2023版ADA糖尿病診療標(biāo)核心要點(diǎn)(全文)

2023版ADA糖尿病診療標(biāo)核心要點(diǎn)（全文）引言：2022年12月12日晚10點(diǎn)，2023版《美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》（下文稱“2023版ADA指南”）于DiabetesCare期刊官網(wǎng)重磅發(fā)布。新版指南的推薦總體延續(xù)了今年9月份發(fā)布的《ADA/EASD：2型糖尿病高血糖管理共識》，相較于2022版ADA指南指南，新版指南的變化主要體現(xiàn)在“2型糖尿病藥物推薦路徑圖”、“新增降糖藥物類別GLP-1/GIP雙受體激動(dòng)劑”、“SGLT-2i、GLP-1RA和非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑的使用”、“高血壓定義的更新”等方面。要點(diǎn)一：更新高血壓定義，≥130/80mmHg即為高血壓2023版ADA指南對高血壓的定義進(jìn)行了更新：收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg即為高血壓，與美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)對高血壓的定義保持一致。指南建議，在保證安全的前提下，將“<130/80mmHg”作為大多數(shù)患者的推薦血壓目標(biāo)。建議對高血壓患者進(jìn)行治療性生活方式干預(yù)，包括體重管理、減少鈉攝入、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等。若生活方式的改變無法實(shí)現(xiàn)血壓目標(biāo)，建議給予抗高血壓藥物治療。要點(diǎn)二：2型糖尿病的篩查，建議從35歲開始2023版ADA指南指出，2型糖尿病以β細(xì)胞胰島素分泌能力的進(jìn)行性丟失和胰島素敏感性缺陷為特征。由于通常無明顯癥狀，患者可以多“未確診”，建議所有年齡≥35歲伴有危險(xiǎn)因素的成年人進(jìn)行糖尿病篩查。如果檢查結(jié)果正常，建議至少每3年進(jìn)行一次復(fù)查，出現(xiàn)疑似癥狀或新增危險(xiǎn)因素（如體重增加）時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行。對于兒童青少年超重/肥胖群體，若伴有一種或多種糖尿病危險(xiǎn)因素，應(yīng)考慮在青春期開始或10歲后進(jìn)行2型糖尿病的篩查。要點(diǎn)三：「2型糖尿病藥物治療路徑圖」有明顯調(diào)整新版指南推薦的“2型糖尿病藥物治療路徑圖”有了明顯調(diào)整，建議基于患者個(gè)體特征和合并癥個(gè)性化制定治療策略：?治療目標(biāo)一：2型糖尿病合并心腎高風(fēng)險(xiǎn)，以“降低心腎不良事件風(fēng)險(xiǎn)”為目標(biāo)的人群；?治療目標(biāo)二：以“降低/維持血糖和體重”為目標(biāo)的2型糖尿病人群。圖12型糖尿病管理藥物推薦路徑（來源：CK醫(yī)學(xué)）2023版ADA指南建議：?對于2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭和/或慢性腎臟疾病的成年患者，治療方案應(yīng)包括降低心腎風(fēng)險(xiǎn)的藥物。?應(yīng)考慮提供足夠療效以達(dá)到和維持治療目標(biāo)的藥物，如二甲雙胍或其他藥物，包括聯(lián)合治療。?體重管理是2型糖尿病患者降糖管理的重要組成部分。降糖治療方案應(yīng)考慮支持體重管理目標(biāo)的策略。?部分患者在開始治療時(shí)，可以考慮早期聯(lián)合治療，以延長治療失敗的時(shí)間。?如果有持續(xù)分解代謝（體重減輕）的證據(jù)、如果有高血糖癥狀或當(dāng)HbA1c>10%或血糖≥16.7mmol/L，應(yīng)考慮早期應(yīng)用胰島素。?對于已合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病/伴有心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)、合并腎臟疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，建議將SGLT-2i和/或GLP-1RA作為降血糖和全面降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的一部分，這一決定可獨(dú)立于HbA1c目標(biāo)并考慮個(gè)人特異性因素。要點(diǎn)四：增加新的降糖藥物類別——GLP-1/GIP雙受體激動(dòng)劑相比于2022版，新版指南增加了一類新的藥物類別——GLP-1/GIP雙受體激動(dòng)劑，涉及的具體藥物為Tirzepatide，降糖機(jī)制及藥物作用特點(diǎn)如下：?降糖作用機(jī)制：以葡萄糖依賴的方式增強(qiáng)第一和第二時(shí)相胰島素分泌，降低胰高血糖素水平；?臨床療效概況：降糖療效為“非常高效”；低血糖風(fēng)險(xiǎn)為“無”；減重效果為“非常高效”；心腎效應(yīng)未知（試驗(yàn)正在進(jìn)行中）。表1主要降糖藥物特性匯總要點(diǎn)五：糖尿病腎病管理，對SGLT-2i、GLP-1RA和非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑的推薦有所更新2023版ADA指南依然強(qiáng)調(diào)優(yōu)化血糖、血壓控制對于降低慢性腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)或減緩其進(jìn)展的重要性，對于大部分患者降壓藥首選為ACEi/ARB。