社區(qū)急癥的全科醫(yī)學(xué)處理

社區(qū)急癥的全科醫(yī)學(xué)處理第一頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日常見(jiàn)的社區(qū)急癥

一、常見(jiàn)社區(qū)急癥的分類及成因能否及時(shí)、有效地?fù)尵雀黝惣卑Y及危重病人，反映了該社區(qū)的管理水平和全科醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)力量?，F(xiàn)場(chǎng)的識(shí)別與急救，運(yùn)送至醫(yī)院急診室的途中治療等，對(duì)于患者的生命極為重要第二頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

(一)創(chuàng)傷(trauma)

因暴力、高空墜落、切割、擠壓、災(zāi)難或交通事故等都可引起身體一處或多處部位的創(chuàng)傷

——傷后潛在壽命損失年數(shù)(yearsofpotentiallifelost,YPLL,即平均壽命與死亡時(shí)年齡之差)遠(yuǎn)超過(guò)其他疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì),YPLL值：創(chuàng)傷10.20,腫瘤6.02,呼吸系統(tǒng)疾病5.19,心血管疾病2.33。創(chuàng)傷與腦卒中、心臟病、腫瘤一樣，已成為一個(gè)不容忽視的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題第三頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

1．單純的軟組織損傷、四肢骨折、關(guān)節(jié)脫位，可僅表現(xiàn)為局部輕至劇烈的疼痛、皮膚或粘膜破壞、因出血及皮下瘀血而迅速出現(xiàn)的血腫等傷員一般神志清楚，能正確提供受傷時(shí)間及致傷方式第四頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日2.

兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位同時(shí)發(fā)生的創(chuàng)傷,且至少一個(gè)部位威脅生命,稱為多發(fā)性創(chuàng)傷?？捎酗B腦創(chuàng)傷、胸腹部及其內(nèi)臟損傷。頭面部創(chuàng)傷常有意識(shí)及瞳孔的變化，往往伴有昏迷。胸部創(chuàng)傷常有肋骨骨折和血?dú)庑?，如果發(fā)生心臟及大血管的破損，傷者可當(dāng)場(chǎng)死亡。腹部創(chuàng)傷常伴有肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器的損傷或破裂，可因大量?jī)?nèi)出血而休克第五頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日(二)意外傷害

由于運(yùn)動(dòng)、熱量、化學(xué)、電或放射線的能量交換，在機(jī)體組織無(wú)法耐受的水平上，所造成的組織損傷或由于窒息而引起的缺氧稱為傷害。傷害的高發(fā)年齡為15～59歲，其中男性占2/3，發(fā)生率和死亡率均高于女性

——WHO指出：2020年人類前三位死亡原因?qū)⑹切难芗膊?、傷害和神?jīng)精神疾病

第六頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

1．溺水（drowning）在我國(guó)，溺水是意外傷害致死的第3位死因,是0～14歲年齡組的第1位死因

在過(guò)去的一個(gè)世紀(jì)里,意外溺死的發(fā)生率在大多數(shù)國(guó)家有所下降?？赡苁巧鐣?huì)經(jīng)濟(jì)模式轉(zhuǎn)變、人口遷移、城市化、更多的室內(nèi)休閑活動(dòng)和采取各種干預(yù)措施等因素綜合作用的結(jié)果

第七頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日2.

燒傷（fireburn）在發(fā)展中國(guó)家中，燒傷是常見(jiàn)的損傷。在印度，燒傷的發(fā)生率僅次于交通事故。燒傷按致傷原因可分為四類：熱傷、電燒傷、化學(xué)和放射燒傷。熱傷最常見(jiàn)，約占各種燒傷原因的85％～90％。習(xí)慣上所稱的“燙傷”,系指由于沸液(沸水、沸油)、蒸汽等所引起的組織損傷,是熱力燒傷的一種

第八頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

3．電擊傷（electricalinjury）指一定強(qiáng)度的電流通過(guò)人體時(shí)引起的組織損傷和或內(nèi)部器官功能障礙，重者發(fā)生心跳和呼吸驟停，俗稱觸電。超過(guò)1000V（伏）的高壓電還可引起灼傷第九頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

4．急性中毒（acutepoisoning）某些化學(xué)物如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、硫化氫、有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑、安眠藥等大量毒物短時(shí)間內(nèi)經(jīng)皮膚、粘膜、呼吸道、消化道或注射等途徑進(jìn)入人體導(dǎo)致機(jī)體受損的全身性疾病，分職業(yè)性中毒和生活中毒

急性中毒的病情兇險(xiǎn)，患者可有嘔吐、嗜睡、昏迷、紫紺、呼吸困難等，必須及早治療

第十頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日一氧化碳中毒(carbonmonoxidepoisoning)

