第四章概述消化系統(tǒng)疾病護(hù)理演示文稿

第四章概述消化系統(tǒng)疾病護(hù)理演示文稿第一頁，共九十六頁。優(yōu)選第四章概述消化系統(tǒng)疾病護(hù)理第二頁，共九十六頁。

消化系統(tǒng)概述★組成：消化道和消化腺組成。前者包括口腔、咽、食管、胃、腸和肛門；后者包括唾液腺、肝、胰和消化管內(nèi)的黏膜腺功能：是攝取和消化食物、吸收營養(yǎng)及排泄廢物，為機(jī)體新陳代謝提供物質(zhì)和能量來源。還有內(nèi)分泌、防御和免疫功能第三頁，共九十六頁?？谇?、咽、食管、胃、十二指腸空腸、回腸、盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸、肛管唾液腺、胰、肝消化道消化腺上消化道：下消化道：大消化腺：小消化腺：胃腺、腸腺消化系統(tǒng)組成示意圖分界為：？第四頁，共九十六頁。

食管：連接咽和胃的通道，主要功能是把食物和唾液運(yùn)送到胃內(nèi)。門靜脈高壓時，食管下段靜脈曲張，破裂時可造成大出血胃：分為賁門、胃底、胃體和幽門四部分。主要功能是暫時貯存食物，通過胃蠕動將食物與胃液充分混合，以利形成食糜，并促使胃內(nèi)容物進(jìn)入十二指腸，胃排空時間需要4-6小時

消化系統(tǒng)概述第五頁，共九十六頁。

小腸：由十二指腸、空腸和回腸組成，分為球部、降部、橫部和升部四段，全長約3－5米。球部為消化性潰瘍好發(fā)處，主要功能是消化和吸收，是整個消化過程的主要階段大腸：包括盲腸及闌尾、結(jié)腸、直腸三部分，全長1.5m，食物消化過程在小腸基本完成，不能被消化的食物殘?jiān)M(jìn)入大腸，大腸主要功能是吸收水分和鹽類

消化系統(tǒng)概述第六頁，共九十六頁。

肝：肝是人體最大的腺體器官，由門靜脈和肝動脈雙重供血，血流量約為1500ml/min，占心輸出量的1/4.肝臟的主要功能有物質(zhì)代謝、解毒作用、生成膽汁膽：膽囊的作用是濃縮膽汁和調(diào)節(jié)膽汁胰：為腹膜后器官，腺體狹長，分為頭、體、尾三部，具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能。內(nèi)分泌結(jié)構(gòu)為散在于胰腺中的胰島，其中有兩個重要的細(xì)胞：A細(xì)胞（胰高血糖素）、B細(xì)胞(胰島素)

消化系統(tǒng)概述第七頁，共九十六頁。

A細(xì)胞：分泌胰高血糖素，促進(jìn)糖原分解和葡萄糖異生，使血糖升高B細(xì)胞：分泌胰島素，使全身各種組織加速攝取、貯存和利用葡萄糖，促進(jìn)糖原合成，抑制葡萄糖異生，使血糖降低

消化系統(tǒng)概述第八頁，共九十六頁。消化系統(tǒng)常見癥狀的護(hù)理惡心與嘔吐一便秘與腹瀉三黃疸四腹痛二第九頁，共九十六頁。概述1護(hù)理評估2護(hù)理診斷3護(hù)理目標(biāo)4護(hù)理措施5護(hù)理評價6

惡心與嘔吐一第十頁，共九十六頁。第十一頁，共九十六頁。概念惡心

為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺，可伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動過緩等，是延髓嘔吐中樞受到刺激的結(jié)果。

嘔吐

是通過胃的強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象。二者均為復(fù)雜的反射動作，可單獨(dú)發(fā)生，但多數(shù)病人先有惡心，繼而嘔吐。

