急性心肌梗死病例討論演示文稿

急性心肌梗死病例討論演示文稿第一頁，共六十一頁。AMI的概述定義：是指由于冠狀動(dòng)脈急性狹窄或閉塞，所產(chǎn)生的相應(yīng)心肌嚴(yán)重缺血和壞死。AMI起病急而兇險(xiǎn)，死亡率高，預(yù)后差，AMI的兩大死因：心律失常（如Vf）和泵衰竭（心衰和休克）；是冠心病極其危重的表現(xiàn)類型。我國發(fā)病率呈上升趨勢

1960s以前—保守治療，住院死亡率可高達(dá)30％1960s—CCU有效治療心律失常，住院死亡率約為15％1980s—冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率<10%左右1990s

—直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5％左右第二頁，共六十一頁。心臟的血液供應(yīng)第三頁，共六十一頁。AMI的病理生理AMI基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，其發(fā)生則是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊由于某些機(jī)械原因（如高血壓或冠脈痙攣等）誘發(fā)了冠脈斑塊破裂→血小板聚集、血栓形成↓冠狀動(dòng)脈急性閉塞↓

心肌壞死惡性心律失常（如Vf）￣↓↓泵衰竭（心衰和休克）￣↓心肌缺血、ReMI；↓心功能低下、心衰↓心律失常、猝死死亡第四頁，共六十一頁。動(dòng)脈粥樣硬化:一個(gè)血管疾病的全身性及進(jìn)展性過程脂肪條紋纖維斑塊動(dòng)脈粥樣斑塊斑塊破裂/血栓形成心梗周圍血管疾病無臨床癥狀心血管死亡吸煙,高血壓,糖尿病,年齡等穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定心絞痛高?；颊叩谖屙摚擦豁?。心肌梗死病因發(fā)病機(jī)制心梗易發(fā)生于餐后，晨6a.m.-12a.m.或大便時(shí)原因：餐后血粘稠度增高

血小板粘附性增強(qiáng)→血小板→血栓

局部血流緩慢易于聚集形成

上午冠脈張力高→冠狀動(dòng)脈

機(jī)應(yīng)激性又增強(qiáng) 痙攣

大便時(shí)心臟→耗氧量 →缺氧加重負(fù)荷增加第六頁，共六十一頁。心肌梗死臨床表現(xiàn)與梗死的大小

部位

側(cè)支循環(huán)情況有關(guān)第七頁，共六十一頁。心肌梗死臨床表現(xiàn)先兆50%へ81.2%病人前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。其中新發(fā)或原有心絞痛性質(zhì)發(fā)生改變

心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯，疼痛時(shí)伴有惡心、嘔吐、大汗和心動(dòng)過速，或伴有心功能不全、嚴(yán)重心律失常、血壓大幅度波動(dòng)等同時(shí)ECG示ST段明顯抬高或壓低，T波倒置或增高應(yīng)警惕近期發(fā)生心梗的可能。發(fā)現(xiàn)先兆，及時(shí)入院處理，可使部分病人避免發(fā)生心梗。第八頁，共六十一頁。心肌梗死臨床表現(xiàn)癥狀（1）疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，部位：與心絞痛相似

性質(zhì)：與心絞痛相似

誘因：多無明顯誘因，常發(fā)生于安靜時(shí)

持續(xù)：長（>30m），可數(shù)小時(shí)至數(shù)天

緩解：含服硝酸甘油或休息不可緩解

病人常伴有煩躁不安、出汗、恐懼、或有瀕死感。少數(shù)病人可無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部，被誤認(rèn)為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；部分病人疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛。在某些老年人（尤其糖尿病患者）可無疼痛，僅周身不適、疲乏、出汗、面色蒼白和惡心嘔吐。

第九頁，共六十一頁。心肌梗死臨床表現(xiàn)（2）全身癥狀：有發(fā)熱、心動(dòng)過速、WBC增加，血沉加快等主要由于壞死物質(zhì)吸收引起。一般在疼痛發(fā)生后24へ48h出現(xiàn)

發(fā)熱38℃左右，很少>39℃，一般持續(xù)約1周如>39℃考慮合并感染

第十頁，共六十一頁。心肌梗死臨床表現(xiàn)

