神經(jīng)性疼痛演示文稿

神經(jīng)性疼痛演示文稿第一頁(yè)，共六十頁(yè)。（優(yōu)選）神經(jīng)性疼痛第二頁(yè)，共六十頁(yè)。神經(jīng)病理性疼痛分類外周神經(jīng)性疼痛皰疹感染后神經(jīng)痛糖尿病周圍神經(jīng)病變?nèi)嫔窠?jīng)痛

創(chuàng)傷后神經(jīng)痛急性和慢性炎癥去髓鞘性多發(fā)性根性神經(jīng)病

乙醇相關(guān)多發(fā)性神經(jīng)病

化療誘發(fā)的多發(fā)性神經(jīng)病

復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征嵌頓性神經(jīng)病（腕管綜合征）

HIV感覺(jué)性神經(jīng)病

手術(shù)后神經(jīng)痛（乳腺切除術(shù)后疼痛或胸廓部

分切除術(shù)后疼痛）

特發(fā)性感覺(jué)性神經(jīng)病

腫瘤引起的神經(jīng)壓迫和滲出

營(yíng)養(yǎng)缺乏相關(guān)的神經(jīng)病

幻肢痛

放療后神經(jīng)叢疾病

根性神經(jīng)?。i椎、胸椎或腰骶椎）

毒素暴露相關(guān)的神經(jīng)病中樞神經(jīng)性疼痛

脊柱硬化引起的壓迫性脊髓病

HIV引起的脊髓病變

多發(fā)性硬化相關(guān)的疼痛

帕金森癥相關(guān)的疼痛

缺血后脊髓病變

放射后脊髓病變

中風(fēng)后疼痛

脊髓損傷創(chuàng)傷后疼痛

脊髓空洞癥第三頁(yè)，共六十頁(yè)。神經(jīng)性疼痛的癥狀(與刺激無(wú)關(guān)癥狀-病人描述)自發(fā)性疼痛(休息尤其夜晚加重)

持續(xù)性灼痛間歇性刺痛電擊樣、跳動(dòng)樣疼痛等感覺(jué)異常(paresthesias)

－皮膚上無(wú)客觀原因異常感覺(jué)感覺(jué)遲鈍(dysesthisias)

－在皮膚麻木區(qū)感到疼痛(很難受)(與刺激有關(guān),在檢查期間引出)痛覺(jué)超敏(Allodynia)

－對(duì)正常無(wú)痛刺激感到疼痛痛覺(jué)過(guò)敏(Hyperalgesia)

－對(duì)疼痛剌激反應(yīng)增高或持久劇痛第四頁(yè)，共六十頁(yè)。神經(jīng)病理性疼痛的機(jī)制神經(jīng)細(xì)胞異常的興奮神經(jīng)細(xì)胞膜鈉通道異常傳導(dǎo)神經(jīng)元過(guò)度興奮動(dòng)作電位閾值降低第五頁(yè)，共六十頁(yè)。神經(jīng)病理性疼痛的病理生理神經(jīng)元和神經(jīng)纖維功能異常（包括受體）自發(fā)性興奮異位興奮興奮性過(guò)高、興奮閾值降低、重復(fù)興奮離子通道傳導(dǎo)改變神經(jīng)纖維再生神經(jīng)芽神經(jīng)元假突觸串聯(lián)末梢和中樞敏化第六頁(yè)，共六十頁(yè)。神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛不是單一的疾病，是一

組源于神經(jīng)系統(tǒng)功能異常的慢性疼痛臨床情況復(fù)雜，病因和病理生理各異

因此，神經(jīng)病理性疼痛有時(shí)很難診斷和

非常難治療第七頁(yè)，共六十頁(yè)。神經(jīng)病理性疼痛的治療抗抑郁治療藥物治療神經(jīng)阻滯物理治療手術(shù)曲馬多阿片類NSAID抗癲癇藥第八頁(yè)，共六十頁(yè)。神經(jīng)病理性疼痛治療目標(biāo)控制白天疼痛緩解夜間疼痛改善睡眠疼痛完全消失是不切實(shí)際目標(biāo)第九頁(yè)，共六十頁(yè)。治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物抗驚厥藥(AED's)三環(huán)類抗抑郁藥(TCA’s)鎮(zhèn)痛藥:NSAIDs類；嗎啡類鎮(zhèn)靜藥利多卡因辣椒素其它第十頁(yè)，共六十頁(yè)。

大多數(shù)治療神經(jīng)病理性疼痛藥物是輔助性鎮(zhèn)痛藥,其中抗癲癇藥物和抗抑郁藥已成為目前治療神經(jīng)性疼痛的主要藥物。第十一頁(yè)，共六十頁(yè)。驚厥神經(jīng)元異常放電.異位興奮鈉通道異常傳導(dǎo)神經(jīng)元過(guò)度興奮動(dòng)作電位閾值降低第十二頁(yè)，共六十頁(yè)。