第十二頁，共九十六頁。分類及病因反射性嘔吐主要由消化系統(tǒng)疾病引起。

中樞性嘔吐見于顱內(nèi)壓增高、前庭功能障礙、代謝障礙及藥物或化學(xué)毒物的影響等。

第十三頁，共九十六頁。

消化系統(tǒng)疾?。何秆?、消化性潰瘍、幽門梗阻、胃癌、膽囊炎、胰腺炎、肝炎、腹膜炎、腸梗阻及胃腸道功能紊亂等。神經(jīng)系統(tǒng)疾病：顱內(nèi)感染、腦血管疾病、顱腦損傷、癲癇及腦部腫瘤等。有無嗜酒史。全身性疾病：尿毒癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥及糖尿病酮癥酸中毒等。前庭神經(jīng)?。好纺岚２。滥釥柌。┨匕l(fā)性內(nèi)耳疾病

服用藥物：抗生素、抗癌藥及洋地黃等。中毒：乙醇、一氧化碳及有機(jī)磷農(nóng)藥等。精神因素：胃腸神經(jīng)癥。健康史第十四頁，共九十六頁。1．嘔吐的特征注意嘔吐的時間、頻度、方式、嘔吐物的量與性狀。妊娠、尿毒癥多為清晨空腹嘔吐。幽門梗阻多在下午或晚間嘔吐，量大，含酸性發(fā)酵宿食，不含膽汁。低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)遲而少，嘔吐物有糞臭味。急性胰腺炎可出現(xiàn)頻繁劇烈的嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物甚至膽汁。上消化道出血時嘔吐物呈咖啡色，甚至鮮紅色。顱內(nèi)高壓所致者，多無惡心先兆，呈噴射狀，嘔吐后無輕松感。身體狀況第十五頁，共九十六頁。身體狀況2．嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系神經(jīng)性嘔吐，常在進(jìn)食過程中或餐后即刻嘔吐，量少，嘔吐后可再進(jìn)食。餐后較久或數(shù)餐后嘔吐見于幽門梗阻。餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病者，多由食物中毒所致。第十六頁，共九十六頁。身體狀況3．伴隨癥狀

伴腹痛、腹瀉者多見于急性胃腸炎和細(xì)菌性食物中毒等。伴右上腹痛、寒戰(zhàn)、高熱及黃疸者，多見于肝外膽管結(jié)石和急性梗阻性化膿性膽管炎。伴劇烈頭痛、視神經(jīng)乳頭水腫者見于顱內(nèi)高壓癥。伴眩暈、眼球震顫者多為前庭器官疾病。劇烈嘔吐病人，可伴有水、電解質(zhì)紊亂和代謝性堿中毒。伴意識障礙者，可出現(xiàn)吸入性肺炎和窒息。第十七頁，共九十六頁。惡心與嘔吐的時間、頻度、誘因、與進(jìn)食的關(guān)系；評估生命體征、營養(yǎng)狀況等、有無腹肌緊張、壓痛等癥狀。評估要點(diǎn)第十八頁，共九十六頁。

長期反復(fù)惡心與嘔吐，常使病人煩躁不安，甚至產(chǎn)生焦慮和恐懼心理。

心理-社會狀況第十九頁，共九十六頁。必要時做嘔吐物毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查。嘔吐量大者，做血液生化檢查等，有助于判斷有無水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。輔助檢查第二十頁，共九十六頁。

窒息

與頻繁嘔吐導(dǎo)致失水、電解質(zhì)丟失有關(guān)。護(hù)理診斷3

體液不足的危險(xiǎn)

與大量嘔吐導(dǎo)致失水有關(guān)。

活動無耐力

與頻繁嘔吐、不能進(jìn)食有關(guān)。焦慮潛在并發(fā)癥第二十一頁，共九十六頁。護(hù)理目標(biāo)4生命體征恢復(fù)正常無失水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡嘔吐減輕或停止，逐步恢復(fù)進(jìn)食未窒息或及時發(fā)現(xiàn)處理第二十二頁，共九十六頁。護(hù)理措施5一般護(hù)理病情觀察心理護(hù)理健康指導(dǎo)