（3）胃腸道癥狀疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁惡心、嘔吐和上腹脹痛

腸脹氣

呃逆原因壞死心肌刺激迷走神經(jīng)

心排血量降低組織灌注不足第十一頁，共六十一頁。心肌梗死臨床表現(xiàn)

（4）心律失常見于75%ヘ95%患者多發(fā)生1-2w，尤24h內(nèi)常見可發(fā)生各種心律失常尤以室性心律失常多見尤其室早如果頻發(fā)（每分5次以上）、成對出現(xiàn)或呈短陣室速、多源、RonT——室顫先兆房室阻導(dǎo)阻滯較多見前壁心梗如出現(xiàn)房阻——說明梗死范圍廣，情況嚴(yán)重室上性心律失常少見第十二頁，共六十一頁。心肌梗死臨床表現(xiàn)

（5）低血壓和休克疼痛期血壓下降常見，但未必出現(xiàn)休克。如疼痛緩解，而SBP<90mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量<20ml/h，神志遲鈍，若出現(xiàn)暈厥則為休克表現(xiàn)。休克多在起病數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)發(fā)生，見于約20%的病人原因

心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降--心源性休克

有些患者可能存在血容量不足第十三頁，共六十一頁。心肌梗死臨床表現(xiàn)（6）心力衰竭主要是急性左心衰，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等，嚴(yán)重可肺水腫，隨后可發(fā)生右心衰。病初幾天內(nèi)，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)發(fā)生率32%~48%原因梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致第十四頁，共六十一頁。心肌梗死ECG

特征性改變T波倒置面向心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段弓背抬高面向心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)病理性Q波(寬而深）面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)

動(dòng)態(tài)性演變抬高的ST段持續(xù)數(shù)日至兩周左右，迅速或逐漸回到基線水平同時(shí)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)Q波的形成并加深、加寬，R波的降低或消失，呈現(xiàn)典型的QS波型T波倒置并加深，兩肢對稱，波谷尖銳，然后逐漸變淺和直立。第十五頁，共六十一頁。心肌梗死ECG依據(jù)ECG不同部位導(dǎo)聯(lián)的特征性變化和動(dòng)態(tài)演變，對AMI的定位診斷。前壁導(dǎo)聯(lián)V1-4側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)V4-6高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、AVL下壁導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、AVF正后壁導(dǎo)聯(lián)V7-9、V3R-5R第十六頁，共六十一頁。心肌梗死實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查：起病24-48小時(shí)后血液白細(xì)胞上升至10-20×10*9/l，中性粒細(xì)胞升高，數(shù)天后恢復(fù)。血沉增快，均可持續(xù)1-3周。第十七頁，共六十一頁。心肌梗死實(shí)驗(yàn)室檢查

