斷指再植術(shù)的護(hù)理體會

斷指再植術(shù)的護(hù)理體會

雞西礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院

李英姚旭陳欣利叢春晶孫微【摘要】斷指再植是由于創(chuàng)傷、擠壓等因素所致的指離斷傷后而進(jìn)行的再植術(shù)，由于組織受到不同程度的損傷，再植有必然的危險性和難度，故術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理是不是適當(dāng)決定著再植術(shù)的成敗。本文對25例不同程度的斷指患者護(hù)理的總結(jié)分析，以為增強(qiáng)對患者圍手術(shù)期，術(shù)后及心理額護(hù)理使其配合醫(yī)治，可達(dá)到較好的醫(yī)治效果，使斷指再植術(shù)的成功率大大提高。目的：在確?；颊甙踩那疤嵯聦嘀富颊哌M(jìn)行及時、有效、有針對性及個體化的護(hù)理和健康指導(dǎo)，使患者以最佳的生理狀態(tài)和心理狀態(tài)配合醫(yī)治，盡最大的盡力為病人保留住受損的手指。方式：針對不同患者通過周密觀察、科學(xué)護(hù)理及時進(jìn)行有效、必要的健康明白。結(jié)果：緊密觀察，觀察指標(biāo)，提高斷指再植術(shù)的成活率，降低并發(fā)癥的出現(xiàn)，使患者順利渡過醫(yī)治時期。結(jié)論：科學(xué)系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理對斷指再植術(shù)有著重要的意義，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，確保了再植術(shù)的成功?！娟P(guān)鍵詞】斷指再植、觀察指標(biāo)、護(hù)理、血管危象正文隨著顯微外科技術(shù)突飛猛進(jìn)的進(jìn)展，再植技術(shù)不斷改良，斷指再植的護(hù)理辦法也不斷增強(qiáng)，促使斷指再植成活率取得專門大提高，由于斷指再植有必然的難度和風(fēng)險性，對手術(shù)條件，術(shù)前預(yù)備和術(shù)后護(hù)理都有較高的要求，所以對斷指病人進(jìn)行必要而有效的護(hù)理，包括圍手術(shù)期的護(hù)理，心理護(hù)理及術(shù)后的?？谱o(hù)理與功能鍛煉。通過心理分析，心理護(hù)理因人而異制定合理的健康明白方式，掌握溝通技能，"肖除同意斷指再植手術(shù)病人的恐懼、悲觀、自卑等心理反映，幫忙患者提高對疼痛的耐受力，以便達(dá)到良好的醫(yī)治效果，在護(hù)理進(jìn)程中，要堅持護(hù)理操作的持續(xù)性，細(xì)致準(zhǔn)確，操作盡可能要輕，以減輕患者機(jī)體的刺激，從而提高了患者同意醫(yī)治的主動性。為降低斷指再植的失敗率，將2008年11月至2011年12月，25例病人的護(hù)理體會總結(jié)如下，以確保斷指再植的高成活率。臨床資料2008年11月至2011年12月收治25例斷指患者，男性19例，女性6例，最大年齡48歲，最小年齡17歲，平均住院天數(shù)25天。致傷原因：機(jī)械滾軸致傷、利器致傷、擠壓、撕脫和繳扎，離斷；平面為不完全行。手術(shù)方式均為順利再植，神經(jīng)血管吻合術(shù)。臨床護(hù)理圍手術(shù)期護(hù)理病室預(yù)備：病室要寬敞敞亮，通風(fēng)好，保證空氣按期消毒，可用紫外線照射或過氧乙酸噴灑，室內(nèi)備有室溫計，紅外線燈烤，監(jiān)護(hù)設(shè)備。心理護(hù)理：病人術(shù)前心理狀態(tài)復(fù)雜多樣，受年齡、性別、病情輕重、經(jīng)濟(jì)情形等多種因素的綜合影響，絕大多數(shù)同意斷指再植手術(shù)的病人都有恐懼、悲觀、焦慮的心理，針對病人的心理特點，護(hù)士要做好病人的思想工作，使病人知道不良心態(tài)對康復(fù)的影響，樹立康復(fù)信心，術(shù)前除踴躍做好如戒煙、戒酒、保暖等常規(guī)教育外，還要按照病人病情及性格特點，深切淺出地解釋該手術(shù)的體征及臨床癥狀，另外還要為病人進(jìn)行手術(shù)的注意事項，和術(shù)中配合的介紹，并解釋手術(shù)的安全性，和以往取得的成功經(jīng)驗，使病人樹立信心，以良好的心境迎接手術(shù)。