第二十三頁，共九十六頁。一般護(hù)理嘔吐時應(yīng)協(xié)助病人坐起或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，吐畢給予漱口。意識障礙病人應(yīng)盡可能吸凈口腔嘔吐物，避免誤吸，發(fā)生窒息；用紗布清潔口腔時，避免刺激舌、咽及上腭等，以防誘發(fā)嘔吐。告知病人突然起身可能出現(xiàn)頭暈和心悸等不適；坐起時應(yīng)動作緩慢，以免發(fā)生體位性低血壓。第二十四頁，共九十六頁。進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素、清淡易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免油膩或辛辣飲食，少量多餐，注意補(bǔ)水。飲食護(hù)理第二十五頁，共九十六頁。病情觀察

1．失水征象監(jiān)測

（1）生命體征：定時監(jiān)測和記錄直至病情穩(wěn)定。（2）失水征象：監(jiān)測并記錄每日的出入液體量、尿比重及體重。依失水程度不同，病人可出現(xiàn)軟弱無力、口渴、皮膚黏膜干燥、彈性減低，尿量減少及尿比重增高，并可有煩躁、神志不清以至昏迷等表現(xiàn)。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：監(jiān)測血清電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。持續(xù)性嘔吐導(dǎo)致大量胃液丟失時，可引起代謝性堿中毒。第二十六頁，共九十六頁。對癥處理

2．嘔吐的觀察與處理

觀察并記錄嘔吐的時間、次數(shù)、方式、嘔吐物的量、顏色、氣味及成分等。遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐藥物或配合針刺內(nèi)關(guān)、足三里等穴位，促使病人逐步恢復(fù)正常飲食和體力。第二十七頁，共九十六頁。對癥護(hù)理

3．積極補(bǔ)充水分和電解質(zhì)

未禁食者，可少量多次口服補(bǔ)液，以免引起惡心和嘔吐。劇烈嘔吐不能進(jìn)食或嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂時，主要通過靜脈輸液給予糾正。第二十八頁，共九十六頁。

關(guān)心、體貼病人，進(jìn)行心理疏導(dǎo)。告知病人不良的心理狀態(tài)可誘發(fā)或加重腹脹，不利于疾病康復(fù)。心理護(hù)理第二十九頁，共九十六頁。概述1護(hù)理評估2護(hù)理診斷3護(hù)理目標(biāo)4護(hù)理措施5護(hù)理評價6

腹痛二第三十頁，共九十六頁。第三十一頁，共九十六頁。概述1腹痛概念是局部的感覺神經(jīng)纖維受到炎癥、缺血、損傷及理化因子等因素刺激后，產(chǎn)生沖動傳至痛覺中樞，所產(chǎn)生的疼痛感。多由腹部臟器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。分類：急性腹痛、慢性腹痛。第三十二頁，共九十六頁。護(hù)理評估2健康史心理-社會狀況身體狀況輔助檢查第三十三頁，共九十六頁。腹腔內(nèi)臟器炎癥：胃炎、腸炎、胰腺炎、膽囊炎及闌尾炎等?？涨慌K器阻塞或擴(kuò)張：腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥及泌尿系統(tǒng)結(jié)石梗阻等。臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、肝破裂及脾破裂。胃、十二指腸潰瘍腫瘤：胃癌、肝癌。腹外臟器疾?。杭毙孕募」Ｋ篮拖氯~肺炎等。某些全身性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒、腹型過敏性紫癜及尿毒癥等。停經(jīng)史：育齡婦女。健康史第三十四頁，共九十六頁。1．腹痛的特征

