(2)化療：包括術(shù)前和術(shù)后化療。術(shù)前用于手術(shù)切除有困難者，術(shù)后從拆線(xiàn)后就開(kāi)始。常用方案見(jiàn)表2o腹腔化療，多用卡鑰或順鉗，可采用單次穿刺法，用3000?4000ml大容積液體注入腹腔，使藥物盡可能到達(dá)腹腔的每一個(gè)角落。將每月1次改為每周或隔周1次，總劑量不變。放療：用于無(wú)性細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤及內(nèi)膜樣癌等術(shù)后的輔助治療。主要應(yīng)用膈。?；蛑本€(xiàn)加速器作外照射，或〃P等放射性核素腹腔內(nèi)灌注作內(nèi)照射。免疫治療：采用轉(zhuǎn)移因子、非特異性卡介苗、短小棒狀桿菌等治療。其它：包括支持治療等。【二次探查術(shù)】第一次手術(shù)后，患者經(jīng)過(guò)化療或放療，臨床檢查無(wú)陽(yáng)性體征，為了了解腹腔內(nèi)是否確實(shí)已無(wú)癌灶而進(jìn)行的剖腹探查。*2卵巢惡性腫瘤化療方案

方案藥物劑量及方法備注PC順鑰(DDP)環(huán)磷酰胺(CTX)60?1OOmg/rn靜滴，第1天。500?lO00mg/W靜注第1天3?4周1個(gè)療程，共6-121個(gè)療程用于上皮、性腺間質(zhì)類(lèi)惡性腫瘤，惡性療效同PAC方案。PAC順鉗(DDP)阿霉素(ADM)環(huán)磷酰胺(CTX)50mg/m2靜滴，第1天50mg/m2靜注，第1天，500mg/ni~靜注，’第1天3?4周1個(gè)療程，共6?12個(gè)療程用于上皮、性腺間質(zhì)類(lèi)惡性腫瘤。CCA卡鉗(CBDCA)環(huán)磷酰胺(CTX)阿霉素(ADM)30()?500mg/m2靜滴，第1天500?750mg/m‘靜注，第1天40?50mg/m'靜注，第［斗4周~1次，共6?12次用于上皮、性腺間質(zhì)類(lèi)惡性腫瘤。VAC長(zhǎng)春新堿(VCR)放線(xiàn)菌素D(DACT)環(huán)磷酰胺(CTX)1~1.5mg/m2靜注第1天每周1次共12次300?400ug/日靜滴第1?5天每4周1次150-250mg/m2/0靜注第1?5天每4周1次用于I期或惡性程度低的生殖細(xì)胞腫瘤。PVB順鉗(DD