術(shù)后護(hù)理病室要求：手術(shù)后當(dāng)即用毛毯或被子把病人全身蓋住，使其體溫迅速回升，并將室溫維持在25-30°C之間，溫度太低，引發(fā)血管痙攣，血液循環(huán)障礙，濕度50%-60%,自然光線充沛，室內(nèi)每日紫外線消毒1-2次，每次30分鐘。由于尼古丁可造成動脈痙攣，影響手指的血運(yùn)，本組病例中有一例是因為患者術(shù)后第二天偷吸香煙而致動脈頑固性痙攣以致傷指壞死，故嚴(yán)禁病人主動或被動抽煙，由此來保護(hù)血管吻合后內(nèi)膜的正常修復(fù)。體位：患者絕對臥床休息，因過早下床，可造成再植傷指靜脈回流障礙或動脈痙攣乃至手指壞死，取平臥位，局部制動，7-10天后可側(cè)臥位或半臥位，再植肢體用枕頭太高，使患肢稍高于心臟10cm左右，利于靜脈，淋巴回流，避免或減輕肢體腫脹，維持功能位，改換床單和醫(yī)治時應(yīng)加倍注意，避免扭曲和受壓影響肢體血液循環(huán)。保溫：咱們采取60w-100w烤燈，持續(xù)照射7-10d,燈距40-50cm,使指端末稍血管擴(kuò)張，有利于觀察血液循環(huán)，對患處包扎不能過緊，指末節(jié)應(yīng)予外露，以便觀察血循環(huán)。在患指血液循環(huán)較差的情形下，則不宜用烤燈，以避免增加局部組織的代謝。觀察指標(biāo)：術(shù)后24-72小時內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的多發(fā)期，因此應(yīng)每1-2小時觀察一次，其中需要周密觀察再植肢體血液循環(huán)的指標(biāo)有：皮膚的顏色、皮溫、指腹張力、毛細(xì)血管返流、指端側(cè)方切開出血等情形，以上指標(biāo)應(yīng)綜合分析并進(jìn)行正確的判斷。其中顏色和溫度是反映皮下血運(yùn)的靠得住指針。（1）指體色澤斷指再植術(shù)后指體色澤的轉(zhuǎn)變是最容易觀察到的客觀指標(biāo)。完全性離斷的指體再植術(shù)后，由于遠(yuǎn)端指體血管已失神經(jīng)支配，故全數(shù)處于擴(kuò)張狀態(tài)，所以再植斷指的色澤比正常指紅潤。指體由紅潤變成慘白，說明斷指處于缺血狀態(tài)，可由動脈痙攣或栓塞引發(fā)?？岷c疼痛?？梢l(fā)血管痙攣。為此，凡冬季或酷寒地域再植術(shù)后的手指及前臂最好用棉絮包扎以保溫，病房維持24?26°C之室溫，局部以側(cè)照烤燈溫?zé)醽肀ＷC。凡上述條件皆具有的情形下再植指體由紅潤變成慘白時，第一應(yīng)懷疑動脈痙攣，應(yīng)當(dāng)即肌肉注射罌粟堿30?60mg,并予鎮(zhèn)痛醫(yī)治，周密觀察，一般經(jīng)10?30分鐘后動脈痙攣解除，指體由慘白變成紅潤；若是經(jīng)采取上述辦法，并延長觀察時刻，仍未改善，懷疑有動脈栓塞之可能，應(yīng)采取手術(shù)探查；若是指體由紅潤變成灰色，指腹張力低，指端側(cè)方切開有少量暗色血緩慢外溢，這說明斷指無動脈供血，靜脈仍通暢，溢血是靜脈反流所致，仍是動脈危象，應(yīng)采取手術(shù)探查；若是指體由紅潤變成暗紫色，且指腹張力高，則說明靜脈回流發(fā)生障礙，現(xiàn)在可用手術(shù)刀在指端側(cè)方作一小切口，當(dāng)即可見流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，指體由紫變紅。若出血一旦停止，指體又呈暗紫色，說明靜脈危象未解除，應(yīng)及時手術(shù)探查，重建靜脈回流。再植術(shù)后若是指體呈蠟白色，指腹張力高，指端側(cè)方切開流出鮮紅色血液，這說明指體供血良好，而呈現(xiàn)這一現(xiàn)象主如果指體缺血時刻太長，部份細(xì)胞已開始變性，使毛細(xì)血管通透性增加，一旦斷指通血后，造成細(xì)胞（組織）水腫，使組織間張力增高，使末梢循環(huán)受阻，而呈現(xiàn)出蠟白色。一般經(jīng)保溫、防凝醫(yī)治1?2天后，指體由蠟白色可轉(zhuǎn)為櫻桃紅色，部份病例恢復(fù)粉紅色，而出現(xiàn)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象。（2）指體溫度指體溫度的轉(zhuǎn)變是直接反映斷指再植術(shù)后血液循環(huán)好壞的一個重要指標(biāo)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用皮膚測溫儀進(jìn)行接觸檢測，并及時記錄。為了取得正確指溫數(shù)據(jù)，每次對斷指進(jìn)行檢測前，應(yīng)及時記錄室溫，先檢測健指指溫，然后再檢測再植指指溫。