注意評估腹痛部位、性質(zhì)和程度急性胰腺炎：中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇，可為鈍痛、刀割樣痛或絞痛等，并向腰背部呈帶狀放射。輸尿管結(jié)石：可放射至同側(cè)腹股溝及會陰部，并隨著結(jié)石下移疼痛部位不斷改變。胃、十二指腸疾?。褐猩细共侩[痛、灼痛或不適。胃、十二指腸潰瘍穿孔：突發(fā)的中上腹部刀割樣劇痛。急性彌漫性腹膜炎：持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直，有壓痛、反跳痛膽道蛔蟲癥：典型表現(xiàn)為突發(fā)性劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈疼痛，可向右肩背部放射。大腸疾病：下腹部一側(cè)或雙側(cè)疼痛。小腸疾?。憾嘣谀氈芑蚰毑可眢w狀況第三十五頁，共九十六頁。2．影響疼痛的因素

消化性潰瘍：腹痛與進(jìn)食有關(guān)，胃潰瘍表現(xiàn)為餐后痛，十二指腸潰瘍表現(xiàn)為饑餓痛，上腹痛?？稍诜每顾崴幒缶徑?。急性胰腺炎：進(jìn)食或飲酒后疼痛加重，取彎腰抱膝位疼痛可減輕。膽絞痛、腎絞痛及腸絞痛：發(fā)作時，輾轉(zhuǎn)不安，變換體位可使腹痛減輕。膽結(jié)石：進(jìn)食油膩食物可使腹痛加劇。急性腹膜炎：深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動體位時疼痛加重，故病人多不愿改變體位。身體狀況第三十六頁，共九十六頁。身體狀況3．伴隨癥狀

伴發(fā)熱、黃疸者見于急性膽囊炎、肝外膽管結(jié)石等。伴休克及貧血者可能是腹腔臟器破裂，無貧血者見于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻等。心肌梗死和肺炎等腹腔外疾病，也可有腹痛與休克，應(yīng)特別警惕。伴嘔吐量大者提示胃腸道梗阻。伴腹瀉者見于腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。伴血尿者見于泌尿系統(tǒng)結(jié)石等。第三十七頁，共九十六頁。腹痛可使病人產(chǎn)生緊張、焦慮等心理劇烈腹痛常使病人產(chǎn)生恐懼心理

心理-社會狀況第三十八頁，共九十六頁。根據(jù)疾病不同進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查必要時需作X線鋇餐檢查、消化道內(nèi)鏡檢查等輔助檢查第三十九頁，共九十六頁。護(hù)理診斷3

疼痛：腹痛

與胃腸道炎癥、潰瘍及腫瘤等病變累及臟器包膜、腹膜壁層或腹部（內(nèi)臟）的感覺神經(jīng)有關(guān)。焦慮與劇烈腹痛、反復(fù)或持續(xù)腹痛不易緩解有關(guān)。第四十頁，共九十六頁。護(hù)理目標(biāo)4學(xué)會緩解疼痛的方法腹痛逐漸減輕或消失第四十一頁，共九十六頁。護(hù)理措施5一般護(hù)理對癥護(hù)理用藥護(hù)理病情監(jiān)測第四十二頁，共九十六頁。休息與體位:采取有利于減輕疼痛的體位。急性胰腺炎：彎腰屈膝位胃炎和消化性潰瘍：屈曲位急腹癥：平臥位

一般護(hù)理第四十三頁，共九十六頁。飲食護(hù)理：急腹癥未明原因前禁止進(jìn)食消化性潰瘍禁食辛辣刺激性食物膽結(jié)石禁食油膩食物一般護(hù)理第四十四頁，共九十六頁。病情監(jiān)測詳細(xì)了解病人腹痛的部位、性質(zhì)及程度、發(fā)作時間及伴隨癥狀。如疼痛性質(zhì)突然發(fā)生改變，且經(jīng)一般處理疼痛不能減輕，反而加重，需警惕并發(fā)癥的發(fā)生，如潰瘍穿孔，彌漫性腹膜炎等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。第四十五頁，共九十六頁。對癥護(hù)理教會病人非藥物性緩解疼痛的方法指導(dǎo)式想象。合理飲食。局部熱療法：對疼痛局部可應(yīng)用熱水袋進(jìn)行熱敷，但急腹癥時不能熱敷?？蛇x擇針灸、氣功、轉(zhuǎn)移注意力及放松等方法緩解疼痛。第四十六頁，共九十六頁。癌癥疼痛護(hù)理

