內(nèi)科學第九章 功能性胃腸病

第九章功能性胃腸病(functionalgastrointestinaldisorders)

開聲白什么叫功能性胃腸?。?023/2/152病例一男性患者，53歲主訴：餐后中上腹飽脹、進食減少1年病史：1年前始感餐后中上腹飽脹不適，伴噯氣，餐后尤甚進食減少，無腹痛、反酸、燒心、惡心、嘔吐排便正常，體重減輕5kg發(fā)病以來，患者經(jīng)常性煩燥，情緒低落，入睡困難體檢：消瘦，一般情況尚可，心肺（－），腹部（－）2023/2/153病例一輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)和潛血（－）肝腎功能、甲狀腺功能（－）腹部B超及腹部CT檢查均正常胃鏡檢查：慢性淺表性胃竇炎，Hp（－）進一步檢查：胃排空試驗：5小時胃內(nèi)排出不透X線標記物30%（正常值＞50%）胃電圖：餐后正常胃電節(jié)律百分比50%（正常值＞60%）心理測試：抑郁狀態(tài)2023/2/154病例一初步診斷：餐后不適綜合征治療：語言溝通：生活、行為、心理指導藥物：促動力藥、消化酶、抗抑郁藥（米氮平）米氮平用法：10mg，1/晚×7天；7天后，15mg，1/晚療效：餐后不適癥狀減輕，睡眠與情緒改善2023/2/155功能性胃腸病定義一組有消化道癥狀、無器質(zhì)性病理改變的綜合征是消化科就診最多的病癥確診功能性胃腸病首要排除器質(zhì)性疾病目前以RomeⅢ標準為臨床診斷手段功能性胃腸病的治療遵循個體化原則，以對癥處理為主2023/2/156發(fā)病機理2023/2/1572023/2/1582023/2/159第一節(jié)

功能性消化不良(functionaldyspepsia，F(xiàn)D)2023/2/1510定義符合以下一項或多項餐后飽脹感早飽上腹痛上腹燒灼感無可以解釋上述癥狀的器質(zhì)性疾病證據(jù)診斷之前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月滿足以上標準2023/2/1511病因幽門螺桿菌感染精神與應激急性胃腸道感染遺傳因素2023/2/1512幽門螺桿菌（Hp）感染FD患者Hp檢出率：65%～75%根除Hp可使部分FD患者癥狀得到長期改善存在爭議：消化不良癥狀明顯的患者可能Hp（－）2023/2/1513精神與應激約50%以上的FD患者有精神心理障礙26.3%有焦慮情緒31.7有抑郁情緒童年期應激事件的發(fā)生頻率高于普通人群2023/2/1514急性胃腸道感染有感染史的人群FD發(fā)生風險為正常人群的5.2倍有胃腸道急性感染史的FD早飽、嘔吐及體重下降發(fā)生率更高胃底容納舒張功能顯著降低2023/2/1515遺傳因素FD患者與正常人相比G蛋白耦聯(lián)受體中CC型含量顯著高于TT型和TC型巨噬細胞抑制因子表達的啟動子一MIF173C基因存在多態(tài)性且與上腹痛綜合征亞型有關(guān)2023/2/1516病因幽門螺桿菌感染精神與應激急性胃腸道感染遺傳因素2023/2/1517病理生理改變運動功能障礙40%～66%FD患者有消化道運動功能異常①近端胃適應性舒張功能受損，順應性下降，餐后胃

內(nèi)食物分布異常，引起餐后飽脹、早飽②胃電節(jié)律紊亂，致胃排空延遲，引起餐后腹脹、惡

心、嘔吐③胃竇和小腸MMCⅢ期出現(xiàn)次數(shù)減少，Ⅱ期動力減

弱及胃十二指腸反流2023/2/15182023/2/15192023/2/15202023/2/15212023/2/1522病理生理改變內(nèi)臟高敏感性內(nèi)臟傳入功能異常①對反射傳入信號(腸胃抑制反射)和感知信號(機械