每一斷指若雙側(cè)指動脈均作了吻合，并修復(fù)了較多的靜脈，這一斷指的溫度大致與健指相同，有時乃至略高出于健指；若是僅修復(fù)一側(cè)指動脈，則指溫要比健側(cè)略低1?2°C；若是斷指指溫比健指低4?5°C,說明斷指血液循環(huán)已發(fā)生障礙，現(xiàn)在應(yīng)按照其他觀察指標(biāo)進(jìn)行全面分析。若是指溫漸漸下降，指體由紅潤變成慘白，說明指標(biāo)發(fā)生動脈供血障礙。在檢測指溫進(jìn)程中，若是發(fā)覺那時指溫略升高，而指體由紅潤漸漸變成暗紫色，爾后指溫又逐漸下降，且低于健指3?4°C時，指體由紅變成紫紅，指溫下降，但仍有毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，且反映迅速，說明指體靜脈回流大部份障礙，但仍有少量回流，若指溫維持不變，指體有成活之可能，若是指溫繼續(xù)下降，指體呈暗紫色，指端側(cè)方切開放血，指體由紫變紅，說明靜脈回流完全障礙而發(fā)生栓塞，應(yīng)及時手術(shù)探查，切除栓塞段靜脈，作從頭縫合或血管移植修復(fù)，不然指體難以成活。毛細(xì)血管回充盈觀察手指完全性離斷再植術(shù)后，遠(yuǎn)端指體因失神經(jīng)支配，血管呈擴(kuò)張狀態(tài)，周圍毛細(xì)血管充盈。因此，再植術(shù)后數(shù)天內(nèi)指體比正常指體紅潤，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象比正常指明顯。測試時可用根火柴梗頭或測試者有手指輕輕壓一下指腹或指甲，現(xiàn)在被壓的皮膚或指甲呈慘白色，一旦移開壓迫后，受壓區(qū)在1?2秒鐘內(nèi)，由慘白轉(zhuǎn)為紅潤，此稱毛細(xì)血管回充盈實驗正常。若是指體供血障礙，不僅指體呈慘白，而且也測不出這一毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，這說明發(fā)生動脈危象；若是指體呈灰紫色，指溫低，測試毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象時尚有一些反映，但充盈時刻極為緩慢，指端側(cè)方切開處溢出紫色靜脈血，此仍屬于動脈供血障礙，以上現(xiàn)象屬靜脈血反流所致。若是指體由紅潤轉(zhuǎn)變成紫紅色，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象迅速，說明斷指靜脈回流大部受阻。若指體變成暗紫色，指腹張力明顯增高，無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，側(cè)方一經(jīng)切開放血，先流出暗紫色血液，后流出鮮紅色血液，指體又可恢復(fù)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，說明靜脈回流障礙而發(fā)生栓塞。指腹張力再植術(shù)后指體血液循環(huán)正常，以上三項檢測指標(biāo)也顯示正常，則再植指的指腹張力也屬于正常，大致同健指或略高于健指，稱指腹飽滿。若是再植指動脈供血障礙，不僅指體呈慘白色，而且指體癟塌，發(fā)涼，則指腹張力明顯降低；若是指體呈暗紫色，無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，證明指體靜脈回流已障礙（靜脈危象），則指腹張力明顯增高。指腹張力全憑檢測者的主觀感覺，但這一主觀感覺卻反映著指體循環(huán)的轉(zhuǎn)變，是一種直接又簡單的檢測指標(biāo)。（5）.指端側(cè)方切開放血指端側(cè)方切開放血觀察出血情形，是一種既簡單又明確的觀察指標(biāo)，也是辨別動、靜脈循環(huán)障礙一種直接而有效的方式。方式：在指端經(jīng)酒精消毒后，用11號手術(shù)刀片于指端的任何一側(cè)作深約3mm,長為5mm的切口，按照出血速度、顏色來判斷。切開1?2秒內(nèi)即流出鮮紅色血，用生理鹽水棉球邊擦邊流，則說明指體循環(huán)正常;若是切開后不出血，使勁擠壓于切口處擠出少量血液，說明動脈供血障礙；若切開后待3?5秒在切口處緩慢地溢出暗紫色少量血液，并繼續(xù)緩慢向外溢血，系指體組織內(nèi)的靜脈血回流，指體無動脈供血；若是切開后當(dāng)即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流帶較快，指體由紫變紅，說明指體靜脈回流障礙；若是切開后流出一些暗紫色血液，量較少，以后再也不流出，但從切口處滲出一些血漿液，這說明斷指先發(fā)生了靜脈危象，繼則又發(fā)生了動脈危象，已喪失探查條件。