壓瘡的預(yù)防及護(hù)理2016

壓瘡的預(yù)防與護(hù)理中山市中醫(yī)院壓瘡管理組

學(xué)習(xí)

內(nèi)容壓瘡的定義12壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防3壓瘡的分期與護(hù)理4壓瘡護(hù)理管理壓瘡的定義（2009NPUAP）

NationalPressureulcerAdvisoryPanel指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/

和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。引起壓瘡的緣由內(nèi)在因素外在因素誘發(fā)因素營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水等壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等坐、臥的姿勢(shì)；移動(dòng)病人的技術(shù)；便器的正確使用；大小便失禁，個(gè)體的精神狀態(tài)和吸煙等壓瘡的三力作用垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮側(cè)臥位

俯臥位坐位5.3—8.0KPa6.7KPa10KPa人體小動(dòng)脈端平均壓4.3KPa

仰臥位不同體位受壓部位壓力剛好間對(duì)壓瘡形成的影響壓力持續(xù)時(shí)間組織損傷（kpa/mmHg）9.33/701-2h局部缺血9.33/70＞2h不行逆損傷32/240間歇性緩解略微變更壓瘡的常見(jiàn)部位坐骨（24%）骶尾骨（23%）足跟（11%）外踝（7%）髂前上棘（4%）壓瘡高發(fā)人群①老年人或肥胖者；②瘦弱、養(yǎng)分不良、貧血、糖尿病患者；③意識(shí)不清和服用冷靜劑患者；④癱瘓或水腫或發(fā)熱或難過(guò)患者；⑤大小便失禁患者；⑥因醫(yī)療護(hù)理措施（如制動(dòng)、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）而活動(dòng)受限者壓瘡的預(yù)防院內(nèi)壓瘡發(fā)生率是干脆反映護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)之一要求全員參與95%壓瘡是可以通過(guò)護(hù)理手段預(yù)防的預(yù)防勝于治療

壓瘡緊急因素的評(píng)估目前公認(rèn)應(yīng)早期進(jìn)行全面評(píng)估：入院后8小時(shí)內(nèi)（2014年P(guān)PPIA）；病情顯著變更；頻次：至少一周一次，并依據(jù)敏感程度盡可能重復(fù)多次評(píng)估皮膚壓瘡風(fēng)險(xiǎn)量表的應(yīng)用:Braden評(píng)分表（分值越低風(fēng)險(xiǎn)越高）Waterlow評(píng)分表（分值越高風(fēng)險(xiǎn)越高）預(yù)防性皮膚護(hù)理保持皮膚完整性是預(yù)防壓瘡的重要環(huán)節(jié)皮膚狀態(tài)的變更被一樣認(rèn)為是新發(fā)壓瘡的緊急因素（2014年P(guān)PPIA）--體位管理、減壓工具的運(yùn)用避開(kāi)局部組織長(zhǎng)期受壓避開(kāi)摩擦力和剪切力的作用--失禁管理、皮膚隔離產(chǎn)品的運(yùn)用避開(kāi)局部潮濕等不良刺激

壓瘡的預(yù)防新方法（2014年P(guān)PPIA）1）微環(huán)境限制：選擇支撐面時(shí)，考慮其限制濕度與溫度的實(shí)力2）預(yù)防性敷料：選擇時(shí)考慮其限制微環(huán)境的實(shí)力、貼敷及移除的簡(jiǎn)潔程度、可定期評(píng)估到皮膚特性、適合解剖部位、裁剪合適的尺寸3）纖維織物和紡織物：考慮運(yùn)用絲質(zhì)面料而非棉質(zhì)或混紡面料來(lái)降低剪切力與摩擦力4）運(yùn)用肌肉電刺激來(lái)預(yù)防壓瘡：對(duì)于脊髓損傷患者可考慮在有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)解剖部位運(yùn)用電刺激

體位變換和早期活動(dòng)做到五勤：勤視察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換2014年P(guān)PPIA指南中，關(guān)于體位變換技術(shù)，強(qiáng)調(diào)避開(kāi)使患者的指壓不變白紅斑的骨隆突處受壓，避開(kāi)將患者干脆安置在醫(yī)療器械上，不要讓患者坐便盆過(guò)久。另外，還指出通過(guò)體位變換（漂移足跟）預(yù)防和治療足跟壓瘡，但不行將壓力作用于跟腱，膝關(guān)節(jié)應(yīng)呈輕度（5至10度）屈曲