工業(yè)生產(chǎn)性中毒與日常生活性中毒的主要原因。煤氣、汽車尾氣、火爐廢氣、甲烷在空氣中達(dá)到一定濃度可導(dǎo)致人體發(fā)生CO中毒；室內(nèi)門窗緊閉，在無(wú)煙囪的情況下使用煤氣或火爐取暖，以及在通風(fēng)不良的浴室內(nèi)使用燃?xì)饧訜崞縻逶《伎砂l(fā)生CO中毒

第十一頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日CO中毒主要引起組織缺氧

CO與氧爭(zhēng)奪血紅蛋白，形成穩(wěn)定的碳氧血紅蛋白（一氧化碳與血紅蛋白的親和力比氧與血紅蛋白的親和力強(qiáng)200~300倍，而碳氧血紅蛋白的解離比氧合血紅蛋白的解離慢3600倍），嚴(yán)重影響了血循環(huán)中氧的輸送，使機(jī)體組織急性缺氧。如不能及時(shí)糾正缺氧，臨床上會(huì)有嚴(yán)重的腦功能障礙，迅速出現(xiàn)腦水腫、腦疝，繼而呼吸停止

第十二頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

5．異物吸入各類異物意外進(jìn)入氣管和支氣管往往與在工作中或進(jìn)食時(shí)的不良習(xí)慣有關(guān)，加之一個(gè)突發(fā)因素即可發(fā)病，此種情況尤以兒童較為突出

兒童生長(zhǎng)發(fā)育尚不健全（牙齒未出齊，咀嚼功能不完善，咽喉反射保護(hù)功能不健全等），加上突發(fā)因素如哭、笑、跌跤、吵鬧等，異物容易落人呼吸道

第十三頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日6.自殺

（suicide）自殺是全人口的第十三位死因，15～44歲人群的第四位死因和第六位危害健康和致殘的原因。在我國(guó)自殺是全人口第五位死因，估計(jì)全國(guó)平均年自殺死亡率為23.2/10萬(wàn)，每年自殺死亡人數(shù)為28.7萬(wàn)，200萬(wàn)人自殺未遂

——2003年9月10日是世界衛(wèi)生組織和國(guó)際自殺預(yù)防協(xié)會(huì)共同確定的全球第一個(gè)“預(yù)防自殺日”

第十四頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日自殺的危險(xiǎn)因素中國(guó)和西方國(guó)家相似：抑郁、有自殺未遂史、人格缺陷、負(fù)性生活事件導(dǎo)致的急、慢性應(yīng)激反應(yīng)等等。抑郁等精神疾病是自殺最重要的危險(xiǎn)因素，自殺者中有一半患有精神疾病，其中大多數(shù)為精神分裂癥和抑郁癥第十五頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日7.跌傷每20個(gè)跌傷者中就有1人需要急診搶救，是意外傷害住院的主要原因。其中，65歲以上老年人占據(jù)了跌傷所致死亡的60％

——老年人跌到后容易發(fā)生骨折，迫使老人臥床，從而引起肺炎、褥瘡、血管栓塞及泌尿系統(tǒng)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，重者可危及生命第十六頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日跌傷的危險(xiǎn)因素

環(huán)境因素：地板不平或滑、光線不足等

抵御傷害的能力下降：骨質(zhì)疏松、虛弱等

慢性病的影響：心、腦血管病、糖尿病、貧血、頸椎病、中耳病變等使身體的平衡性差

藥物的影響：降壓藥、口服降糖藥、使用胰島素、抗抑郁藥等均可引起跌倒，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜催眠藥也會(huì)增加老年人跌傷的危險(xiǎn)第十七頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

(三)急性疾病

1．高熱（highfever）：（以口溫為例）超過(guò)39℃以上稱為高熱，41℃以上稱為超高熱

急性感染：由細(xì)菌、病毒、支原體、真菌等引起（多見(jiàn)）

非感染性：風(fēng)濕熱、風(fēng)濕病、紅斑狼瘡、中暑和熱射病等第十八頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

2．急性腹痛（acutebellyache）

常見(jiàn)病因?yàn)椋杭毙晕改c炎、急性胰腺炎、膽囊炎、急性闌尾炎、腎、輸尿管結(jié)石和宮外孕等

第十九頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

3.上消化道出血出血部位在十二指腸treitz韌帶以上，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血亦屬上消化道出血。出血量在500ml以上者，稱為大量出血第二十頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日病因以消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜病變最為常見(jiàn)誘因劇烈嘔吐、情緒不安、酗酒、飲食失調(diào)、疲勞過(guò)度、受寒、感染及使用腎上腺皮質(zhì)激素、水楊酸類藥物或非類固醇類抗炎藥等第二十一頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

4．暈厥(syncope)

各種原因造成大腦暫時(shí)性供血障礙而出現(xiàn)的一過(guò)性意識(shí)喪失，伴有肢體肌張力消失，以致不能維持正常直立體位。此時(shí)各種反射仍然存在，意識(shí)喪失持續(xù)數(shù)秒鐘或幾分鐘而能夠自行恢復(fù)眩暈(vertigo)：意識(shí)始終清楚昏迷(coma)：歷時(shí)較長(zhǎng)的意識(shí)喪失