1、三階梯藥物止痛法

1）疼痛分級

2）止痛方案

3）使用原則

2、病人自控鎮(zhèn)痛對癥護(hù)理第四十七頁，共九十六頁。用藥護(hù)理遵醫(yī)囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。急性劇烈腹痛診斷不明時，不可隨意使用鎮(zhèn)痛藥物，以免掩蓋癥狀，延誤病情。第四十八頁，共九十六頁。病人腹痛是否減輕或消失護(hù)理評價6第四十九頁，共九十六頁。概述1護(hù)理評估2護(hù)理診斷3護(hù)理目標(biāo)4護(hù)理措施5護(hù)理評價6便秘與腹瀉三第五十頁，共九十六頁。概述1便秘概念：排便次數(shù)少或排便困難、不暢、糞便干結(jié)、糞質(zhì)硬、量少腹瀉概念：排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化的食物。病因：多由于腸道疾病引起，其他原因有食物中毒、全身性疾病、藥物、過敏和心理因素等。機(jī)制：腸蠕動亢進(jìn)、腸分泌增多或吸收障礙。分類：分為急性與慢性，超過兩個月者屬慢性腹瀉。第五十一頁，共九十六頁。護(hù)理評估2健康史心理-社會狀況身體狀況輔助檢查第五十二頁，共九十六頁。

腸道感染：細(xì)菌性痢疾、霍亂、病毒性腸炎和阿米巴痢疾等。急性中毒：河豚、砷、磷等中毒。服用某些藥物：利血平、新斯的明及洋地黃類藥物等。變態(tài)反應(yīng)性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、腸道腫瘤、胰腺疾病及肝膽疾病等。全身性疾病：甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病性腸病、尿毒癥及神經(jīng)功能性腹瀉等。不潔飲食史。健康史第五十三頁，共九十六頁。

1．起病及病程

急性腹瀉：起病急驟，病程較短，多為感染或食物中毒所致。慢性腹瀉：起病緩慢，病程較長，多見于慢性感染、非特異性炎癥、腸道腫瘤或神經(jīng)功能紊亂等。身體狀況第五十四頁，共九十六頁。身體狀況2．腹瀉的特征急性感染性腹瀉，每天排便次數(shù)可多達(dá)10次以上。細(xì)菌感染，常有黏液血便或膿血便。阿米巴痢疾的糞便呈暗紅色或果醬樣。慢性腹瀉，每天多排便數(shù)次，可為稀便，也可帶黏液和膿血，常見于慢性痢疾、炎癥性腸病、結(jié)腸癌及直腸癌等。小腸病變引起的腹瀉，糞便呈糊狀或水樣，可含有未完全消化的食物成分，大量水瀉易導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)丟失。結(jié)腸病變引起的腹瀉，糞便中含較多黏液，量少、次數(shù)較多。第五十五頁，共九十六頁。長期腹瀉可使病人產(chǎn)生憂慮、緊張等心理。頻繁腹瀉常影響病人正常的工作和社會活動，使病人產(chǎn)生自卑心理。心理-社會狀況第五十六頁，共九十六頁。正確采集新鮮糞便標(biāo)本作顯微鏡檢查。必要時做病原學(xué)檢查。做血液生化檢查等，有助于判斷有無水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。輔助檢查第五十七頁，共九十六頁。護(hù)理診斷3