術(shù)后醫(yī)治：術(shù)后合理的補(bǔ)充液體維持有效的循環(huán)血量，并配合抗生素藥、止痛藥和解痙抗凝藥，預(yù)防感染和血栓的形式，有利于手指成活。因為靜脈血管危象常常是由于靜脈回流不順暢引發(fā)的。用藥時，注意觀察傷口出血情形及皮膚粘膜顏色轉(zhuǎn)變，同時詢問病人有無不適，若傷口滲液，皮下瘀斑及時通知醫(yī)生，對癥給予成人每4h肌注罌粟堿30mg，兒童10-20mg，同時利用低分子右旋糖酐以降低紅細(xì)胞之間的凝集作用和對血管壁的附著作用，并可增強(qiáng)血容量，減低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日靜脈輸入500-1000ML，持續(xù)4-6天。利用肝素時，一般均用靜脈點滴法，以每分鐘8?12滴的速度將凝血時刻延長到正常人的2倍左右。然后維持在此標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)給藥3?5天后停藥。利用肝素10min后即可起抗凝作用。在頭一二天內(nèi)不出現(xiàn)出血偏向，持續(xù)利用3天后，可發(fā)生出血現(xiàn)象。如利用過量，可給等量魚精蛋白以中和肝素，使體內(nèi)肝素迅速失效。利用肝素要注意點滴的滴數(shù)，一般每分鐘不可超過8?15滴，或遵醫(yī)囑。還要隨時詢問患者有無不適。【1】做好及時發(fā)覺及時處置是預(yù)防血管危象，使手術(shù)成功的一個關(guān)鍵【1】。并發(fā)癥的預(yù)防：術(shù)后由于長時刻臥床，又不宜變換體位，局部長期受壓，易形成褥瘡，故要維持床鋪整潔、干燥及時按摩受壓部位，皮膚發(fā)紅時，增強(qiáng)按摩次數(shù)，傷口感染直接要挾再植指體的成活，術(shù)后應(yīng)并用抗生素醫(yī)治，若出現(xiàn)再植指結(jié)尾慘白，指腹癟陷，皮溫下降，指甲毛細(xì)血管充盈時刻延長，應(yīng)檢查傷口有無包扎過緊，皮膚縫合張力等影響因素。飲食護(hù)理：鼓勵患者進(jìn)食高能量、高蛋白、高維生素食物，多食易"肖化的食物，從流質(zhì)到半流質(zhì)，少量多餐，多飲水，1500-2000ml/d。因便秘可誘發(fā)血管痙攣，故告知患者多進(jìn)粗纖維食物如：韭菜、芹菜、香蕉等，以避免便秘的發(fā)生，必要時應(yīng)用緩瀉劑，禁止飲酒，抽煙，忌食辛辣等刺激性食物，以避免血管痙攣的發(fā)生。心理護(hù)理：由于斷指病人因懼怕失去手指影響外觀及勞動能力均出現(xiàn)不同程度的心理障礙，表現(xiàn)為：焦慮、恐懼、緊張等情緒，本組按照不同個體進(jìn)行針對性的健康教育，與病人維持良好的溝通，用鼓勵性語言對病人的每一點恢復(fù)都給予肯定和支持，講述醫(yī)治進(jìn)程，用藥目的和作用、飲食注意事項、室內(nèi)禁煙的重要性、成功病例的介紹，幫忙病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，耐心傾聽病人的發(fā)言，主動協(xié)調(diào)病人日常生活和醫(yī)治時刻，使病人感到被尊重、被重視，安心同意醫(yī)治，從而消除病人因緊張、焦慮等情緒轉(zhuǎn)變致使的交感神經(jīng)興奮產(chǎn)生神經(jīng)性血管痙攣，所致的皮瓣壞死【2】在醫(yī)治進(jìn)程中，解除病人思想顧慮，擺脫負(fù)性心理，最大限度解除病人痛苦，使病人安心同意醫(yī)治，加速病人康復(fù)。3?術(shù)后功能鍛煉術(shù)后第5天起，指導(dǎo)患者主動運(yùn)動患手腕關(guān)節(jié)、健指的指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)，每日3h。術(shù)后第14天，患指在健指的配合下做提拿或挾持沙袋的練習(xí)，沙袋重量為50?100g，繼續(xù)主動運(yùn)動患手各個正常關(guān)節(jié)，每日3h。術(shù)后第45天，拔除克氏針，48h后在康復(fù)醫(yī)治師指導(dǎo)下進(jìn)行患指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的主、被動運(yùn)動，被動運(yùn)動速度以慢為宜，逐漸加大力量，當(dāng)達(dá)到極限角度時，維持10?20min，然后緩慢減少外力，如此