第二十二頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日暈厥的分類

①神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，如血管迷走神經(jīng)性暈厥、頸動(dòng)脈竇性暈厥、情境性暈厥

②直立性低血壓暈厥

③心律失常性暈厥

④器質(zhì)性心臟病或心肺疾患所致暈厥

⑤腦血管性暈厥

普通人群中最常見(jiàn)的暈厥是神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，其次是原發(fā)性心律失常。老年人發(fā)生情境性暈厥及直立性低血壓暈厥多于年輕人

第二十三頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日一些有助于診斷的臨床特征①典型血管迷走神經(jīng)性暈厥：有促發(fā)事件，如恐懼、劇烈疼痛、悲痛、長(zhǎng)時(shí)間站立、或處于擁擠、悶熱環(huán)境中，導(dǎo)致典型的前驅(qū)癥狀：惡心、胸悶、頭暈、面色蒼白、出冷汗等②頸動(dòng)脈竇性暈厥：發(fā)生于頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，引起頸動(dòng)脈竇壓迫所致③情境性暈厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期間或緊跟其后發(fā)生的暈厥第二十四頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日④直立性低血壓暈厥：體位變換為直立位時(shí)；與有降壓作用的藥物的使用或劑量改變有密切關(guān)系；長(zhǎng)時(shí)間站立，尤其在擁擠、悶熱環(huán)境下；存在植物神經(jīng)病變或震顫麻痹⑤心律失常性暈厥：＜40次/min的竇性心動(dòng)過(guò)緩或反復(fù)出現(xiàn)的竇房阻滯或＞3s的竇性停搏；高度房室傳導(dǎo)阻滯；交替性的左右束支阻滯；快速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò)速；起搏器故障⑥心臟性暈厥：有明確的器質(zhì)性心臟病史；發(fā)生于勞力時(shí)或仰臥時(shí)；之前有心悸或伴有胸痛；心電圖有心肌缺血的證據(jù)；有心臟猝死的家族史第二十五頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

5．中暑

在高溫季節(jié)、高溫環(huán)境（一般指室溫超過(guò)35℃）、烈日暴曬下工作或活動(dòng)后易引起體溫調(diào)節(jié)功能紊亂、水電解質(zhì)失衡及神經(jīng)功能損害?！日字惺睢p癥中暑—重癥中暑（熱射病、熱痙攣、熱衰竭）第二十六頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日中暑的發(fā)病因素

年老體弱、疲勞、肥胖、飲酒、饑餓、失水、失鹽及發(fā)熱、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、糖尿病、廣泛皮膚損害和應(yīng)用阿托品或其他抗膽堿能神經(jīng)藥物而影響汗腺分泌等第二十七頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日(四)其他

1．藥物過(guò)敏反應(yīng)

2．低血糖癥

3．毒性咬傷和蜇傷第二十八頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日藥物過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏性休克：應(yīng)用青霉素等藥物或注射血清等異體蛋白后即刻至半小時(shí)內(nèi)發(fā)生，患者可呈面色蒼白、呼吸困難、血壓下降、意識(shí)不清等，嚴(yán)重者可致死亡還有一些表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉或急性蕁麻疹等，經(jīng)及時(shí)處理后可獲救第二十九頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日低血糖癥血糖降至正常值以下，出現(xiàn)心悸、出冷汗、饑餓等低血糖癥狀。常見(jiàn)原因：糖尿病人應(yīng)用過(guò)量的降糖藥物；功能性低血糖；胰島β細(xì)胞瘤等引起的內(nèi)分泌疾病第三十頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日毒性咬傷和蜇傷輕者傷口周圍疼痛、腫脹和變色，重者可導(dǎo)致內(nèi)出血和心臟、呼吸系統(tǒng)以及腎功能衰竭，造成死亡第三十一頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日二、社區(qū)急癥的處理原則

1.當(dāng)?shù)匕l(fā)生地震、火災(zāi)等自然災(zāi)害時(shí)，全科醫(yī)師應(yīng)協(xié)同專業(yè)救護(hù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救

2.對(duì)輕度外傷者，全科醫(yī)師判斷傷情自行處理后，讓患者返家隨訪。隨訪期間傷情變化，立即轉(zhuǎn)診

3.對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷者，現(xiàn)場(chǎng)初步急救后及時(shí)轉(zhuǎn)診

第三十二頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

4．對(duì)意外受傷者，除現(xiàn)場(chǎng)處理后轉(zhuǎn)診外，需通報(bào)當(dāng)?shù)毓膊块T

5．對(duì)有自殺傾向的抑郁癥者，除請(qǐng)心理醫(yī)師治療外，還要叮囑家屬嚴(yán)密看護(hù)，安撫病人，避免意外事件發(fā)生

6．對(duì)一般的急病類或慢性病急性發(fā)作者，全科醫(yī)師可先作一些簡(jiǎn)單的檢查及對(duì)癥處理。如癥狀不緩解或病情反復(fù)者，立即轉(zhuǎn)診第三十三頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