腹瀉

與胃腸道疾病或全身疾病有關(guān)。

有體液不足的危險(xiǎn)

與嚴(yán)重腹瀉導(dǎo)致體液丟失有關(guān)。第五十八頁，共九十六頁。護(hù)理目標(biāo)4腹瀉及其不適減輕或消失。生命體征、尿量及血生化指標(biāo)在正常范圍。第五十九頁，共九十六頁。護(hù)理措施5腹瀉的護(hù)理

有體液不足危險(xiǎn)的護(hù)理便秘的護(hù)理

第六十頁，共九十六頁。1．休息與活動

急性起病，全身癥狀明顯的病人應(yīng)臥床休息，注意腹部保暖，可用暖水袋腹部熱敷，以減弱腸道運(yùn)動，減少排便次數(shù)，緩解腹痛癥狀。慢性、輕癥者可適當(dāng)活動。2．飲食護(hù)理

以少渣、低脂、易消化及低纖維素食物為主，避免生冷、硬及辛辣等刺激性食物。急性腹瀉應(yīng)遵醫(yī)囑給予禁食、流質(zhì)、半流質(zhì)或軟食。囑病人多飲水，以防頻繁腹瀉引起脫水。腹瀉的護(hù)理

第六十一頁，共九十六頁。3．病情監(jiān)測

嚴(yán)格記錄病人排便次數(shù)、糞便性狀、顏色和量。記錄病人每日攝入量。注意監(jiān)測伴隨癥狀、全身狀況、血生化指標(biāo)及糞便常規(guī)等。4．加強(qiáng)肛周皮膚的護(hù)理

排便后應(yīng)用溫水清洗肛周，保持清潔干燥，涂無菌凡士林或抗生素軟膏以保護(hù)肛周皮膚，促進(jìn)損傷處愈合。腹瀉的護(hù)理

第六十二頁，共九十六頁。5．心理護(hù)理

向病人解釋精神緊張、情緒變化會影響腸道運(yùn)動引起腹瀉，故應(yīng)避免精神刺激，減輕焦慮和恐懼心理。通過解釋、鼓勵來提高病人配合檢查和治療的認(rèn)識，穩(wěn)定病人情緒。6、用藥護(hù)理

腹瀉控制后及時停藥，觀察不良反應(yīng)。腹瀉的護(hù)理

第六十三頁，共九十六頁。休息與活動：病情允許多運(yùn)動，按摩腹部飲食護(hù)理：多飲水、多進(jìn)食富含粗纖維的食物，如芹菜、白菜等；多吃蔬菜、水果。預(yù)防便秘的措施：1、每天至少飲水1500ml2、避免排便習(xí)慣受到干擾3、避免濫用藥物4、做到勞逸結(jié)合5、及時治療肛裂、肛周感染等疾病便秘的護(hù)理第六十四頁，共九十六頁。動態(tài)觀察病人的液體平衡狀態(tài)遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)其它護(hù)理措施有體液不足危險(xiǎn)的護(hù)理第六十五頁，共九十六頁。護(hù)理評價6病人腹瀉及其伴隨癥狀是否減輕或消失。生命體征是否正常。有無失水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡表現(xiàn)。