性擴張)不能感知②對胃擴張的感知閾值明顯降低③自主神經(jīng)功能狀態(tài)和中樞感覺整合功能異常內(nèi)臟高敏感可以解釋餐后上腹飽脹或疼痛、早飽

、體重下降2023/2/15232023/2/1524病理生理改變胃酸分泌異?；蛩崦舾行栽黾覨D患者基礎(chǔ)胃酸分泌多在正常范圍部分患者刺激引起的酸分泌可增加約36%FD患者的十二指腸對胃酸的敏感性增加酸灌注十二指腸可引起癥狀抑酸治療后，酸相關(guān)癥狀如空腹時上腹部不適或疼痛多減輕2023/2/15252023/2/1526臨床表現(xiàn)主要癥狀餐后飽脹早飽感上腹痛上腹燒灼感次要癥狀噯氣厭食惡心、嘔吐腹瀉便秘2023/2/15272023/2/1528羅馬Ⅲ對FD主要癥狀的定義餐后飽脹：食物長時間存留于胃內(nèi)引起的不適感早飽感：指進食少許食物即感胃部飽滿，不能繼續(xù)進餐上腹痛：位于胸骨劍突下與臍水平以上、兩側(cè)鎖骨中線之間區(qū)域的疼痛上腹燒灼感（stomachburning）燒心（heartburn）2023/2/1529輔助檢查內(nèi)鏡檢查影像檢查：腹部超聲、腹部CT掃描（必要時）實驗室檢查血生化檢查：肝、腎功能及血糖等消化系統(tǒng)腫瘤標志物幽門螺桿菌感染的相關(guān)檢查胃腸功能檢查胃排空(核素掃描、超聲)、胃電圖胃感覺或分泌功能等檢查2023/2/1530診斷2023/2/1531上腹痛綜合征餐后不適綜合征2023/2/15322023/2/15332023/2/1534鑒別診斷有上腹痛的FD應與消化性潰瘍、十二指腸炎等鑒別上腹飽脹和早飽應與其他胃輕癱疾病鑒別：糖尿病、尿毒癥、風濕病、肝硬化等FD癥狀無特異性其他疾?。郝愿尾　⒛懯Y、慢性胰腺炎、小腸疾病、內(nèi)分泌疾病等2023/2/15352023/2/15362023/2/15372023/2/15382023/2/1539抗幽門螺桿菌根除Hp可使部分FD患者的癥狀得到長期改善對合并Hp感染的FD患者，在應用抑酸、促動力劑治療無效時向患者解釋根除治療的利弊征得同意后給予根除Hp治療2023/2/1540推薦的根除Hp適應證和推薦強度Hp陽性疾病強烈推薦推薦消化性潰瘍(不論是否活動和有無并發(fā)癥史)√胃MALT淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良√慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛√早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除√長期服用PPI√胃癌家族史√計劃長期服用NSAIDs(包括低劑量阿司匹林)√不明原因的缺鐵性貧血√特發(fā)性血小板減少性紫癜√其他Hp相關(guān)病(如淋巴細胞性胃炎、增生性胃息肉、Menetrier病)√個人要求治療√2023/2/15412023/2/15422023/2/1543第二節(jié)腸易激惹綜合征(irritablebowelsyndrome，IBS)2023/2/1544定義——IBS以腹部不適或腹痛伴有排便習慣改變?yōu)樘卣魅狈山忉尠Y狀的形態(tài)和生化異常歐美患病率約為10%～22%我國為5.7%～7.3%消化?？崎T診就診的IBS為10%～30%發(fā)病年齡多在20～50歲之間女性的患病率是男性的1.1～2.6倍2023/2/1545病因和發(fā)病機制心理因素胃腸運動紊亂內(nèi)臟感覺功能異常腸道感染食物因素家庭和遺傳因素自主神經(jīng)功能異常2023/2/15462023/2/1547輔助檢查大便常規(guī)＋隱血試驗血常規(guī)血生化血沉、C-反應蛋白尿常規(guī)結(jié)腸鏡結(jié)腸氣鋇雙重造影腹部B超2023/2/15482023/2/15492023/2/1550鑒別診斷IBS-D腸道炎癥性疾病吸收不良綜合征結(jié)直腸腫瘤小腸細菌過度生長甲狀腺功能亢進IBS-C功能性便秘2023/2/1551治療一般治療加強醫(yī)患溝通心理療法：松弛療法、催眠療法、認知行為療法、動態(tài)心理療法、精神科治療調(diào)整生活方式，建立規(guī)律的排便習慣飲食治療便秘患者：增加纖維素、多聚糖、果糖、山梨醇、乳糖；腹瀉患者與之相反排除性飲食療法——飲食日記藥物治療2023/2/1552治療——藥物治療解痙劑抗膽堿藥平滑肌抑制劑腸道選擇性Ca2＋拮抗劑外周阿片受體拮抗劑止瀉劑導瀉劑動力感覺調(diào)節(jié)劑抗精神病藥物益生菌2023/2/15532023/2/1554預后病程長，反復發(fā)作，但大部分在1年內(nèi)癥狀消失腹部癥狀持續(xù)者預后較差，5％～30％在5年內(nèi)仍有癥狀提示預后不好的危險因素嚴重心理障礙病程長既往手術(shù)史2023/2/1555第三節(jié)功能性便秘(functionalconstipation，F(xiàn)C)2023/2/1556定義——便秘排便頻次減少糞質(zhì)干燥堅硬排便過程困難后者有排便費力肛門阻塞感或肛門直腸梗阻排便需要外力幫助排便不盡感2023/2/1557定義——功能性便秘FC是指便秘患者未被發(fā)現(xiàn)任何形態(tài)和生化異常但又不符合IBS的診斷標準的患者2023/2/1558病因和發(fā)病機制直腸黏膜感覺減弱排便動作不協(xié)調(diào)全胃腸或結(jié)腸動力低下食物纖維不足排便習慣不良精神心理異常2023/2/1559診斷標準6個月前出現(xiàn)癥狀，近3個月滿足以下癥狀≥2個①至少25%的排便感到費力②至少25%的排便為干球狀便或硬便③至少25%的排便有不盡感④至少25%的排便有肛門直腸梗阻感或阻塞感⑤至少25%的排便需要手法幫助⑥排便<3次/周患者在不使用瀉藥的情況下時很少出現(xiàn)稀便不符合IBS的診斷標準2023/2/1560分型慢傳輸型排便次數(shù)減少，缺乏便意或糞質(zhì)堅硬出口梗阻型出口梗阻型特點為排便不盡感、排便費力或排便量少，肛門、直腸下墜感混合型2023/2/1561鑒別診斷與器質(zhì)性疾病鑒別濫用藥物機械性梗阻代謝性疾病神經(jīng)肌肉性疾病抑郁癥與功能性疾病鑒別IBS－C盆底功能