三、社區(qū)診所處理急癥的基本裝備及醫(yī)務(wù)人員的訓(xùn)練(一)社區(qū)診所處理急癥的基本配置

1．人員

2．設(shè)備

第三十四頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

設(shè)備(1)急救用的氧氣瓶、簡(jiǎn)易面罩式呼吸器、心電圖機(jī)、血壓計(jì)、急救包、急救藥品、止血帶、消毒敷料等(2)電話機(jī)旁醒目之處，張貼急救中心、各?？漆t(yī)院的急診室電話號(hào)碼(3)制定急救規(guī)程及醫(yī)師職責(zé)，便于值班醫(yī)師查閱(4)備有搶救記錄單，填寫(xiě)一式兩份第三十五頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

(二)全科醫(yī)師在急癥方面的基本訓(xùn)練

1.社區(qū)診所必須配備有執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)師

2.全科醫(yī)師定期接受急救方面的訓(xùn)練，掌握常見(jiàn)的急救方法

3.經(jīng)常進(jìn)行心、肺、腦復(fù)蘇的模擬訓(xùn)練、骨折及創(chuàng)傷的包扎、運(yùn)送等基本操作的練習(xí)

4.經(jīng)常閱讀急救醫(yī)學(xué)和社區(qū)急救的醫(yī)學(xué)書(shū)籍、雜志等，提高急救水平第三十六頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日現(xiàn)場(chǎng)急救

一、現(xiàn)場(chǎng)急救的原則院前急救也稱初步急救（firstaid），包括現(xiàn)場(chǎng)急救和途中運(yùn)送

(一)時(shí)間就是生命

第三十七頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

(二)判斷傷情

首先檢查傷員的意識(shí)、體溫、脈搏、心率及血壓、呼吸等情況，瞳孔的大小與對(duì)光反應(yīng)，肺部有無(wú)羅音等，按此將傷情分類

第三十八頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日①綠色為生命體征正常，輕度損傷，能步行②黃色為中度損傷③紅色為重度損傷

SP＜于8kPa，HR＞120次min，有呼吸困難及意識(shí)不清④黑色為遇難死亡傷員第三十九頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

(三)脫離現(xiàn)場(chǎng)幫助傷員迅速離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，如火災(zāi)的受傷者，可以就地打滾，隔絕空氣滅火；救助電擊傷者，用現(xiàn)場(chǎng)不導(dǎo)電的物件，挑開(kāi)引起觸電的線路，或拉下電器設(shè)備插頭，使傷員脫離電源；遇CO中毒者，盡快使患者脫離現(xiàn)場(chǎng)，保持呼吸道通暢，呼吸新鮮空氣第四十頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

(四)緊急處理

現(xiàn)場(chǎng)急救的關(guān)鍵是心、肺、腦復(fù)蘇，保持呼吸道通暢，包扎止血，骨折固定等

第四十一頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日1．簡(jiǎn)要、重點(diǎn)詢問(wèn)病史2．迅速判斷有無(wú)威脅生命的征象—呼吸道是否暢通—有無(wú)循環(huán)功能不足及大出血—有無(wú)休克

不要因局部傷情而忽視對(duì)身體其他部位的檢查第四十二頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日為了不至遺漏重要傷情，檢查時(shí)可以“CRASHPLAN”作為指導(dǎo)，數(shù)分鐘內(nèi)根據(jù)傷情，對(duì)呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、腦、脊髓以及四肢骨骼各系統(tǒng)進(jìn)行必要的檢查，然后按各部位傷情的輕、重、緩、急，安排先后搶救順序

C=cardiac(心臟)R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spinal(脊髓)H=head(頭顱)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動(dòng)脈)N=nerves(神經(jīng))第四十三頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日3．防止窒息，保持氣道通暢：清除口咽異物，昏迷病人可用口咽通氣管，必要時(shí)可氣管插管4．外出血：立即予以包扎、止血。有低血容量性休克表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)迅速建立靜脈通路，快速輸入生理鹽水或乳酸林格氏液1000~2000ml

第四十四頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日5．骨折的處理四肢長(zhǎng)骨骨折可用小夾板、樹(shù)枝及木棍、板等固定。固定的范圍要超過(guò)骨折的上、下關(guān)節(jié)社區(qū)條件許可，開(kāi)放性骨折應(yīng)盡早清創(chuàng)，以免傷口再污染，增加繼發(fā)急性骨髓炎的機(jī)會(huì)第四十五頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日二、常用急救方法(一)心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation，CPR)

指對(duì)心臟、呼吸驟停所采取的救治措施

心臟驟停（suddencardiacarrest，SCA）的常見(jiàn)原因：電擊、溺水、藥物過(guò)量、氣道異物、顱腦損傷、腦血管意外、各種心臟病如冠心病、心肌病及急性心肌炎等

