脛骨高位截骨術(shù)課件

脛骨高位截骨術(shù)護(hù)理查房脛骨高位截骨術(shù)護(hù)理查房目錄?查房目的?膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病因及治療方法?下肢力線及脛骨高位截骨概述?適應(yīng)癥與禁忌癥?HTO成功三大要素?脛骨高位截骨術(shù)分類?OWHTO手術(shù)配合目錄?查房目的?膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病因及治療方法?下肢力線及脛查房目的幫助護(hù)理同仁更好了解膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎常見治療方法以及提高手術(shù)室護(hù)士對(duì)脛骨高位截骨手術(shù)配合查房目的幫助護(hù)理同仁更好了解膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎常見治療方法以及提?膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形的常見病因：?1、佝僂病?2、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥?3、創(chuàng)傷后后遺癥zhi?4、先天性疾病對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者有哪些治療方案？?膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形的常見病因：?1、佝僂病?2、脊髓灰質(zhì)炎后膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療方案??全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TotalKneeArthroplasty，TKA）：置換整個(gè)關(guān)節(jié)面，矯正力線，假體使用壽命較長，緩解疼痛療效肯定。適用于整個(gè)膝關(guān)節(jié)軟骨磨損嚴(yán)重，并伴有內(nèi)翻畸形患者。單髁置換術(shù)（UincomparmentalKneeArthroplasty，UKA）：只置換內(nèi)側(cè)部分關(guān)節(jié)面，可矯正輕度內(nèi)翻，保留了患者所有的韌帶，緩解關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛療效確切，適用于單純內(nèi)側(cè)軟骨磨損患者。脛骨高位截骨術(shù)（HighTibialOsteotomy，HTO）：通過脛骨高位截骨，矯正力線，適用于合并嚴(yán)重內(nèi)翻的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，可延緩關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，保留了膝關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)功能——稱之為保膝治療。隨著技術(shù)水平的提高，內(nèi)固定材料的穩(wěn)定性增強(qiáng)，此術(shù)式越來越受骨科醫(yī)師以及患者青睞，常用于早中期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療。??膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療方案??全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TotalK正常的下肢力線與異常力線：?當(dāng)骨骼發(fā)生成角畸形的時(shí)候，?骨骼的軸線將會(huì)分成近端部分和遠(yuǎn)端部分；?CORA:centerofrotationofangulation近端軸線和遠(yuǎn)端軸線的交點(diǎn)被稱為“成角旋轉(zhuǎn)正常的下肢力線與異常力線：?當(dāng)骨骼發(fā)生成角畸形的時(shí)候，?骨骼概述?脛骨高位截骨術(shù)（Hightibiaosteotomy，HTO）1958年首先由Jacksn報(bào)道；直到1965年Covertry開始倡導(dǎo)并推廣，認(rèn)為HTO可以緩解關(guān)節(jié)疼痛，并將此術(shù)式稱之為安全有效的治療措施。Covertry等采用脛骨截骨術(shù)治療24例共30膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)患者，其中12例共18膝術(shù)后取得滿意的臨床療效，認(rèn)為此術(shù)式可以明顯緩解關(guān)節(jié)疼痛，延緩關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，建議推廣使用治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者。?目的：通過脛骨近端截骨，將力線從磨損的內(nèi)側(cè)間室轉(zhuǎn)移至相對(duì)正常的外側(cè)間室，延緩內(nèi)側(cè)間室的破壞，延長膝關(guān)節(jié)的使用壽命，推后或避免行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。概述?脛骨高位截骨術(shù)（Hightibiaosteotom?從長期隨訪來看，如果以轉(zhuǎn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalkneearthroplasty，TKA）作為HTO失敗的終末點(diǎn)的話，截骨術(shù)的失敗率并不高，一般在20%以下，見下表。Odenbring等采用HTO治療314例，隨訪時(shí)間為10-19年，其中144例力線矯正滿意，170例力線矯正不足。前者只有8例接受了翻修，后者有54例接受了翻修。Odenbring認(rèn)為，如果準(zhǔn)確地實(shí)行HTO，其生存時(shí)間可與TKA的生存時(shí)間相媲美。?