治療驚厥的藥物卡馬西平

Carbamazepine丙戊酸鎂Valproate

Magnesium乙琥胺Ethosuximide苯妥英Phenytoin苯巴比妥Phenobarbital拉莫三嗪Lamotrigine氨己烯酸Vigabatrin加巴噴丁Gabapentin第十三頁(yè)，共六十頁(yè)。癲癇與神經(jīng)病理性疼痛的病理生理機(jī)制及其相似抗癲癇藥物用于治療神經(jīng)病理性疼痛的基礎(chǔ)第十四頁(yè)，共六十頁(yè)?？贵@厥藥（抗癲癇藥）一組終止癲癇的藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)各異藥理作用機(jī)制不同第十五頁(yè)，共六十頁(yè)?？贵@厥藥物治療疼痛的原則神經(jīng)病理性疼痛不是單一的疾病，是一組疾病，病理生理機(jī)制各異抗驚厥藥物＋神經(jīng)病理性疼痛一個(gè)變量+另一個(gè)變量=多個(gè)變量第十六頁(yè)，共六十頁(yè)。應(yīng)用抗驚厥藥物治療疼痛是根據(jù)“試用－效果”的方法沒(méi)有一種抗驚厥藥物適應(yīng)于所有神經(jīng)病理性疼痛不同的抗驚厥藥物在相同神經(jīng)病理性疼痛的病人可能產(chǎn)生不同的作用第十七頁(yè)，共六十頁(yè)。4.抗驚厥藥物是減輕疼痛，很少消除疼痛5.不同的抗驚厥藥物聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用6.抗驚厥藥物是綜合治療方法中的一種藥物，而非單獨(dú)應(yīng)用7.副作用的耐受有個(gè)體差異第十八頁(yè)，共六十頁(yè)。8.抗驚厥藥物對(duì)感受傷害性疼痛通常無(wú)效9.抗驚厥藥物常與其他鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用10.治療慢性疼痛有時(shí)需要長(zhǎng)期應(yīng)用抗驚厥藥物11.給藥劑量通常需要滴定12.療效可能需要數(shù)周才能顯現(xiàn)第十九頁(yè)，共六十頁(yè)。

Carbamazepine卡馬西平第二十頁(yè)，共六十頁(yè)。

主要作用機(jī)制阻滯電壓－依賴性鈉通道抑制高興奮性A-δandC纖維的自發(fā)性興奮卡馬西平第二十一頁(yè)，共六十頁(yè)。

口服生物利用度75-85%

血漿蛋白結(jié)合率75%

血漿峰值濃度在用藥后4-8hr.40%生物轉(zhuǎn)化

有酶誘導(dǎo)作用卡馬西平第二十二頁(yè)，共六十頁(yè)?？R西平治療三叉神經(jīng)痛

50％有效

25％無(wú)效

25％副作用無(wú)法耐受第二十三頁(yè)，共六十頁(yè)。治療糖尿病神經(jīng)痛有效治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛缺乏資料第二十四頁(yè)，共六十頁(yè)。

卡馬西平常見副作用嗜睡（Somnolence）頭昏（Dizziness）共濟(jì)失調(diào)（Ataxia）少見副作用皮疹再生障礙性貧血

第二十五頁(yè)，共六十頁(yè)。應(yīng)用方法開始100mgtid每周增加100mg，tid直至900mg/天?最大劑量1200mg/天第二十六頁(yè)，共六十頁(yè)。加巴噴丁Gabapentin第二十七頁(yè)，共六十頁(yè)。加巴噴丁1993

美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于抗癲癇治療1996

開始用于疼痛治療2000

在美國(guó)80%加巴噴丁用于疼痛治療2002

醫(yī)療中75%加巴噴丁用于疼痛治療2002FDA批準(zhǔn)用于帶狀皰疹后神經(jīng)痛第二十八頁(yè)，共六十頁(yè)。加巴噴丁治療神經(jīng)病理性疼痛作用機(jī)制加巴噴丁治療神經(jīng)病理性疼痛的作用機(jī)制尚不完全清楚。但有證據(jù)顯示是通過(guò)增加GABA復(fù)合物，非NMDA受體拮抗作用以及抑制電壓依賴型Ca離子通道α2δ亞群活性三者綜合作用的結(jié)果