——在對(duì)心臟節(jié)律的分析中發(fā)現(xiàn)，40％的院外SCA由室顫所致第四十六頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日幾個(gè)數(shù)據(jù)—院外室顫所致SCA患者如在3～5min得到CPR和除顫，生存率可提高到49％～75％—CPR每延遲1min，室顫所致SCA患者的生存率將下降7％～10％

第四十七頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日CPR的內(nèi)容基本生命支持（basiclifesupport，BLS）：包括識(shí)別突發(fā)SCA、各類心臟事件、卒中、氣道異物梗阻等，及早心肺復(fù)蘇和利用體外自動(dòng)除顫儀除顫高級(jí)生命支持（advancedcardiovascularlifesupport，ACLS）

——國(guó)外報(bào)道，院內(nèi)的大多數(shù)ACLS技術(shù)都不能改善SCA患者的預(yù)后或僅僅證實(shí)可改善短期生存率，其對(duì)生存率的任何改善要小于在社區(qū)成功推廣非專業(yè)急救者心肺復(fù)蘇和自動(dòng)體外除顫項(xiàng)目所取得的成果

第四十八頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

我國(guó)的全科醫(yī)師在努力提高自身急救技術(shù)的同時(shí)，應(yīng)將社區(qū)范疇內(nèi)開(kāi)展心肺復(fù)蘇教育作為緊要任務(wù)，以減少開(kāi)始心肺復(fù)蘇和除顫所需要的時(shí)間，改善心肺復(fù)蘇的質(zhì)量

第四十九頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日何時(shí)開(kāi)始CPR？首先判斷患者是否為SCA（無(wú)意識(shí)、無(wú)運(yùn)動(dòng)、無(wú)呼吸，不包括偶而的嘆息）對(duì)無(wú)反應(yīng)者吹氣2次，無(wú)呼吸，立即按壓

——此時(shí)，若再反復(fù)聽(tīng)診心音或觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)是否消失，將喪失最佳搶救時(shí)機(jī)

第五十頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日何時(shí)可以終止院前CPR有效的自主循環(huán)和通氣恢復(fù)患者轉(zhuǎn)到更高水平的醫(yī)療救助人員手中，后者可以決定復(fù)蘇對(duì)該患者無(wú)效已出現(xiàn)可靠的不可逆性死亡征象施救者由于體力不支，或環(huán)境可能造成施救者自身傷害，或由于持久復(fù)蘇影響其他人的生命救治

第五十一頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日CPR的生存鏈

及早認(rèn)識(shí)（Earlyrecognition）

及早CPR（EarlyCPR）

及早除顫（Earlydefibrillation）

及早進(jìn)一步生命支持（Earlyadvancedcare）第五十二頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日CPR的順序先按壓，后人工呼吸，比例30：2到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)>4~5min時(shí)，除顫前后均按壓CPR后10s內(nèi)檢查脈搏，若無(wú)脈，再按壓按壓間隙(“handsofftime”)<5s單獨(dú)按壓法：僅不愿或不會(huì)人工呼吸時(shí)目標(biāo)：提供血流和氧合第五十三頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日CPR的順序病人無(wú)反應(yīng)

開(kāi)放氣道

5組CPR30：2

(約2min)直至電擊或監(jiān)護(hù)

需除顫時(shí)電擊一次

除顫后立即再連續(xù)5組30：2CPR第五十四頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日院外BLS常用的復(fù)蘇方法A(airway)保持呼吸道通暢B(breathing)人工呼吸C(circulation)建立有效循環(huán)D(defibrillation)除顫稱為第一次ABCD第五十五頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日1．保持呼吸道通暢(A)

仰臥位，胸背部放置硬木板或平臥在地上清理氣道異物或分泌物，取出假牙用仰頭抬頦法開(kāi)放氣道。懷疑頸椎損傷時(shí)，使用托頜法，如果無(wú)法開(kāi)放氣道，仍采用仰頭抬頦法（CPR中維持有效的氣道、保證通氣是最重要的）觀察患者胸部無(wú)起伏，立即進(jìn)行口對(duì)口或口對(duì)鼻人工呼吸2次，每次超過(guò)1s，產(chǎn)生可視的胸廓起伏

需注意，全科醫(yī)師如果不能在10s內(nèi)確認(rèn)患者呼吸是否正常，則先進(jìn)行兩次人工呼吸。非專業(yè)救助人士如果不愿意或不會(huì)進(jìn)行人工呼吸，則即刻開(kāi)始胸外按壓，不必耽擱第五十六頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日第五十七頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

2.人工呼吸(B)

人工呼吸與胸外按壓對(duì)于呼吸驟停、淹溺所致心跳驟停伴缺氧者同等重要室顫所致SCA患者的最初幾分鐘內(nèi)，人工呼吸可能沒(méi)有胸外按壓重要（此時(shí)血氧含量仍在較高水平，待血氧耗竭后，人工呼吸與胸外按壓均重要）