心肌損傷標(biāo)記物CPK（肌酸磷酸激酶）或CK（肌酸激酶）及其同工酶CK-MB肌紅蛋白cTnI、cTnT（肌鈣蛋白I或T）LDH（乳酸脫氫酶）和LDH1第十八頁，共六十一頁。肌紅蛋白在起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)達(dá)高峰，24-48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常；cTnI、cTnT（肌鈣蛋白I或T）在起病3-4小時(shí)后升高，cTnI11-24小時(shí)達(dá)高峰，7-10天恢復(fù)正常，cTnT于24-48小時(shí)達(dá)高峰，10-14天恢復(fù)正常；CK-MB在起病4小時(shí)內(nèi)升高，16-24小時(shí)達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常；CK（肌酸激酶）起病后6小時(shí)內(nèi)升高，24小時(shí)達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST)在起病6-12小時(shí)內(nèi)升高，24-48小時(shí)達(dá)高峰，3-6天恢復(fù)正常；LDH（乳酸脫氫酶）在起病8-10小時(shí)后升高，2-3天達(dá)高峰，1-2周恢復(fù)正常；第十九頁，共六十一頁。這些酶一般在AMI發(fā)病后4-8小時(shí)開始異常升高，平均24小時(shí)達(dá)高峰，2-3天內(nèi)降至正常水平。只是肌紅蛋白升高和峰值出現(xiàn)時(shí)間更早，在12小時(shí)內(nèi)；cTnI、cTnT峰值出現(xiàn)時(shí)間稍晚，持續(xù)時(shí)間更長，1-2周才消失。為提高AMI診斷的準(zhǔn)確率，臨床上一般在發(fā)病后8-10小時(shí)、20-24小時(shí)和48小時(shí)多點(diǎn)取血測心肌酶，觀察其動(dòng)態(tài)變化，并同時(shí)查多個(gè)酶即心肌酶譜以綜合判斷。第二十頁，共六十一頁。心肌梗死診斷根據(jù)的典型臨床表現(xiàn)+特征性ECG改變+心肌酶譜3項(xiàng)中達(dá)到2項(xiàng)可以診斷對于老年患者，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心衰而原因未明，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應(yīng)高度懷疑本病。第二十一頁，共六十一頁。心肌梗死治療一旦確診，應(yīng)立即給與急救治療治療原則包括:1.保護(hù)和維持心功能2.挽救缺血心肌、縮小梗塞面積；3.持續(xù)心電監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理致命性心律失常4.盡快準(zhǔn)備并開始冠狀動(dòng)脈再灌注治療，使閉塞的IRCA迅速再通5.降低心肌耗氧量，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，6。抗血小板藥物、抗凝藥物治療7?？剐募∪毖委?/p>

第二十二頁，共六十一頁。心肌梗死治療1、

監(jiān)護(hù)和一般治療靜臥休息持續(xù)心電、血壓監(jiān)測吸氧建立IV通道做好溶栓或PTCA的準(zhǔn)備工作腸溶阿司匹林300mg嚼服和氯比格雷300mg給予鎮(zhèn)靜、通便第二十三頁，共六十一頁。心肌梗死治療2、鎮(zhèn)痛

（1）首選嗎啡，3-5mgIV緩慢，5-10’可重復(fù)，總量15mg。作用：強(qiáng)鎮(zhèn)痛＋抗心肌缺血副作用：呼吸抑制，惡心、嘔吐和低血壓(2)硝酸甘油,10-20g/minIV泵入，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。作用：抗心肌缺血止痛+降低左室舒張末壓和改善心功能副作用：BP(3)-受體阻滯劑,應(yīng)早用，倍他樂克、氨酰心安，P.o或IV作用：心肌耗氧，縮小MI面積、抗心律失常。副作用：竇緩、AVB和誘發(fā)心衰。第二十四頁，共六十一頁。心肌梗死治療3、再灌注治療

溶栓（IV）冠脈介入治療冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)能使急性閉塞的冠狀動(dòng)脈再通,恢復(fù)心肌再灌注挽救缺血心肌、縮小梗塞面積；從而改善血液動(dòng)力學(xué)，保護(hù)心功能，防止心室擴(kuò)大預(yù)防心衰發(fā)生；降低住院病死率，并改善長期預(yù)后第二十五頁，共六十一頁。心肌梗死治療4、藥物治療：硝酸酯、-受體阻滯劑、ACEI、抗血小板、抗凝劑；抗血小板治療包括阿司匹林、氯吡格雷；抗凝治療包括肝素和低分子量肝素。5、心律失常的處理

控制休克

治療心力衰竭6、其他促進(jìn)心肌代謝藥物的應(yīng)用，恢復(fù)期的處理等第二十六頁，共六十一頁。

溶栓治療

是通過靜脈注入溶栓劑溶解相關(guān)冠狀動(dòng)脈內(nèi)的新鮮血栓，是冠脈再通的治療方法。再通率可達(dá)60%-80%。溶栓劑U.K(尿激酶）S.K（鏈激酶）r-tPA(基因重組組織型纖溶酶原激活物）注射用重組人尿激酶原第二十七頁，共六十一頁。