從長期隨訪來看，如果以轉(zhuǎn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalkn???????患者小于65歲（女性<60歲）；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常（至少屈膝>100°）；僅限于內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎；屈曲攣縮畸形<15°，脛骨內(nèi)翻畸形>5°；內(nèi)側(cè)脛骨近端角（medialproximaltibialangle，MPTA）<85°；外側(cè)軟骨和半月板功能正常；韌帶存在，無關(guān)節(jié)不穩(wěn)。HTO適應(yīng)癥（Indications）???????患者小于65歲（女性<60歲）；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正????合并有膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室軟骨退變，髕股關(guān)節(jié)軟骨退變；屈膝攣縮>15°；膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；炎癥性關(guān)節(jié)炎；HTO禁忌癥（Contraindications）????合并有膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室軟骨退變，髕股關(guān)節(jié)軟骨退變；屈膝HTO與單髁置換術(shù)（UKA）適應(yīng)癥區(qū)分HTO通過矯正力線從而減壓膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)負(fù)荷UKA通過膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)表面置換解決關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)磨損關(guān)節(jié)外手術(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)脛骨內(nèi)翻越大，關(guān)節(jié)內(nèi)磨損越小越好關(guān)節(jié)內(nèi)磨損越大，關(guān)節(jié)外內(nèi)翻越小越好HTO與單髁置換術(shù)（UKA）適應(yīng)癥區(qū)分HTO通過矯正力線從而HTO的成功需包含以下三大要素???1.適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇（rightpatientselection）2.安全準(zhǔn)確的手術(shù)技術(shù)（safeandaccurateoperation）3.可靠的內(nèi)固定（stableinternalfixation）HTO的成功需包含以下三大要素???1.適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇（ri?Berman等采用HTO治療39例，隨訪12年，生存率只有64%。其中有4例為廣泛的多間室骨關(guān)節(jié)炎，2例為炎癥性關(guān)節(jié)炎，1例既往有關(guān)節(jié)感染，1例為創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形。如果把上述8例排除，其滿意度可達(dá)到79%。顯然，上述8例患者不適于采用HTO治療。所以，挑選合適的患者治療，能夠提高HTO術(shù)后的臨床療效。Chillag等報(bào)道了一組30例HTO病例，有17例術(shù)后效果不理想，其中5例矯正度數(shù)不足，3例過度矯正，2例截骨進(jìn)關(guān)節(jié)，共有11例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。滿意度只有43%。所以不難發(fā)現(xiàn)，糟糕的手術(shù)技術(shù)嚴(yán)重影響了HTO的臨床療效。??Berman等采用HTO治療39例，隨訪12年，生存率只有??選擇不同的內(nèi)固定，臨床結(jié)果不盡相同。一組使用門型釘作為內(nèi)固定的HTO病例，7.5年隨訪的滿意度僅有60%；?使用角鋼版作為內(nèi)固定的HTO病例，8.4年的隨訪滿意度為61.1%；?使用Tomofix鎖定鋼板作為內(nèi)固定的病例，6.5年滿意度高達(dá)98.5%。?所以，選擇不同內(nèi)固定，其臨床療效差異較大，Tomofis鎖定鋼板的應(yīng)用HTO術(shù)后臨床療效更好。??選擇不同的內(nèi)固定，臨床結(jié)果不盡相同。一組使用門型釘作為內(nèi)脛骨高位截骨術(shù)分兩類（外側(cè)閉合楔形截骨和內(nèi)側(cè)開放楔形截骨）脛骨高位截骨術(shù)分兩類（外側(cè)閉合楔形截骨和內(nèi)側(cè)開放楔形截骨）外側(cè)閉合楔形截骨（CWHTO）?CWHTO去除外側(cè)一個(gè)楔形骨塊，將下肢力線外翻來降低內(nèi)側(cè)間室的壓力，從而減輕內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎的癥狀，改善功能。優(yōu)點(diǎn)（advantage）：截骨端加壓閉合，無需植骨缺點(diǎn)（disadvantage）：造成下肢短縮，矯正度數(shù)有限，需行腓骨截骨，造成上脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)，容易損傷腓總神經(jīng)，甚至可能出現(xiàn)筋膜室綜合征。??外側(cè)閉合楔形截骨（CWHTO）?CWHTO去除外側(cè)一個(gè)楔形骨CWHTO術(shù)前計(jì)劃CWHTO術(shù)前計(jì)劃北京積水潭醫(yī)院黃野教授等采用改良外側(cè)閉合楔形脛骨高位截骨術(shù)治療24例膝內(nèi)翻伴膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室輕度骨關(guān)節(jié)炎患者，術(shù)后平均脛股角（FTA）173.6°±2.4°，平均矯正11.0°±4.3°，截骨端均愈合，有1例延遲愈合。