第五十八頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日操作方法開(kāi)放氣道（仰頭抬頦，使口腔、咽喉處于同一軸線）一手捏緊患者鼻孔，正常吸氣，以防頭暈用雙唇包繞封住患者的口外部，形成口對(duì)口密封狀，向患者口內(nèi)吹氣，然后離開(kāi)患者口唇，松開(kāi)捏緊的鼻孔，使患者胸廓及肺回縮而被動(dòng)呼氣第五十九頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日第六十頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日具體要求每次人工呼吸的時(shí)間在1s以上潮氣量足夠（能夠觀察到胸廓起伏），避免迅速而強(qiáng)力的人工呼吸對(duì)于已有人工氣道者，且兩人進(jìn)行CPR時(shí)，通氣頻率為8～10次/min；對(duì)于尚有自身循環(huán)（可觸及脈搏）的成人患者，頻率為10～12次/min，嬰兒和兒童12~20次/min

人工呼吸時(shí)，不間斷胸外按壓人工呼吸時(shí)，每2min重復(fù)檢查患者脈搏，時(shí)間﹤10s

第六十一頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日3.建立有效循環(huán)(C)胸外按壓位置：胸骨的下二分之一（手掌放在胸部正中雙乳頭之間的胸骨上，另一手平行重疊壓在其手背上）（嬰兒雙指按壓）按壓頻率：100次/min按壓幅度：成人4～5cm；嬰兒、兒童的按壓深度為胸部的1/3~1/2，每次按壓后胸廓完全回彈按壓-通氣比：30：2，在嬰幼兒和兒童，兩名救助者采用的比值為15：2第六十二頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日注意5個(gè)循環(huán)的CPR大約需要2min，建議有兩名或更多的救助者時(shí)，每2min更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成非專業(yè)人員不愿或不能進(jìn)行人工呼吸時(shí)，鼓勵(lì)其進(jìn)行只有胸外按壓的CPR

胸外按壓用力不能過(guò)猛，以防發(fā)生肋骨骨折

第六十三頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日注意既往胸外按壓的標(biāo)準(zhǔn)力度用可觸及頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)衡量，CPR中，醫(yī)務(wù)人員可能會(huì)觸及靜脈搏動(dòng)而實(shí)際沒(méi)有動(dòng)脈血流。目前的證據(jù)表明，按壓頻率為100次/min時(shí)即能維持適量的血流第六十四頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日4.

除顫(D)使用AED，單相波首次360J，第一次除顫失敗，則第二、三次的除顫均360J相對(duì)低能量（150～200J）的雙相波除顫安全且終止室顫的效率相當(dāng)或高于用與之相當(dāng)或更高能量的單相波。首次電擊，直線雙相波選用120J，雙相方形去極波150～200J；第二次及以后的雙相電擊選擇相同或更高能量除顫前后均予CPR，可成倍提高患者的存活率

——早期除顫對(duì)于救活SCA患者至關(guān)重要，如在3～5min內(nèi)得到CPR和除顫，其生存率最高且神經(jīng)功能將免于受損第六十五頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日ACLS——藥物復(fù)蘇腎上腺素α-受體作用：外周血管收縮（不收縮冠脈和腦血管）→平均動(dòng)脈壓↑→心肌和腦血流↑1mg靜注，3~5min重復(fù)1mg+GS250ml靜滴，1μg／min→3~4μg/min較大劑量：0.1~0.2mg/kg，5min重復(fù)大劑量：大于0.2mg/kg氣管內(nèi)：2~2.5mg用NS10ml稀釋注入注：有資料表明，與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比，大劑量腎上腺素并不能增加存活率和神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)

第六十六頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日血管升壓素直接作用于平滑肌V1受體，收縮血管強(qiáng)力外周血管收縮作用大于EN，副作用小半衰期長(zhǎng)10~20min40IU靜注或重復(fù)對(duì)提高舒張壓比EN更有效治療無(wú)脈性SCA，無(wú)論第一次或以后，都可以用40IU的血管升壓素代替等效的腎上腺素第六十七頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日ACSACS通常是心源性猝死最直接的原因常見(jiàn)癥狀：胸部不適，可能包括上半身其他區(qū)域的不適、氣短、出汗、惡心和頭暈。不典型癥狀常在老年人、婦女和糖尿病患者中出現(xiàn)急救車到來(lái)前，穩(wěn)定患者情緒，吸氧，12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，應(yīng)用阿司匹林和硝酸甘油

如果患者沒(méi)有服用過(guò)阿司匹林，也沒(méi)有阿司匹林過(guò)敏史或近期急性消化道出血征象，則予160～325mg阿司匹林嚼服，并準(zhǔn)備必要的CPR和除顫第六十八頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