溶栓適應(yīng)癥

AMI伴ECGST段上抬≥0.1mv,持續(xù)>30’,含NTG未恢復(fù)者；年齡<70歲；發(fā)病<12小時(shí)；起病6h內(nèi)，越早越好，爭分奪秒無溶栓禁忌癥者。第二十八頁，共六十一頁。溶栓禁忌癥出血傾向和凝血功能障礙者；胃腸道、呼吸道和泌尿系有活動(dòng)性出血者；（不包括經(jīng)期）不能控制的高血壓（160/110mmHg）；疑有主動(dòng)脈夾層；半年內(nèi)腦血管意外或腦血管病發(fā)作史；2w內(nèi)做過大手術(shù)、或長時(shí)間心肺復(fù)蘇者；嚴(yán)重疾病如腫瘤，嚴(yán)重肝、腎功能損害。（盡管沒提到年齡，一般認(rèn)為大于70歲以上行溶栓治療，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，需權(quán)衡。）

第二十九頁，共六十一頁。冠脈再通的判斷胸痛2h內(nèi)明顯減輕或緩解；ECG抬高的ST段2h內(nèi)回降＞50%；2h出現(xiàn)再灌注心律失常（加速性室性自主心律，Vf；嚴(yán)重心動(dòng)過緩、BP和AVB），經(jīng)處理都能恢復(fù)；酶峰提前（血清CK-MB前移到14小時(shí)內(nèi)）。第三十頁，共六十一頁。心肌梗死（溶栓護(hù)理）

（1）迅速準(zhǔn)確無誤的執(zhí)行醫(yī)囑，保證溶栓的療效。（2）觀察溶栓藥物的并發(fā)癥，最嚴(yán)重的副作用為出血，常見牙齦、口腔粘膜、穿刺點(diǎn)、血尿；有上消化道出血1-2％，顱內(nèi)出血0.5-1%；警惕大咯血和消化道大出血。（3）為了防止出血，在溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)避免動(dòng)靜脈穿刺，并避免肌注藥物。（4）觀察溶栓藥物的療效。詢問患者的胸痛減輕及其程度，嚴(yán)密觀察心率、血壓、呼吸等生命體征；觀察神志變化，捕捉冠脈再通的征象。（5）溶栓后出現(xiàn)短暫的快速心律，不需處理，這是再灌注的指標(biāo)之一。有時(shí)出現(xiàn)一過性低血壓，嚴(yán)密觀察。第三十一頁，共六十一頁。冠脈介入治療

1、冠狀動(dòng)脈造影CAG

是指經(jīng)皮穿刺外周動(dòng)脈將冠脈造影管送至主動(dòng)脈根部或左右冠脈口，推注造影劑，使冠脈顯影，從而明確冠脈是否有病變，如有狹窄，則顯示病變的部位，狹窄的程度，治療的可行性與治療的方法，使心血管診斷常用的檢查方法之一，也是冠心病確診的手段之一。2、經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)（PTCA）

經(jīng)皮穿刺外周動(dòng)脈的方法送入冠脈球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張狹窄的冠脈的一種心血管治療方法。3、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)

植入一個(gè)特制的有一定形狀和可擴(kuò)張性的金屬支架，運(yùn)用導(dǎo)管技術(shù)將其送至冠脈狹窄處，使冠脈持續(xù)擴(kuò)張，血流通暢，保證病變部位心肌的血液供應(yīng)，并可預(yù)防再狹窄，達(dá)到治療目的。

目前將以PTCA為基礎(chǔ)的可以解除冠脈病變的介入治療技術(shù)統(tǒng)稱為經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI)第三十二頁，共六十一頁。冠脈介入治療PCI定義：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI)，是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔,從而改善心肌的血流灌注的治療方法。(與溶拴相比的優(yōu)點(diǎn))冠脈再通率高，約90％；再閉率很低；無出血并發(fā)癥；禁忌癥很少。第三十三頁，共六十一頁。冠脈介入治療介入途徑：第三十四頁，共六十一頁。冠脈介入治療介入途徑：股動(dòng)脈——髂外動(dòng)脈——髂總動(dòng)脈——腹主動(dòng)脈——胸主動(dòng)脈——主動(dòng)脈弓——升主動(dòng)脈——左、右冠狀動(dòng)脈開口橈動(dòng)脈——肱動(dòng)脈——腋動(dòng)脈——無名動(dòng)脈——升主動(dòng)脈——左、右冠狀動(dòng)脈開口第三十五頁，共六十一頁。冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)（CABG）外科手術(shù)治療——冠脈搭橋手術(shù)CABG(冠脈旁路移植術(shù)）：大隱靜脈最為旁路移植血管治療冠心病