在SGLT2i的推薦方面，起始用藥對eGFR和尿白蛋白/肌酐比值限制進(jìn)行了調(diào)整。在鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑的推薦方面，當(dāng)前建議與其他藥物一起用于心血管和腎臟保護(hù)。具體推薦意見如下：?糖尿病患者若伴有高血壓（非妊娠），降壓藥的選擇：蛋白尿中度增高（尿白蛋白/肌酐比值30-299mg/g）的患者，建議使用ACEi或ARB；蛋白尿嚴(yán)重增高（尿白蛋白/肌酐比值≥300mg/g）和/或eGFR<60mL/min/1.73m^2的患者，強(qiáng)烈建議使用ACEi或ARB。?對于2型糖尿病合并糖尿病腎病患者，若eGFR≥20mL/min/1.73m^2、尿白蛋白/肌酐比值≥200mg/g，建議使用SGLT-2i來減少慢性腎臟疾病進(jìn)展和心血管事件。?對于eGFR≥20mL/min/1.73m^2，尿白蛋白/肌酐比值正常至≥200mg/g的患者，SGLT-2i可能也有效，因?yàn)橄嚓P(guān)研究尚未發(fā)表，目前證據(jù)水平為B級。?對于2型糖尿病合并糖尿病腎病患者，考慮使用SGLT-2i（eGFR≥mL/min/1.73m^2）、GLP-1RA或非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（eGFR≥25mL/min/1.73m^2）來降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。?對于心血管事件或慢性腎臟疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加的慢性腎臟疾病和蛋白尿患者，在臨床試驗(yàn)中證實(shí)有效的非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑被推薦用于減少慢性腎臟疾病進(jìn)展和心血管事件。要點(diǎn)六：血糖控制目標(biāo)應(yīng)遵循“個(gè)體化原則”，建議大多數(shù)患者以7%為目標(biāo)2023版ADA指南強(qiáng)調(diào)血糖目標(biāo)應(yīng)根據(jù)患者預(yù)期壽命、糖尿病病程、是否存在微血管/大血管并發(fā)癥/心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素/合并癥/低血糖風(fēng)險(xiǎn)以及患者認(rèn)知和心理狀態(tài)個(gè)體化制定：?對于大多數(shù)非妊娠成人糖尿病患者，若無明顯低血糖，建議HbA1c目標(biāo)為＜7%；?如果使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測設(shè)備進(jìn)行血糖監(jiān)測，建議大多數(shù)非妊娠成人糖尿病患者的血糖目標(biāo)是TIR＞70%、TBR＜4%和血糖低于54mg/dL的時(shí)間＜1%。若患者伴有虛弱或低血糖風(fēng)險(xiǎn)明顯更高，建議將目標(biāo)設(shè)置為TIR＞50%、TBR＜1%。圖2個(gè)體化制定血糖控制目標(biāo)要點(diǎn)七：：提高“減重”在糖尿病管理中的地位新版指南強(qiáng)調(diào)體重管理是2型糖尿病患者降糖管理的重要組成部分，降糖治療方案應(yīng)考慮體重管理目標(biāo)，GLP-1RA類別中的司美格魯肽和GLP-1/GIP雙受體激動(dòng)劑Tirzepatide能帶來非常高效的減重獲益。并且，指南指出適度或較大幅度的體重減輕均可帶來獲益：?降低基線體重3%-7%：可改善血糖以及其他心血管危險(xiǎn)因素；?降低基線體重>10%：可能會(huì)帶來更大的益處，如疾病的明顯改善、型糖尿病的緩解并可能改善長期心血管結(jié)局和死亡率。要點(diǎn)八：強(qiáng)調(diào)“一天24小時(shí)”的行為管理2023版ADA指南指出，糖尿病患者保持良好的行為習(xí)慣對于心臟代謝能夠帶來健康獲益。表32型糖尿病患者身體行為對心臟代謝健康的影響來源：CK醫(yī)學(xué)1.減少久坐，每30分鐘活動(dòng)一次對血糖有益減少久坐時(shí)間，建議每30分鐘活動(dòng)一次，進(jìn)行有規(guī)律的短時(shí)間慢走/簡單的抗阻運(yùn)動(dòng)，可以改善葡萄糖代謝。2.讓身體適度出汗（中度至劇烈活動(dòng)）?中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)：建議每周進(jìn)行≥150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，應(yīng)鍛煉到大型肌肉群，并具有節(jié)奏性；?高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)：或每周進(jìn)行≥75分鐘的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，每周3天，運(yùn)動(dòng)間隔不應(yīng)超過2天；?其他訓(xùn)練：建議進(jìn)行抗阻、柔韌性和/或平衡訓(xùn)練，每周2~3次；?每周進(jìn)行30分鐘的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可以改善代謝控制。3.步行/快走有助于延長壽命?每天增加500步與心血管發(fā)病率和全因死亡率降低2%-9%相關(guān)。?每天快走5-6分鐘相當(dāng)于延長預(yù)期壽命4年。4.適當(dāng)增加力量訓(xùn)練力量訓(xùn)練包括抗阻運(yùn)動(dòng)可以提高胰島素敏感性和葡萄糖耐量：太極和瑜伽等運(yùn)動(dòng)可以鍛煉到靈活性和平衡性。5.早