(二)休克的現(xiàn)場(chǎng)急救

在搶救過(guò)程中要強(qiáng)化“黃金1h”和“白金10min”時(shí)間窗觀念，黃金1h是指開(kāi)始搶救的1h，而白金10min又是1h內(nèi)的前10min

第六十九頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日1.平臥位，伴有心力衰竭不能平臥者可采用半臥位2.保持呼吸道通暢，吸氧3.保持安靜，避免過(guò)多搬動(dòng)，注意保暖4.補(bǔ)充血容量，常用的有：生理鹽水或復(fù)方氯化鈉；右旋醣酐；全血、血漿及白蛋白5.糾正酸堿紊亂，平衡電解質(zhì)6.經(jīng)上述處理血壓仍不回升，則應(yīng)用血管活性藥物第七十頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

(三)外傷出血的初步處理

控制嚴(yán)重出血的方法

1.加壓包扎法：適用于小動(dòng)、靜脈出血，將厚的無(wú)菌敷料壓在傷口上，再用繃帶或三角巾以適當(dāng)壓力包扎

2.指壓法：適用于中等動(dòng)脈出血，手指用力按壓出血部位近心端的動(dòng)脈第七十一頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

3.止血帶止血法：適用于四肢較大的動(dòng)脈止血①止血帶的壓力應(yīng)適宜，以出血停止遠(yuǎn)端不能摸到動(dòng)脈搏動(dòng)、傷口出血?jiǎng)偼Ｖ篂楹芒谑褂弥寡獛б话悴灰顺^(guò)3h，每30min放松1次，每次1~3min③在患者胸前應(yīng)有明顯標(biāo)記，注明上止血帶的時(shí)間和部位第七十二頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日(四)清創(chuàng)

社區(qū)條件許可，開(kāi)放性軟組織損傷或開(kāi)放性骨折應(yīng)盡早清創(chuàng)，以免傷口再污染。清創(chuàng)應(yīng)包括整個(gè)肢體的清洗，用大量等滲鹽水沖洗傷口、皮膚滅菌、清除異物第七十三頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日簡(jiǎn)單步驟用消毒紗布蓋好傷口，以乙醚或汽油清洗周圍皮膚的污垢戴上無(wú)菌手套，用消毒肥皂水刷洗傷口周圍，并用生理鹽水沖洗，可重復(fù)2~3次刷洗時(shí)不要讓肥皂水流人傷口內(nèi)，每次重復(fù)刷洗應(yīng)更換手套刷洗完畢以消毒紗布、無(wú)菌布單蓋好傷口，及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)第七十四頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日注意如現(xiàn)場(chǎng)無(wú)法進(jìn)行清創(chuàng)，可用無(wú)菌敷料或干凈的布單包扎外露的骨端，不可復(fù)位及縫合傷口開(kāi)放性軟組織的損傷，可用消毒紗布或干凈敷料加壓包扎，不可用未經(jīng)消毒的水沖洗或敷藥物挫裂傷和刺傷除徹底的清創(chuàng)，經(jīng)皮試后給予

TAT1500U肌內(nèi)注射第七十五頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日燒燙傷即刻用大量冷水沖洗，持續(xù)半小時(shí)以上不要在創(chuàng)面上涂紅汞、紫藥水等有顏色的藥物，以免影響對(duì)燒傷深度的觀察不要將牙膏等油性物質(zhì)涂于燒傷創(chuàng)面，以免污染創(chuàng)面不要撕去水皰的皰皮用消毒的紗布或干凈的毛巾、被單包裹，保護(hù)創(chuàng)面，然后轉(zhuǎn)診第七十六頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

(五)洗胃1.超過(guò)6h仍有洗胃的必要2.每次灌注的洗胃液或溫清水300ml左右，吸出的量應(yīng)基本相等

3.灌入洗胃液總量約5~10L4.吞服腐蝕性毒物禁止洗胃5.神志不清或昏迷的中毒患者應(yīng)先氣管插管再洗胃

第七十七頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日(六)異物的處理1.結(jié)膜異物：用NS沖洗上、下眼瞼，或用蘸NS的濕棉簽拭去異物；滴抗生素眼藥水2.鼻腔異物堵住健側(cè)鼻孔用力呼氣，可將較小的異物噴出用鉗子夾取紙卷、沙條等質(zhì)地柔軟的異物沒(méi)有把握取出的異物，立即轉(zhuǎn)診第七十八頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日(七)重危過(guò)敏反應(yīng)的急救平臥位，注意保暖吸氧0.1%腎上腺素0.3ml，iH；重癥者0.5ml加入10mlNS中，緩慢iv地塞米松5~l0mg，iv琥珀酰氫化可的松200mg加入5%~10%GS100ml，ivgtt第七十九頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日三、其他現(xiàn)場(chǎng)處理全科醫(yī)師需學(xué)習(xí)有關(guān)法律方面的知識(shí)發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生，全科醫(yī)師應(yīng)立即報(bào)告地區(qū)的應(yīng)急救援系統(tǒng)，包括消防(119)、公安(110)、交警(112)和醫(yī)療救護(hù)(120)