第六十六頁，共九十六頁。概述1護(hù)理評估2護(hù)理診斷3護(hù)理目標(biāo)4護(hù)理措施5護(hù)理評價6

黃疸四第六十七頁，共九十六頁。黃疸：

概念：由于血清中的膽紅素濃度增高，鞏膜、皮膚、黏膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象正常膽紅素濃度：＜17.1μmol/L隱形黃疸：17.1-34.2μmol/L顯性黃疸：＞34.2μmol/L第六十八頁，共九十六頁。護(hù)理評估2健康史心理-社會狀況身體狀況輔助檢查第六十九頁，共九十六頁。是否有消化系統(tǒng)疾病，如肝炎、肝硬化、膽道阻塞；是否有溶血性疾病。健康史第七十頁，共九十六頁。黃疸特點(diǎn)：1、溶血性黃疸：呈淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢，如有急性溶血，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛等，伴有明顯的貧血和血紅蛋白尿，呈醬油色或茶色。2、肝細(xì)胞性黃疸：皮膚、黏膜淺黃至深金黃色，有輕度皮膚瘙癢。3、梗阻性黃疸：皮膚呈暗黃色，完全梗阻者呈黃綠色或黃褐色，并有皮膚瘙癢和心動過緩。糞便顏色變淺，典型表現(xiàn)為白陶土色，有出血傾向第七十一頁，共九十六頁。外貌使病人產(chǎn)生自卑感、憂慮、緊張，焦慮等心理-社會狀況第七十二頁，共九十六頁。了解膽紅素和直接膽紅素，以及尿膽紅素、尿膽原、肝功能等檢查結(jié)果輔助檢查第七十三頁，共九十六頁。護(hù)理診斷

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與膽汁淤積性黃疸致皮膚瘙癢有關(guān)。

體像紊亂

與黃疸所致的外形改變有關(guān)第七十四頁，共九十六頁。一般護(hù)理：1、休息與活動：臥床休息直至黃疸消退，躁動不安的病人給與鎮(zhèn)靜劑2、飲食護(hù)理：肝病病人，除肝性腦病限制蛋白質(zhì)外，原則上給高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪飲食。蛋白質(zhì)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如蛋、乳、魚等。禁煙酒，伴有腹水，限制鈉鹽。膽道疾病應(yīng)低脂飲食護(hù)理措施第七十五頁，共九十六頁。皮膚護(hù)理：

皮膚瘙癢多見于手掌及趾部，每天用溫水洗浴或擦浴，選擇柔軟的棉質(zhì)衣褲，剪短指甲。第七十六頁，共九十六頁。病情觀察：

黃疸的分布、深淺，尿液的顏色、皮膚瘙癢程度等第七十七頁，共九十六頁。謝謝大家！第七十八頁，共九十六頁。嘔血與黑便嘔血是指上消化道（屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝膽胰以及胃腸吻合術(shù)后的空腸）或全身性疾病所致急性出血，血液經(jīng)胃從口腔嘔出。嘔出血液的顏色主要取決于出血部位高低、出血量的多少以及血液在胃內(nèi)停留時間的長短?？蔀轷r紅、暗紅、咖啡色、黑色。

部分血液經(jīng)腸道排出，其中血紅蛋白中的鐵與腸腔內(nèi)的硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵而呈黑色，，即稱黑便。若黑便的表面因附有黏液而發(fā)亮，則稱為柏油樣便。嘔血一般都伴有黑便，黑便不一定都伴有嘔血，而嘔血與黑便都是上消化道出血的癥狀。

第七十九頁，共九十六頁。出血量判斷消化道出血>5-10ml糞便隱血試驗(yàn)陽性。黑便：50-100ml。原理出血量超過1000ml。出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)？第八十頁，共九十六頁。常見病因

1.消化系統(tǒng)疾病消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性糜爛性出血性胃炎等。

2.上消化道臨近器官或組織的疾病膽道結(jié)石、膽道蛔蟲，膽囊癌、急慢性胰腺炎等。

3.全身性疾病血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、血友病等。第八十一頁，共九十六頁。護(hù)理評估1健康史心理-社會狀況身體狀況輔助檢查第八十二頁，共九十六頁。健康史嘔血黑便的病因、誘因、出血病變性質(zhì)、部位、出血量與速度。第八十三頁，共九十六頁。身體評估有無生命體征的變化:頭昏、眼花、煩躁不安、嗜睡、心悸、脈搏細(xì)速、血壓下降、面色蒼白、四肢濕冷、尿量減少等。第八十四頁，共九十六頁。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查