壓瘡的預(yù)防

防壓瘡護(hù)理用品的應(yīng)用

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作指引圖表.doc減壓工具的運(yùn)用皮膚疼惜劑的應(yīng)用壓瘡的分期NPUAP2009版壓瘡分期依據(jù)壓瘡傷口的顏色（RYB）分醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡壓瘡的特征發(fā)生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口狀難過(guò)不明顯分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色繼發(fā)感染時(shí)有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)。病人往往伴有養(yǎng)分不良可發(fā)生于任何的壓力源可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生NPUAP2009壓瘡分期Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期Unstageable

可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期壓瘡（StageⅠ）

表皮完整壓之不褪色局限性紅斑Ⅱ期壓瘡（StageⅡ）

真皮部分缺失無(wú)腐肉Ⅲ期壓瘡（StageⅢ）

全層皮膚組織缺失有腐肉，見(jiàn)皮下脂肪暴露Ⅳ期壓瘡（StageⅣ）

全層組織缺失骨、肌腱或肌肉外露不明確分期(Unstageable)潰瘍底部有腐肉覆蓋，或者傷口床有焦痂附著

可疑的深部組織損傷

患者照片

依據(jù)壓瘡傷口的顏色

將壓瘡的愈合過(guò)程分為R（Red）-紅色傷口Y（Yellow）-黃色傷口B（Black）-黑色傷口壓瘡傷口顏色分期

皮層及基部組織的顏色粉紅色紅色黃色黑色醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡（2014PPPIA）定義：指為了診斷和治療而有支配運(yùn)用醫(yī)療器械導(dǎo)致的壓瘡，通常完全符合器械的式樣或形態(tài)。預(yù)防：關(guān)鍵是引起重視，確保醫(yī)療器械型號(hào)正確且配戴合適，以避開(kāi)過(guò)多壓力，每天至少檢查兩次器械下及四周皮膚，查看四周組織有無(wú)壓力相關(guān)性損傷。防范措施：在病情允許下，盡早移除可能引起壓瘡的醫(yī)療器械。保持器械下皮膚清潔干燥；調(diào)整體位和/或重新安置；考慮早期運(yùn)用預(yù)防性敷料。醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡（2014PPPIA）壓瘡創(chuàng)口評(píng)估流程一視：查看皮膚顏色和完整及有無(wú)滲出液二觸：觸摸皮膚彈性和壓瘡四周水腫范圍三量：傷口的正確測(cè)量四斷：推斷壓瘡分期五錄：記錄在壓瘡報(bào)告單及傷口護(hù)理單壓瘡傷口評(píng)估部位分期大小狀況創(chuàng)面滲液氣味四周皮膚壓瘡傷口評(píng)估——大小方法：寬、長(zhǎng)度：以身體矢狀軸為傷口長(zhǎng)度，冠狀軸為傷口寬度，用厘米表示。深度：垂直于皮膚表面為傷口深度，用無(wú)菌棉花棒垂直放入傷口最深處，在相應(yīng)深度作記號(hào)，用尺量度棉花棒所顯示的長(zhǎng)度。壓瘡傷口評(píng)估——大小壓瘡大小寬cm16長(zhǎng)cm15深cm1瘺道/腔隙cm3傷口創(chuàng)面狀況傷口的評(píng)估分類有很多種，依據(jù)傷口的直觀顏色進(jìn)行分類，是其中的方法之一。不同顏色的傷口，說(shuō)明傷口處于不同的狀況。依據(jù)此進(jìn)行相應(yīng)的換藥處理。

皮層及基部組織的顏色壓瘡傷口評(píng)估——?jiǎng)?chuàng)面滲液滲液量無(wú):傷口干燥+少量：少于5ML/24小時(shí)，揭開(kāi)敷料時(shí)，表面潮濕。++中等量：5ML－10ML/24，傷口有粘液。+++大量:超過(guò)10ML，傷口床濕，用吸取性的敷料無(wú)效壓瘡傷口評(píng)估——?dú)馕稛o(wú)有臭味：感染征兆惡臭：組織壞死、壞疽創(chuàng)面滲液漿液

滲血

血性液

膿液＋＋＋

*氣味惡臭傷口四周皮膚正常或結(jié)痂水腫紅斑浸潤(rùn)