第八十頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日臨床懷疑有中毒的可能性，全科醫(yī)師應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)收集中毒者的嘔吐物、洗胃液、可能盛放毒物的容器、剩余毒物、可疑食物、染毒的空氣等，送交藥物檢測(cè)中心作進(jìn)一步的毒物分析，有助于明確中毒的途徑、毒物的種類及中毒的性質(zhì)第八十一頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日轉(zhuǎn)診和運(yùn)送

轉(zhuǎn)診指征

1.在地震、火災(zāi)、車禍等事故中，按傷情分批轉(zhuǎn)運(yùn)

2.因溺水、重度電擊傷及因其他原因引起心臟驟停者，在現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)心肺復(fù)蘇，生命體征平穩(wěn)后，及時(shí)轉(zhuǎn)診

3.休克、意識(shí)障礙、呼吸困難、心腦血管病、大出血和重度燒、燙傷者

第八十二頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

4.多發(fā)性創(chuàng)傷及骨折者

5.各種中毒者，經(jīng)處理后癥狀好轉(zhuǎn)，仍需轉(zhuǎn)院明確毒物的性質(zhì)；中、重度一氧化碳中毒者，應(yīng)送往?？漆t(yī)院進(jìn)行高壓氧治療

6.被毒蛇、毒蟲(chóng)、動(dòng)物咬傷者，現(xiàn)場(chǎng)傷口處理后，應(yīng)緊急轉(zhuǎn)送至綜合性醫(yī)院進(jìn)一步治療

7.對(duì)眼、氣管、支氣管異物，全科醫(yī)師處理困難者需立即轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院治療

第八十三頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

8.原因不明的暈厥、癲癇、咯血、嘔血等經(jīng)全科醫(yī)師治療后，癥狀緩解或消失，仍應(yīng)轉(zhuǎn)診

9.高熱疑為重癥感染、烈性傳染病者，予降溫的同時(shí)，積極組織轉(zhuǎn)院

10.腹痛原因不明、癥狀未緩解者；隨訪過(guò)程中腹痛程度發(fā)生變化，病情有反復(fù)者第八十四頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日重危病人的運(yùn)送方法1.途中快速、平穩(wěn)、安全，避免顛簸。一般傷者的頭部應(yīng)與車輛行駛的方向相反以保持腦部血供2．傷病員的體位和擔(dān)架應(yīng)很好固定，以免緊急剎車時(shí)加重病情3．傷病員在車內(nèi)的體位要根據(jù)病情放置，如平臥位、坐位等第八十五頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

4.腹腔內(nèi)臟脫出的傷員，應(yīng)保持仰臥位，屈曲下肢，腹部保溫

5.骨盆損傷的傷員，應(yīng)仰臥于硬板擔(dān)架上，雙膝略彎曲，其下加墊

6.疑有脊柱骨折的傷員，應(yīng)由4人同側(cè)托住傷員的頭、肩背、腰臀部及下肢，平放于硬板上

第八十六頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

7.疑有頸椎骨折及脫位，搬運(yùn)病人時(shí)，由一人扶持、固定頭頸部，保持頸椎和胸椎線一致，切勿過(guò)屈、過(guò)伸或旋轉(zhuǎn)。傷者應(yīng)躺在硬板擔(dān)架上，頸部?jī)蓚?cè)各放置一沙袋，使頸椎在運(yùn)送過(guò)程中位于較固定的狀態(tài)

8.昏迷、嘔吐病人應(yīng)取頭低位且偏向一側(cè)，防止窒息

9.鼻腔異物者，保持低頭姿勢(shì)，以免異物掉入氣管中第八十七頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日

注意★重危病人，全科醫(yī)師最好護(hù)送患者到醫(yī)院

★轉(zhuǎn)運(yùn)前，應(yīng)向家屬說(shuō)明轉(zhuǎn)診目的及途中可能發(fā)生的情況；與轉(zhuǎn)診醫(yī)院急診室電話聯(lián)系，使患者到達(dá)后能得到及時(shí)的診治第八十八頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日后續(xù)的全面照顧穩(wěn)定的急癥患者經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)處理后，可定期訪視重癥者，經(jīng)及時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)急救和?？漆t(yī)師的積極治療后由全科醫(yī)師給予后續(xù)的照顧—藥物治療—康復(fù)治療—心理疏導(dǎo)—家庭、社會(huì)的支持第八十九頁(yè)，共九十九頁(yè)，2022年，8月28日社區(qū)急癥的防范和健康教育一、全科醫(yī)師在防范社區(qū)急癥中的作用

全科醫(yī)師既是院前急救的處理者和社區(qū)康復(fù)的施行者，又是傷害預(yù)防的宣傳教育者和安全促進(jìn)