2022卒中后癲癇的抗癲癇發(fā)作藥物用藥指導(dǎo)(全文)

2022卒中后癲癇的抗癲癇發(fā)作藥物用藥指導(dǎo)（全文）卒中后癲癇（PSE）是急性腦血管事件發(fā)生后常見的并發(fā)癥及老年癲癇患者的常見病因，診斷PSE需要滿足4個條件：①卒中后一定時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的癲癇發(fā)作；②腦電監(jiān)測到癇性放電與卒中病變部位一致；③卒中前無癲癇病史；④排除其他腦部疾病及全身系統(tǒng)性疾病。PSE的分類早期發(fā)作（ES）：卒中后1周內(nèi)發(fā)生，也稱為急性癥狀性癲癇（ASS）。晚期發(fā)作（LS）：卒中1周后發(fā)生的癇性發(fā)作，多在卒中后6~12個月，晚期發(fā)作將導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高，也可稱為卒中相關(guān)癲癇ETRE）。最新流行病學(xué)顯示，15%新診斷的癲癇和30%~50%老年癲癇均為PSE，大于65歲新診斷的老年癲癇患者中，PSE的占比為30%~49%。在一個總計(jì)達(dá)34個縱向隊(duì)列研究中，涵蓋超過100000例卒中患者，研究發(fā)現(xiàn)PSE的發(fā)生率為7%，卒中后1年癲癇發(fā)生率為2.7%~21.8%。多中心Meta分析顯示102008例卒中患者PSE發(fā)生率約為6.93%，亞洲、北美和歐洲之間發(fā)病率無顯著異常，男性和女性發(fā)病率相當(dāng)。卒中1周內(nèi)出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)為33%，而卒中1周后出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者再次癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)為75%。PSE復(fù)發(fā)率高，50%的PSE患者4年內(nèi)會復(fù)發(fā)，其中大多數(shù)發(fā)生在卒中后1年內(nèi)，25%的PSE為耐藥性癲癇。反復(fù)多次發(fā)生卒中患者的PSE發(fā)病率明顯增高。危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)PSE最常見的發(fā)作類型是局灶性癲癇或局灶性癲癇進(jìn)展為雙側(cè)強(qiáng)直陣攣發(fā)作，發(fā)作后癱瘓最長時(shí)間可持續(xù)至發(fā)作后4d，臨床應(yīng)注意與卒中進(jìn)展進(jìn)行鑒別，急性卒中后4%~19%患者可出現(xiàn)非痙攣癲癇持續(xù)狀態(tài)（NCSE），早期發(fā)作的PSE患者出現(xiàn)NCSE概率是晚期癲癇發(fā)作卒中患者人群的1.67倍。5%~25%的PSE會進(jìn)展為藥物難治性癲癇，20%PSE患者可以再發(fā)卒中。再灌注治療有研究表明再灌注治療的目的是再通閉塞血管和減少神經(jīng)元損傷，似乎可以減少ES/LS的發(fā)生；另有一些研究發(fā)現(xiàn)，溶栓治療的ES/LS的癲癇發(fā)生率與其他非溶栓治療相似；再灌注治療在PSE中的作用目前還不清楚。藥物治療用藥原則未發(fā)生過癲癇或癇樣發(fā)作的患者，不應(yīng)給予預(yù)防性用藥。已發(fā)生PSE的患者，建議給予抗癲癇藥物（ASM）治療。目前暫無Ⅰ級證據(jù)支持需要使用任何ASM來進(jìn)行PSE預(yù)防治療。是否起始治療早期發(fā)作及卒中后7d內(nèi)出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者亦不推薦立即給予ASM治療。單藥or聯(lián)合PSE一線治療推薦單藥治療。多藥聯(lián)合時(shí)，盡量選取作用機(jī)制不同的藥物，依據(jù)患者癲癇發(fā)作類型，同時(shí)兼顧患者的年齡、性別、藥物不良反應(yīng)、合并用藥、并發(fā)癥、共患病、患方意愿等綜合考慮。國際抗癲癇聯(lián)盟認(rèn)為，拉莫三嗪和加巴噴丁是僅有的A級證據(jù)，推薦應(yīng)用于老年局灶性癲癇患者的一線單藥治療。經(jīng)典or新型ASM新型ASM（如加巴噴丁、左乙拉西坦、拉莫三嗪等）不良反應(yīng)發(fā)生率低，與抗凝藥或抗血小板藥物之間無顯著相互作用，對血脂影響小，推薦PSE首選用藥。長期or短期孤立一次癇性發(fā)作或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物。卒中后2~3個月再發(fā)的晚期發(fā)作PSE，建議按癲癇進(jìn)行長程藥物治療。癲癇持續(xù)狀態(tài)靜脈使用拉考沙胺推薦作為卒中后癲癇NCSE的一線用藥?？寡“逅幬锇⑺酒チ忠驯蛔C實(shí)可降低癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。他汀類藥物親脂性他汀類藥物可以降低缺血性卒中后癲癇的風(fēng)險(xiǎn)，他汀類藥物降低PSE風(fēng)險(xiǎn)的效果順序?yàn)椋浩辗ニ。拘练ニ。景⑼蟹ニ。救鹗娣ニ?。缺血性卒中早期使用他汀類藥物可減少PSE的發(fā)生，他汀類藥物使用會減少缺血性卒中后癲癇患者的平均住院日，前瞻性的研究證實(shí)他汀類藥物的使用可以降低缺血性卒中急性期癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，他汀類藥物降低PSE發(fā)生的主要原因是阻止炎癥對血腦屏障的破壞?？鼓幬镆豁?xiàng)臨床研究指出，給予抗凝藥物對PSE沒有影響，且接受抗凝藥物明顯增加癲癇風(fēng)險(xiǎn)，但這些影響隨著時(shí)間推移而減弱?？偨Y(jié)PSE的發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通人群，這對本來就經(jīng)歷卒中的患者來說是一個巨大的負(fù)擔(dān)；如果識別和治療得當(dāng)，與卒中相關(guān)的癲癇發(fā)作具有良好