對于3支或多支病變、左主干病變、心源休克以及同時(shí)有乳頭肌斷裂，室壁瘤等并發(fā)癥者需手術(shù)治療。第三十六頁，共六十一頁。病例介紹姓名：丁前榮

性別：女

年齡：72歲住院號(hào)516573地址：蒙陰街道下莊村職業(yè)：農(nóng)民入院日期：2016-08-22

11:50主訴：

突發(fā)胸痛3小時(shí)。現(xiàn)病史：

患者于3小時(shí)前吃飯時(shí)突然出現(xiàn)胸骨后疼痛，伴后背部隱痛不適，無肩部及其他部位放射痛，無明顯胸悶、心慌，無咳嗽咳痰，惡心，無明顯嘔吐，頭暈，無明顯頭痛，無視物旋轉(zhuǎn)，無肢體活動(dòng)障礙，無口眼歪斜，急來我院就診，心電圖示：竇性心動(dòng)過緩

II

III

AVF

ST段弓背向上抬

I

AVL

ST段下移，門診以“胸痛待查”收入我科。患者自本次發(fā)病以來，神志清、精神差，食欲好，睡眠好，大便正常，小便正常。既往史：

既往糖尿病史20余年，否認(rèn)高血壓病、腦出血、腦梗塞、消化道出血病史，無病毒性肝炎、傷寒、結(jié)核病病史及密切接觸史，無藥物過敏史，無重大外傷、手術(shù)史，無輸血史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：

無吸煙、飲酒史，適齡結(jié)婚，育有1男，3女，配偶及子女健康，家庭關(guān)系和睦。第三十七頁，共六十一頁。病例介紹家族史：

父母已故,病因不詳，否認(rèn)家族成員中有傳染性疾病、遺傳性疾病及腫瘤病病史。

體格檢查:

T36.2

P58

R18

BP130／80

輔助檢查：2016-08-22ECG結(jié)果：竇性心動(dòng)過緩

II

III

AVF

ST段弓背向上抬

I

AVL

ST段下移

實(shí)驗(yàn)室檢查：

診斷：急性下壁心肌梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心功能I級(jí)（Killip）2型糖尿病特級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食。吸氧、心電監(jiān)護(hù)。于2016-08-22

11:50入院，做心電圖：竇性心動(dòng)過緩

II

III

AVF

ST段弓背向上抬高

I

AVL

ST段下移。診斷：急性下壁心肌梗死。第三十八頁，共六十一頁。病例介紹治療：2016-08-22給予溶栓?？鼓?、抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)冠、監(jiān)控血糖、營養(yǎng)心肌、護(hù)胃等藥物治療。監(jiān)測血糖變化。2016-09-02，15:00

