內(nèi)科學(xué)-腎性高血壓

腎性高血壓

（renalhypertension）背景1、近年來，有研究表明，高血壓的發(fā)病率逐年升高，我國發(fā)病率約為13.6%；2、腎性高血壓分腎實(shí)質(zhì)性高血壓、血管性高血壓、內(nèi)分泌性高血壓，其中以腎實(shí)質(zhì)性高血壓最常見（約占高血壓的5%-10%）；3、慢性腎臟疾病進(jìn)展到終末期時(shí)，80-90%的患者出現(xiàn)高血壓。2023/2/152定義1、由于腎臟實(shí)質(zhì)性病變和腎動(dòng)脈病變引起的血壓升高，在癥狀性高血壓中稱為腎性高血壓；2、按解剖部位可分為：腎實(shí)質(zhì)性和腎血管；3、按其發(fā)病機(jī)制可分為：容量依賴型高血壓和腎素依賴型高血壓二種。2023/2/153腎實(shí)質(zhì)性高血壓主要是由各種急慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、結(jié)締組織疾病、多囊腎等腎實(shí)質(zhì)性疾病引起，與同等水平的原發(fā)性高血壓相比，其藥物療效較差，眼底病變更重，心血管并發(fā)癥多，易進(jìn)展為惡性高血壓。腎實(shí)質(zhì)性高血壓又將反過來危害腎臟，明顯加重腎實(shí)質(zhì)損傷過程，形成惡性循環(huán)。2023/2/154腎實(shí)質(zhì)性高血壓終末期腎臟病患者高血壓發(fā)病率主要取決于原發(fā)病：腎小動(dòng)脈硬化和糖尿病腎病幾乎100%；多囊腎和慢性小管間質(zhì)性腎炎為60-70%；慢性腎小球腎炎為15-80%，且依病理類型不同而有區(qū)別，其中局灶性節(jié)段性硬化子性腎小球腎炎和膜增生性腎小球腎炎最高，其次為膜性腎病和系膜增生性腎小球腎炎，微小病變型最低。2023/2/155慢性腎小球腎炎各病理類型發(fā)病率2023/2/156腎血管性高血壓主要由于腎動(dòng)脈病變引起腎實(shí)質(zhì)缺血，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）而引起的繼發(fā)性高血。。常見的有大動(dòng)脈炎（64%）、纖維肌性發(fā)育不良（15%）和腎動(dòng)脈粥樣硬化等引起腎動(dòng)脈口、主干或其主要分支狹窄等。2023/2/157發(fā)病機(jī)制

腎性高血壓等發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，大量研究表明腎性高血壓與多種因素綜合作用有關(guān)。主要與以下幾個(gè)方面有關(guān)。2023/2/158發(fā)病機(jī)制1、水鈉平衡2、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)3、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高4、其他因子：如內(nèi)皮衍生因子、內(nèi)源性洋地黃樣物質(zhì)（EDLS）、甲狀旁腺素（PTH）、胰島素增加、利鈉激素（ANP)減少等。2023/2/159發(fā)病機(jī)制2023/2/1510水鈉平衡

慢性腎臟病時(shí)，腎小球?yàn)V過下降，腎臟排納能力降低，體內(nèi)水鈉潴留，細(xì)胞外液增加，心輸出量及外周阻力增高，是終末期高血壓的主要原因2023/2/1511水鈉平衡

腎性高血壓的早期是容量擴(kuò)張和心輸出量增加的結(jié)果，其后高血壓的維持是外周血管阻力增高所致2023/2/1512RASS腎臟實(shí)質(zhì)性疾病時(shí)腎血流量不足，腎臟灌注壓降低、交感神經(jīng)興奮性升高、EP及NE等升高，腎素釋放增加，通過RASS系統(tǒng)，引起AngⅡ活性增高，全身小動(dòng)脈管壁收縮而產(chǎn)生高血壓。腎素及AngⅡ又能促使醛固酮分泌增多，導(dǎo)致鈉水潴留，使血容量增加而產(chǎn)生高血壓。2023/2/1513RAS2023/2/1514RASS系統(tǒng)2023/2/1515RASS系統(tǒng)2023/2/15162023/2/1517交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高（SNS）SNS系統(tǒng)活性增高，血漿去甲腎上腺素（NE）升高，血壓升高；研究證實(shí)，SNS傳入信號(hào)可能來源于腎臟，腺苷、尿素等代謝產(chǎn)物刺激腎組織化學(xué)傳感器2023/2/1518管理標(biāo)準(zhǔn)1、蛋白尿：尿蛋白0.25-1.0g/d，血壓控制在130/80mmHg；尿蛋白>1g/d，控制在125/75mmHg時(shí)，才能有效保護(hù)腎臟2、腎功能：高血壓會(huì)加重腎功能惡化，日間血壓控制在135/85mmHg，夜間120/80mmHg2023/2/1519鑒別診斷1、內(nèi)分泌性高血壓：皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥和絕經(jīng)期等均有高血壓發(fā)生2、血管?。合忍煨灾鲃?dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等3、顱內(nèi)?。耗承┠X炎或腫瘤、顱內(nèi)高壓等4、其他繼發(fā)性高血壓5、原發(fā)性高血壓2023/2/1520治療1、血管性高血壓：藥物、手術(shù)及放射介入治療2、實(shí)質(zhì)性高血壓：一般治療聯(lián)合藥物治療為主。2023/2/1521血管性1、藥物：首選CCB（較少引起腎功能損害）2、手術(shù)：腎切除、腎血管重建及自體腎移植3、放射介入：經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成型術(shù)

（PTRA）、腎動(dòng)脈支架植入術(shù)2023/2/1522實(shí)質(zhì)性高血壓治療原則：早期及時(shí)、注意水鈉平衡、降壓藥一種到多種，劑量逐漸增大、達(dá)到靶目標(biāo)值用藥原則：首選ACEI及ARB，慎用а受體阻滯劑，治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓以ACEI、CCB、BB和利尿劑為主2023/2/1523一般治療依從性高調(diào)整生活習(xí)慣、戒煙戒酒，限制水鈉攝入等尿毒癥患者：充分透析，達(dá)到干體重2023/2/1524藥物治療2023/2/15251、CCB：擴(kuò)張外周阻力血管降壓，起效迅速、降壓平穩(wěn)、持續(xù)時(shí)間長2、BB：降低心輸出量，抑制腎素釋放控制血壓，對CO偏高及腎素活性高效果好3、а受體阻滯劑：降低外周血管阻力，慎用4、利尿劑藥物治療2023/2/1526ACEIa、抑制AngⅡ合成b、擴(kuò)張出球小動(dòng)脈C、減少醛固酮分泌d、降低抗利尿激素水平e、降低交感興奮性及NE