術(shù)后半年完全負(fù)重，無一例發(fā)生感染。2例出現(xiàn)腓總神經(jīng)并發(fā)癥（5.7%）。采用改良外側(cè)閉合楔形截骨，可以安全有效糾正內(nèi)翻畸形，緩解骨關(guān)節(jié)炎疼痛，適用于年輕活躍的單側(cè)或雙側(cè)膝內(nèi)翻患者。但腓骨截骨的并發(fā)癥仍然是需要考慮的因素之一。北京積水潭醫(yī)院黃野教授等采用改良外側(cè)閉合楔形脛骨高位截骨術(shù)治CWHTO腓總神經(jīng)并發(fā)癥????腓總神經(jīng)損傷，是CWHTO術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率從0-20%；Song等104例中出現(xiàn)7例腓總神經(jīng)損傷，；Efe等199例中出現(xiàn)6例片腓總神經(jīng)永久性損傷。Akizuki等118例中5例出現(xiàn)一過性腓總神經(jīng)損傷。CWHTO腓總神經(jīng)并發(fā)癥????腓總神經(jīng)損傷，是CWHTO術(shù)內(nèi)側(cè)開放楔形截骨（openwedgehightibialosteotomy，OWHTO）?????????OWHTO為脛骨近端內(nèi)側(cè)楔形截骨，逐漸撐開截骨端，改善力線。優(yōu)點(diǎn)（advantage）：可以更精確矯正下肢力線，矯正角度相對(duì)較大；無需進(jìn)行腓骨截骨，并且保留了外側(cè)約1cm的骨性合頁；允許早期下地，康復(fù)快速缺點(diǎn)（disadvantage）：截骨端愈合時(shí)間長，骨縫過大需要植骨，不愈合率較高撐開角度大，需要植骨促進(jìn)愈合脛骨結(jié)節(jié)下移影響髕股高度內(nèi)側(cè)開放楔形截骨（openwedgehightibia脛骨高位截骨術(shù)課件Tomofix膝關(guān)節(jié)截骨系統(tǒng)是基于鎖定加壓鋼板系統(tǒng)（LCP）設(shè)計(jì)的一套截骨固定系統(tǒng)，其鋼板角度穩(wěn)定性強(qiáng)，這樣可以獲得一個(gè)穩(wěn)定的內(nèi)固定，從而加速截骨的快速骨性愈合。?適應(yīng)癥：內(nèi)側(cè)或外側(cè)單間室膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎并脛骨近端力線不良。脛骨近端的先天性或創(chuàng)傷后內(nèi)外翻畸形。?Tomofix加壓鎖定板更高穩(wěn)定性對(duì)脛骨外側(cè)軸進(jìn)行加壓Tomofix膝關(guān)節(jié)截骨系統(tǒng)是基于鎖定加壓鋼板系統(tǒng)（LCP）術(shù)前計(jì)劃術(shù)前計(jì)劃如何確定矯正度數(shù)???Coventry建議內(nèi)翻畸形至少矯正至股骨脛骨解剖外翻角8°；Hernigou等發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后機(jī)械外翻角在3°-6°時(shí)臨床效果較好；Fujisawa等發(fā)現(xiàn)如果HTO術(shù)后力線通過脛骨外側(cè)平臺(tái)的30%-40%，軟骨破壞則不再進(jìn)展，若通過脛骨平臺(tái)外側(cè)的62%，則為最佳點(diǎn)，此點(diǎn)被定義為Fujisawa點(diǎn)。如何確定矯正度數(shù)???Coventry建議內(nèi)翻畸形至少矯正至病人資料?下肢全長片及膝關(guān)節(jié)X線及CT檢查，右膝骨性關(guān)節(jié)炎伴內(nèi)翻畸形，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（+），外側(cè)間隙壓痛（-），內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛（+）病人資料?下肢全長片及膝關(guān)節(jié)X線及CT檢查，右膝骨性關(guān)節(jié)炎伴手術(shù)配合?用物準(zhǔn)備：一般用物同骨科常備器械和輔料，特殊器械：擺鋸，人工股骨頭包，廠家器械，力線桿。?體位：病人仰臥位，盡量靠近手術(shù)床下緣，必要時(shí)床尾加木板延長便于術(shù)中力線X線透視。手術(shù)配合?用物準(zhǔn)備：一般用物同骨科常備器械和輔料，特殊器械：脛骨高位截骨術(shù)課件脛骨高位截骨術(shù)課件雙平面截骨，第一刀沿水平面在脛骨后2/3進(jìn)行截骨，保留外側(cè)合頁約1cm，第二刀沿冠狀面在脛骨前1/3進(jìn)行截骨，兩刀截骨角度呈110°骨刀依次打入截骨處用撐開器逐漸緩慢加大骨縫，注意保留外側(cè)合頁力線桿經(jīng)過股骨頭中心及踝關(guān)節(jié)中心定位，見膝關(guān)節(jié)處通過膝關(guān)節(jié)中心偏外側(cè)約3mm于脛骨前內(nèi)測放置Tomofix鎖定加壓鋼板進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。雙平面截骨，第一刀沿水平面在脛骨后2/3進(jìn)行截骨，保留外側(cè)合克氏針臨時(shí)固定近端釘孔透視下位于脛骨平臺(tái)下方約1cm處，近端四孔均位于近端截骨塊側(cè)，依次鉆孔后置入A、B、C孔鎖定螺釘各一枚，遠(yuǎn)端第1孔斜向遠(yuǎn)端截骨塊置入拉力螺釘一枚，依次鉆孔置入4、3、2孔鎖定螺釘各一枚，D孔置入鎖定螺釘一枚，更換1孔拉力螺釘為鎖定螺釘，固定牢靠沖洗傷口，縫合重建內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，逐層縫合，無菌紗布包扎。安返病房?？耸厢樑R時(shí)固定近端釘孔透視下位于脛骨平臺(tái)下方約1cm處，近端總結(jié)?脛骨高位截骨術(shù)（OWHTO和CWHTO）通過截骨，改變下肢力線，延緩關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，適用于治療伴有內(nèi)翻畸形的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，兩者截骨術(shù)式均可獲得良好臨床療效。CWHTO不需植骨，但矯正有限，需行腓骨截骨，容易損傷腓總神經(jīng)，造成肢體短縮；OWHTO不需腓骨截骨，不傷腓總神經(jīng)，可早期功能鍛