患者在導(dǎo)管室行冠脈造影及冠脈內(nèi)支架置入術(shù)（2枚）。2016/9/510：00出院第三十九頁，共六十一頁。要解決的問題：1、疼痛：胸痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)。2、活動(dòng)無耐力：氧的供需失調(diào)有關(guān)。3、恐懼：與胸痛、瀕死感；因病房病友病重或死亡；病室環(huán)境陌生/監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備有關(guān)。4、焦慮：與身體和心理上的異常感覺；環(huán)境和日常生活發(fā)生改變；社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的影響；擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)。6、便秘：與活動(dòng)減少；飲食不當(dāng)：液體攝入量不足，飲食中缺乏粗纖維；體位改變；環(huán)境影響，缺少隱蔽性；虛弱有關(guān)。7、自理缺陷：與疼痛不適；活動(dòng)無耐力有關(guān)。8、知識(shí)缺乏：與新出現(xiàn)的疾病，未接受過有關(guān)教育；與年齡及文化層次有關(guān)。9、潛在并發(fā)癥--心力衰竭：與梗死面積過大、心肌收縮力減弱有關(guān)。潛在并發(fā)癥--心源性休克：與心肌梗死、心輸出量減少有關(guān)。潛在并發(fā)癥--心律失常：與心肌缺血、缺氧；電解質(zhì)失衡有關(guān)。潛在并發(fā)癥—心臟驟停：與梗死面積過大；飲食不當(dāng)；不能按要求臥床休息；排便用力；心律失常有關(guān)。與糖尿病有關(guān)的護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量：與胰島素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)（糖尿病足）：與血糖增高，微循環(huán)障礙，機(jī)體免疫力下降有關(guān)。潛在并發(fā)癥——酮癥酸中毒、低血糖。第四十頁，共六十一頁。1、疼痛：胸痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)。（1）立即停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，臥床休息，解除緊張不安情緒以減少心肌耗氧。（2）氧氣吸入。（3）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。（4）予心電監(jiān)護(hù)密切觀察有無心律失常、、心率、呼吸及血壓變化和病人表情、面色，并記錄。（5）向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免心絞痛的誘發(fā)因素。（6）指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松，保持心境平和，改變焦躁易怒性格。第四十一頁，共六十一頁。2、活動(dòng)無耐力：氧的供需失調(diào)有關(guān)。（1）癥狀明顯時(shí)，囑患者臥床休息，以減少組織耗氧，減輕心臟負(fù)擔(dān)。必要時(shí)氧氣吸入。（2）心肌梗死急性期囑病人臥床休息，但應(yīng)向病人說明康復(fù)程序：⑴第1-3d：絕對臥床休息，進(jìn)食、大小便、翻身及個(gè)人衛(wèi)生等日常生活由護(hù)理人員協(xié)助。⑵第3-6d：臥床休息，鼓勵(lì)病人在醒時(shí)每小時(shí)深呼吸及伸屈兩足幾次，也可做些輕緩的四肢主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，以減少血栓形成和肌肉萎縮。無合并癥者，可坐在床上或床旁椅上，起坐時(shí)間從每次20-30min逐漸增加，開始起坐時(shí)動(dòng)作要緩慢，預(yù)防體位性低血壓，有合并癥者根據(jù)病情延長臥床時(shí)間。⑶第1周后：可下地床邊活動(dòng)，走動(dòng)時(shí)間逐漸增加，以不疲勞為宜。⑷第1-2周：逐漸增加活動(dòng)，可在室外走廊散步，上廁所等。⑸第3-4周：可出院。⑹第2-3個(gè)月：可恢復(fù)正常生活。第四十二頁，共六十一頁。2、活動(dòng)無耐力：氧的供需失調(diào)有關(guān)。病情允許下的活動(dòng)方案：絕對臥床（3-5天）→床邊活動(dòng)(6-7天)→病室活動(dòng)（8-10天）→病室外活動(dòng)（2周后）→上下樓活動(dòng)（3周后）。（3）多巡視，了解病人的需要，幫助病人解決問題。（4）保證病人充足的睡眠。（5）心肌梗死恢復(fù)期，不要過量限制活動(dòng)及延長病人臥床休息時(shí)間。（6）把障礙物從病人經(jīng)常走動(dòng)的區(qū)域移開，以提供病人安全的活動(dòng)場所。（7）按心絞痛發(fā)作的規(guī)律，在必要的體力活動(dòng)前給予硝酸甘油藥預(yù)防發(fā)作。第四十三頁，共六十一頁。3、恐懼：與胸痛、瀕死感；因病房病友病重或死亡；病室環(huán)境陌生/監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備有關(guān)。（1）鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，對病人的恐懼表示理解。（2）設(shè)法減少清除促進(jìn)因素：（1）盡快地使病人熟悉環(huán)境并介紹監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等醫(yī)療設(shè)備。⑵搶救危重病人時(shí)用屏風(fēng)遮擋，減少不良刺激。⑶介紹治療成功的病例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。⑷護(hù)理工作中應(yīng)從容、鎮(zhèn)定，避免緊張、忙亂，使患者產(chǎn)生信任感和安全感。（3）及時(shí)解除病人的痛苦，以增強(qiáng)其安全感和舒適感。（4）進(jìn)行健康指導(dǎo)和教育。（5）關(guān)心病人，經(jīng)常給予病人減輕恐懼狀態(tài)的語言性和非語言性安慰，如握住病人的手等。（6）允許病人希望見到的親友探視或陪伴。（7）不要在患者面前討論其病情，用積極的態(tài)度和語言開導(dǎo)患者第四十四頁，共六十一頁。4、焦慮：與身體和心理上的異常感覺；環(huán)境和日常生活發(fā)生改變；社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的影響；擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。