LaBudaCJ.Ca2+channelalpha-deltaligands:novelmodulatorsofneurotransmission[J]TrendsPharmacolSci,2003;28(2),75-82第二十九頁(yè)，共六十頁(yè)。1.雖然加巴噴丁是GABA的結(jié)構(gòu)類似物，但它不與GABA-A或GABA-B受體結(jié)合，也不阻斷GABA的吸收和代謝，但它可以使星形膠質(zhì)細(xì)胞中GABA的釋放增加KanekoM,JPharmacolExpTher2000;292:743-51第三十頁(yè)，共六十頁(yè)。2.NMDA受體復(fù)合體是一種可以介導(dǎo)鈣離子內(nèi)流的配體門控型離子通道。

起初加巴噴丁被認(rèn)為是NMDA受體的拮抗劑，通過(guò)給予NMDA-氨基乙酸結(jié)合部位的激動(dòng)劑D-絲氨酸，可改變加巴噴丁的抗痛覺(jué)過(guò)敏作用

KanekoM,JPharmacolExpTher2000;292:743-51第三十一頁(yè)，共六十頁(yè)。

但是Kaneko等在神經(jīng)痛鼠模型中證實(shí)加巴噴丁并不像NMDA拮抗劑那樣直接作用于NMDA受體。

另外，也發(fā)現(xiàn)在髓鞘內(nèi)注射加巴噴丁后，其可以通過(guò)非NMDA受體減輕脊髓神經(jīng)元機(jī)械性損傷所致的疼痛。

KanekoM,JPharmacolExpTher2000;292:743-51第三十二頁(yè)，共六十頁(yè)。 3.加巴噴丁的高親和力作用位點(diǎn)是電壓依賴型Ca離子通道α2δ亞群。該亞群在脊髓灰質(zhì)背側(cè)角最外層細(xì)胞分布較多。第三十三頁(yè)，共六十頁(yè)。

最近有研究表明在神經(jīng)損傷后，脊髓灰質(zhì)背側(cè)角的Ca離子通道的α2δ-1亞群的活性上調(diào)，而加巴噴丁通過(guò)抑制P/Q型Ca通道，減少鈣離子的內(nèi)流，降低了NMDA和非NMDA受體的谷氨酸利用率，從而減少了興奮性氨基酸和興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放Y.P.Maneufα2δandthemechanismofactionofgabapentininthetreatmentofpain.SeminarsinCellandDevelopmentalBiology17,2006,565-570第三十四頁(yè)，共六十頁(yè)。

另外，Mixcoatl等最近研究發(fā)現(xiàn)加巴噴丁的止痛機(jī)制還與ATP敏感的K離子通道有關(guān)第三十五頁(yè)，共六十頁(yè)。

RowbothametalJAMA1998;280:1837-1842FiladoraetalRegAnesthPainMed1999;24:170-174BeydounEpilepsia1999;40(Suppl1):73-74Rice&MatonPHNstudygrp.Pain2001;94:215-224VanderStratenetalJCutanMedSurg2001;5:409-416Alper&LewisJFamPract2002;61:121-128Curran&WagstaffCNSdrugs2003;17:975-982BergeretalClinTherap2003;25:2809-2821Stacey&GlanzmanClinTherap2003;25:2597-2608GabapentinforPostHerpeticNeuralgia第三十六頁(yè)，共六十頁(yè)。

GabapentinforDiabeticNeuropathyBackonjaetalJAMA1998;280:1831-1836GorsonetalJNeurolNeurosurgPsych1999;66:251-252Seidl&SlawsonJFamPract1999;48:173-174MorelloetalArchIntMed1999;159:1931-1937Porta-EstessametalEuropJNeurol2000;7:365Perez&SanchezAmJMed2000;108:689BoultonJRoyalCollegePhysLondon2000;34:340-343DallocchioetalJPainSymptManage2000;20:280-285CollinsetalJPainSymptManage2000;20:449-458Brooks-RockNursePract2001;26:59-61Jensen&LarsonDrugsandAging2001;18:737-749Paradowski&BilinskaPolskiMerkuriszLekarski2003;15:61-64Medina-SantillanetalProcWestPharamcolSoc2004;47:109-112第三十七頁(yè)，共六十頁(yè)。GabapentinforpainwithCNSinjuryAcaseofspinalcordinjury-relatedpanwithbaslinerCBFbrainSPECTimagingandbeneficialresponsetogabapentin.

NessetalPain1998:78:139-143Gabapentinforchronicpaininspinalcordinjury:AcasereportKapadia&HardenArchPhysMedRehab2000;81:1439-1441LongtermuseofgabapentinfortreatmentofpainaftertraumaticspinalcordinjuryPutzkeetalClinJPain2003;18:116-121GabapentinforneuropathicpainfollowingspinalcordinjuryToetalSpinalCord2002;40:282-285Gabapentininthetreatmentofneuropathicpainafterspinalcordinjury:Aprospective,randomized,double-blindcross-overtrial.TaietalJSpinalCordMed2002;25:100-105Treatmentofchornicneuropathicpainaftertraumaticcentralcervcialcordlesionwithgabapentin.