傷口的愈合多由傷口四周皮膚進(jìn)行上皮細(xì)胞增生，漸漸縮小創(chuàng)面，四周皮膚狀況，是傷口愈合狀況的參考。

壓瘡傷口感染的癥狀及體征傷口邊緣范圍皮膚發(fā)紅局部腫脹感到局部發(fā)熱難過(guò)壓瘡護(hù)理

Ⅰ期壓瘡此期為可逆性變更，如剛好去除致病緣由，阻擋壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。護(hù)士應(yīng)做好評(píng)估，針對(duì)患者的個(gè)體狀況制定恰當(dāng)有效的防護(hù)措施，并依據(jù)制定的支配，盡力為患者做好壓瘡的防護(hù)，有效改善受壓部位的微循環(huán)。應(yīng)用透亮薄膜減輕摩擦力，或是運(yùn)用泡沫敷料或水膠體敷料減輕壓力壓瘡護(hù)理

Ⅱ期壓瘡此期主要是疼惜創(chuàng)面，預(yù)防創(chuàng)口加深擴(kuò)大或感染。如小于5mm表皮水皰，防其破損，可用透氣性薄膜敷料（如安普貼）或泡沫敷料水皰疼惜，待吸取后才將敷料撕除。如大于5mm表皮水皰，需在無(wú)菌操作下抽吸滲液。真皮層損傷，依據(jù)傷口的滲液狀況及基底狀況可選擇水膠體敷料或藻酸鹽敷料等。壓瘡護(hù)理

Ⅲ期壓瘡、Ⅳ期壓瘡及不行

分期壓瘡對(duì)于此幾期的傷口主要是要進(jìn)行徹底清創(chuàng)、去除壞死組織，削減感染機(jī)會(huì)，有助于精確地評(píng)估傷口、選擇合適的傷口敷料促進(jìn)愈合對(duì)大且深的傷口清創(chuàng)后，基底肉芽好的傷口可請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診，確定能否賜予皮瓣移植修復(fù)術(shù)。壓瘡護(hù)理

可疑深部組織損傷期此期的目標(biāo)是疼惜局部，防止接著受壓，親密視察發(fā)展趨勢(shì)。對(duì)無(wú)血皰、黑硬者，可運(yùn)用泡沫敷料，水膠體敷料。有血皰、黑硬者，可剪去皰皮，依據(jù)滲出量狀況選擇敷料，可用泡沫敷料或水膠體敷料，并親密視察發(fā)展趨勢(shì)。壓瘡的管理責(zé)任護(hù)士：-評(píng)估壓瘡（測(cè)量），進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分-落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施（壓瘡護(hù)理常規(guī)）-填寫壓瘡報(bào)告單-剛好上報(bào)病區(qū)護(hù)長(zhǎng)病區(qū)護(hù)長(zhǎng)：Ⅰ或Ⅱ期壓瘡：72小時(shí)內(nèi)Ⅲ期以上壓瘡：24小時(shí)內(nèi)口頭上報(bào)護(hù)理部（壓瘡管理組）：要求在上報(bào)后24小時(shí)內(nèi)審核并簽名并定期追蹤

壓瘡護(hù)理相關(guān)報(bào)表《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表》防壓瘡重要評(píng)估措施之一剛好發(fā)覺(jué)壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)病人，并實(shí)行相應(yīng)防范措施定期評(píng)估，至少每周評(píng)估一次需上級(jí)護(hù)士審核簽名在填寫《壓瘡報(bào)告單》前需評(píng)分《壓瘡報(bào)告單》凡發(fā)覺(jué)壓瘡均須填寫由責(zé)任護(hù)士按以上要求進(jìn)行評(píng)估與測(cè)量并填寫填寫后需經(jīng)本科上級(jí)護(hù)士以及壓瘡管理組護(hù)長(zhǎng)審核簽名剛好追蹤，填寫轉(zhuǎn)歸（愈合、出院或死亡）Braden壓瘡評(píng)分表壓瘡報(bào)告單壓瘡護(hù)理相關(guān)報(bào)表《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)高危申請(qǐng)單》只能用于無(wú)法避開(kāi)壓瘡發(fā)生的病人，須確定的條件在《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分》表基礎(chǔ)上運(yùn)用，如Braden表評(píng)分在9分以下，結(jié)合病人實(shí)際狀況，可進(jìn)行