（1）耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分休息。

（2）提供安全和舒適的環(huán)境，促進(jìn)病人對治療護(hù)理的信賴：

⑴允許病人說話、呻吟。⑵及時(shí)緩解病人疼痛。⑶提供表達(dá)

情感的機(jī)

會(huì)。⑷消除不良刺激，避免與其他有焦慮的病人或家屬接觸。

（3）指導(dǎo)病人作緩慢深呼吸。

（4）創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好心鏡。第四十五頁，共六十一頁。5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)。

（1）協(xié)助患者經(jīng)常更換體位，保持床單干燥、平整無皺，防止翻身或使用便器時(shí)擦破皮膚。使用氣墊床預(yù)防壓瘡發(fā)生。（2）保持皮膚清潔，囑患者著柔軟、寬松的衣服。避免過冷或過熱的刺激，使用熱水袋保暖時(shí)水溫不宜過高，防止?fàn)C傷。（3）定期觀察水腫部位和皮膚受壓部位的情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。第四十六頁，共六十一頁。6、便秘：與活動(dòng)減少；飲食不當(dāng)：液體攝入量不足，飲食中缺乏粗纖維；體位改變；環(huán)境影響，缺少隱蔽性；虛弱有關(guān)。

（1）安排合適的排便時(shí)間及允許排便的體位。

（2）消除或減少便秘的促成因素。⑴向病人及家屬強(qiáng)調(diào)預(yù)防便秘的重要性和有效性。⑵根據(jù)病情指導(dǎo)病人合理飲食，建議進(jìn)食適量的高纖維素飲食，烹調(diào)時(shí)增加植物油用量。⑶保證每日液體入量在1500-2000ml，心衰病人應(yīng)適當(dāng)減少并制定液體入量計(jì)劃。⑷不習(xí)慣于床上排便的病人，應(yīng)向其講明病情及需要在床上排便的理由并用屏風(fēng)遮擋。

（3）急性期病人可加強(qiáng)腹部按摩，恢復(fù)期病人可適當(dāng)進(jìn)行鍛煉。

（4）告訴病人排便時(shí)不要太用力，可在排便用力時(shí)呼氣，必要時(shí)在監(jiān)護(hù)下排便，以預(yù)防生命體征發(fā)生改變。

（5）遵醫(yī)囑給予大便軟化劑或緩瀉劑。第四十七頁，共六十一頁。7、自理缺陷：與疼痛不適；活動(dòng)無耐力有關(guān)。

（1）心肌梗死急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。

（2）將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。（3）將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復(fù)。

（4）提供病人有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切消息，強(qiáng)調(diào)正面效果，以增加病人自我照顧的能力和信心，并向病人說明健康程序，不要允許病人延長臥床休息時(shí)間。

（5）在病人活動(dòng)耐力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)病人從事部分生活自理活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，以增加病人的自我價(jià)值感。

（6）讓病人有足夠的時(shí)間，緩慢地進(jìn)行自理活動(dòng)或者在活動(dòng)過程中提供多次短暫的休息時(shí)間；或者給予較多的協(xié)助，以避免病人過度勞累。第四十八頁，共六十一頁。8、知識(shí)缺乏：與新出現(xiàn)的疾病，未接受過有關(guān)教育；與年齡及文化層次有關(guān)。