HalleretalJNeuralTransmission2003;110:977-981Gabapentinisafirstlinedrugforthetreatmentofneurpathicpaininspinalcordinjury.

LevendogluetalSpine2004;29:743-751第三十八頁(yè)，共六十頁(yè)。GabapentinisafirstlinedrugforthetreatmentofneuropahticpaininspinalcordinjuryLevendogluetalSelcukUniversity,Turkey,Spine2004;29:743-751Thefirstpublishedpropsective,randomizeddouble-blind,placebo-controlled,cross-overStudyon22paraplegicpatientsfor18wkreceivingtitratingdoseofgabapentinvsplaceboandshowed:Significant(p<0.05)reductionofintensityandfrequencyofpainwithimprovedqualityoflifeindexwithGabapentintreatment.ThemeandoseGBPwithoutAEwas2235±500mg(1800mg)/day第三十九頁(yè)，共六十頁(yè)。

PainconditionsreportedtobetreatedwithGabapentinCRPSHIVneuropathyPostherpeticneuralgiaPeripheralneuralgiaDiabeticneuropathypainLupusperipheralneuropathyPostpoliomyelitispainChemotherapy–inducedneuropathyPainwithGuillain-BarreSyndromeErythromelalgiaMultipleSclerosisdysesthesiaRestlesslegsyndromeCentralpainPainfullegandmovingtoessyndromePostspinalcordinjurypainPhantomlimbpainMigraineFailedbacksyndromeClusterheadachePostthroacotomypainsyndromeChronicdailyheadachePostmastectomypainsyndromeSUNCTsyndromeVulvadyniaTrigeminalneuralgiaInterstitialcystitispainGlossopharyngealneuralgiaPruritiswithhemodialysisBurningmouthsyndromeNeuropathicorbtialpainFacialPainPaininFabryDisease第四十頁(yè)，共六十頁(yè)。第四十一頁(yè)，共六十頁(yè)。加巴噴丁不與血漿蛋白結(jié)合,不影響其他抗癲癇藥物血液濃度第四十二頁(yè)，共六十頁(yè)。加巴噴丁體內(nèi)不代懈,90%以上以原形經(jīng)腎臟排泄,代懈不受其它抗癲癇藥物的影響第四十三頁(yè)，共六十頁(yè)。加巴噴丁不誘導(dǎo)肝藥酶,不影響其他抗癲癇藥物代懈第四十四頁(yè)，共六十頁(yè)。已有規(guī)格：100mg、300mg第四十五頁(yè)，共六十頁(yè)。迭力?藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不與血漿蛋白結(jié)合不誘導(dǎo)肝藥酶不在體內(nèi)代謝無(wú)藥物相互作用

第四十六頁(yè)，共六十頁(yè)。加巴噴丁的優(yōu)點(diǎn):大多數(shù)病人效果較佳夜晚鎮(zhèn)靜是病人的所求非常安全和很好耐受性與其它藥物無(wú)相互作用從腎臟排泄，不經(jīng)肝代謝，

但用于腎衰病人,其劑量需減少第四十七頁(yè)，共六十頁(yè)。2002年11月15-17日在西班牙巴塞羅那舉行ICNeP醫(yī)師論壇，加巴噴丁被推薦為以下疾病的一線治療藥物帶狀皰疹后神經(jīng)痛脊髓損傷中樞性中風(fēng)后疼痛糖尿病性痛性周圍神經(jīng)病變國(guó)際臨床組織認(rèn)可第四十八頁(yè)，共六十頁(yè)。時(shí)間起始期（mg）增量期（mg）維持期（mg）第1天第２天第３天4-6天7-10天11-14天早300300300600600-1200中300300300600600600-1200晚300300300600600600600-1200１、摘自：《卒中與神經(jīng)疾病》2005年2月第12卷第1期２、特別提示：表中參考劑量為國(guó)外使用劑量，請(qǐng)考慮人種差異。GBP治療神經(jīng)痛參考劑量表加巴噴丁推薦用法用量第四十九頁(yè)，共六十頁(yè)。迭力的適應(yīng)癥是治療多種神經(jīng)病理性疼痛，尤其是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、糖尿病周圍神經(jīng)痛的首選藥物。第五十頁(yè)，共六十頁(yè)。其他用法鎮(zhèn)靜、催眠內(nèi)臟疼痛原因不明的疼