（1）針對病人的顧慮給予解釋和教導(dǎo)。

（2）根據(jù)病人身體和心理狀態(tài)選擇適合的教導(dǎo)計(jì)劃。

（3）在病人理解基礎(chǔ)上教授，必要時(shí)重復(fù)有關(guān)重要信息，直至理解和掌握。

（4）教導(dǎo)病人和家屬體力活動(dòng)前和活動(dòng)后休息的重要性。

（5）給病人提供醫(yī)生所開藥物的書面材料及服藥時(shí)間表，以使病人每天有規(guī)律地定時(shí)服藥。

（6）討論可能與病人的心臟病有關(guān)的危險(xiǎn)因素。針對危險(xiǎn)因素逐漸進(jìn)行教育。

（7）利用明確的反饋信息保證病人對治療計(jì)劃的理解。第四十九頁，共六十一頁。9、潛在并發(fā)癥--心力衰竭：與梗死面積過大、心肌收縮力減弱有關(guān)。

（1）向病人及家屬解釋說明心衰的誘發(fā)因素如：上感、勞累、情緒激動(dòng)、感染，不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)等以及預(yù)防措施。

（2）若突然出現(xiàn)急性左心衰，應(yīng)立即采取以下措施：⑴立即協(xié)助病人端坐臥位，兩腿下垂。⑵給予高流量吸氧，并給予20%-50%酒精濕化吸氧。⑶嚴(yán)密觀察神志、出汗、紫紺、咯痰、心率、心律、呼吸、血壓、尿量等情況，隨時(shí)報(bào)告病情變化。⑷根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管等藥物治療。（3）嚴(yán)格掌握輸液滴速，控制液體入量。

（4）準(zhǔn)確記錄24h液體出入量。第五十頁，共六十一頁。潛在并發(fā)癥--心源性休克：與心肌梗死、心輸出量減少有關(guān)。

（1）嚴(yán)密觀察神志、意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、尿量等情況并做好記錄。

（2）觀察病人末梢循環(huán)情況，如皮膚溫度、濕度、色澤。

（3）注意保暖。

（4）保持輸液通暢，并根據(jù)心率、血壓、呼吸及用藥情況隨時(shí)調(diào)整滴速。第五十一頁，共六十一頁。潛在并發(fā)癥--心律失常：與心肌缺血、缺氧；電解質(zhì)失衡有關(guān)。

（1）給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測病人心律、心率、血壓、脈搏、呼吸及心電圖改變，并做好記錄。

（2）囑病人盡量避免誘發(fā)心律失常的因素，如情緒激動(dòng)、煙酒、濃茶、咖啡等。

（3）向病人說明心律失常的臨床表現(xiàn)及感受，若出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等癥狀，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。

（4）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥物，并觀察藥物療效及副作用。

（5）備好各種搶救藥物和儀器如除顫起搏器，抗心律失常藥及復(fù)蘇藥。第五十二頁，共六十一頁。潛在并發(fā)癥—心臟驟停：與梗死面積過大；飲食不當(dāng)；不能按要求臥床休息；排便用力；心律失常有關(guān)。

（1）盡可能減少或排除有可能引起心臟驟停的危險(xiǎn)因素。

（2）如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救。⑴立即拳擊心前區(qū)數(shù)次，如無心跳恢復(fù)則行胸外心臟按壓和口對口人工呼吸，并迅速速通知醫(yī)生。⑵出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。⑶迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。⑷保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復(fù)進(jìn)行氣管內(nèi)插管。⑸迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄。

第五十三頁，共六十一頁。與糖尿病有關(guān)的護(hù)理問題：

1、營養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量：與胰島素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。

飲食護(hù)理：

（1）計(jì)算總熱量理想體重（kg）：身高（cm）-105（2）碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的分配：碳水化合物（50%-60%）、蛋白質(zhì)（15%）、脂肪（30%）（3）每餐熱量合理分配：1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3（4）按時(shí)進(jìn)食、控制總熱量、限制甜食、不宜空腹鍛煉、檢測體重。運(yùn)動(dòng)鍛煉：活動(dòng)適宜，循序漸進(jìn)和長期堅(jiān)持。胰島素注射的護(hù)理:（1）準(zhǔn)確用藥：劑型、劑量準(zhǔn)確。（2）注射部位：皮膚疏松部位如上臂三角肌、臀大肌、大腿前側(cè)、腹部等，注射部位交替使用。第五十四頁，共六十一頁。2、有感染的危險(xiǎn)（糖尿病足）