慢室率房顫處理策略演示文稿

慢室率房顫處理策略演示文稿第一頁，共八十四頁。一、房顫流行病學(xué)第二頁，共八十四頁。美國(guó)：近220萬房顫患者GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-237560歲后每10年增加1倍第三頁，共八十四頁。2004年調(diào)查：房顫發(fā)生率0.7%全國(guó)：>1000萬2020年：>2000萬增加原因：老齡化心梗存活率提高心臟手術(shù)增加流行病學(xué)現(xiàn)狀（中國(guó)）第四頁，共八十四頁。房顫按心室率分類（1）慢速型（心室率<60次/分

（2）中速型（心室率60次/分--100次/分）（3）快速型（心室率100次/分---180次/分）（4）極速型（心室率>180次/分）第五頁，共八十四頁。慢心室率房顫房顫伴間歇性或持續(xù)性長(zhǎng)RR間期，holter大于3s的長(zhǎng)間歇

心室率<60次/分房顫伴III度AVB，VVI起搏第六頁，共八十四頁。房顫心室率慢的原因藥物？房室結(jié)功能障礙？迷走神經(jīng)張力高隱匿性傳導(dǎo)？第七頁，共八十四頁。房顫的主要危害臨床癥狀心功能（房室搏動(dòng)不協(xié)調(diào)）栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20%）第八頁，共八十四頁。臨床癥狀心悸、心慌心率慢者乏力，胸悶，頭暈，暈厥房顫伴長(zhǎng)間隙第九頁，共八十四頁。▼正常人的5倍,占缺血性腦卒中的19%▼陣發(fā)性和慢性房顫同樣危險(xiǎn)栓塞第十頁，共八十四頁。血栓栓塞--非常嚴(yán)重的問題第十一頁，共八十四頁。房顫發(fā)生血栓的機(jī)制房顫-----一種血栓前狀態(tài)（Prothromboticstate,PTS），是獨(dú)立于病因、同時(shí)存在的器質(zhì)性心臟病、左房大小和左室功能以外的一種狀態(tài)第十二頁，共八十四頁。房顫(1)高凝血低抗凝(2)低纖溶(3)血小板活化(4)血管內(nèi)皮損傷D-Dimer↑纖維蛋白原↑vwF因子↑P-selectin↑ICAM↑第十三頁，共八十四頁。血流動(dòng)力學(xué)異常

心房整體收縮喪失，心房?jī)?nèi)血液淤滯房顫發(fā)生血栓的機(jī)制第十四頁，共八十四頁。房顫卒中的危險(xiǎn)因素1.4心衰(Chronicheartfailure)2.5既往腦卒中或TIA發(fā)作（Stroke）1.6高血壓(Hypertension)1.4年齡(Age)1.7糖尿病(Diabetesmellitus)相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）危險(xiǎn)因素(JAmCollCardiol2006;48:854–906.)第十五頁，共八十四頁。卒中危險(xiǎn)分層CHADS2計(jì)分(非瓣膜病房顫)CHADS2計(jì)分年卒中率(%)近期心衰史CHF1高血壓病史HP1≥75歲AGE1糖尿病DM1腦卒中TIAStroke2CHADS2≥1，華法林，ASA危險(xiǎn)因素記分Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870第十六頁，共八十四頁。二、治療心律失常治療中的最薄弱環(huán)節(jié)第十七頁，共八十四頁。維持竇律治療抗心律失常藥物射頻消融外科治療非復(fù)律治療心室率維持抗栓治療藥物非藥物第十八頁，共八十四頁。心室率慢，無需控制心率起搏治療時(shí)機(jī)

(1)心室率持續(xù)<40次/分,(2)房顫伴長(zhǎng)間期≥5秒；(3)房顫心室率慢伴心力衰竭,需要使用對(duì)房室結(jié)有抑制作用的藥物心室率維持ACC/AHA/HRSCirculation2008洋地黃類等第十九頁，共八十四頁。MUSTIC-AF試驗(yàn)隨機(jī)、單盲、交叉試驗(yàn)慢心室率心衰房顫患者59例，分別雙室起搏和右室起搏37例完成交叉試驗(yàn)，隨訪12個(gè)月CRT治療結(jié)果雙室起搏提高患者6分鐘步行距離，但不如竇性心律患者LindeCetal,JACC,2002,40:111第二十頁，共八十四頁。CRT治療心功能III-IV級(jí)(非臥床)，LVEF≤35%，QRS時(shí)限≥0.12s,房顫心室率慢依賴心室起搏患者（IIa，B）。心功能III-IV級(jí)(非臥床)，LVEF≤35%，房顫心室率慢依賴心室起搏患者（IIa，C）。2008ACC/AHA/HRSguideline第二十一頁，共八十四頁?？顾ㄖ委?/p>

藥物治療抗凝抗血小板非藥物治療

左心耳堵閉外科結(jié)扎LAA第二十二頁，共八十四頁。ACC/AHA/ESC房顫指南2006無論何種類型房顫，也無論是否有嚴(yán)重癥狀…治療上首要考慮的問題之一即是是否需要抗凝第二十三頁，共八十四頁。肝素抗血小板藥物＋華法林復(fù)合抗血小板藥物單個(gè)抗血小板藥物華法林直接凝血酶抑制劑房顫的抗栓藥物治療第二十四頁，共八十四頁。華法林抗凝作用的薈萃分析（Meta-analysis）

02468AFASAK58%

7–81SPAF67%

27–85BAATAF86%

51–96CAFA42%

-68–80SPINAF79%

52–90總計(jì)68%

50–79StrokeIncidence(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001ControlsWarfarin第二十五頁，共八十四頁。

缺血性腦卒中發(fā)生率

68% （女性84％，男性60％

）

病死率

33%

復(fù)合終點(diǎn)事件

48%

（腦卒中、周圍動(dòng)脈栓塞、死亡）

臨床試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果：華法林第二十六頁，共八十四頁。華法林與安慰劑第二十七頁，共八十四頁。阿司匹林預(yù)防血栓第二十八頁，共八十四頁。AFASAK試驗(yàn)：阿司匹林（75mg/d）與安慰劑組比較無差別EAFT試驗(yàn)：阿司匹林（300mg/d）使腦卒中發(fā)生率降低16％，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義SPAF試驗(yàn)：阿司匹林（325mg/d）使血栓栓塞事件的發(fā)生率下降42％（3.6％vs6.3％，p=0.02）阿司匹林預(yù)防血栓第二十九頁，共八十四頁。阿司匹林VS華法林：薈萃分析華法林使卒中減少:36%

華法林較阿斯匹林更有效16個(gè)試驗(yàn)中的9874例患者平均隨訪1.7年第三十頁，共八十四頁。復(fù)合抗血小板藥物治療

ACTIVE-W試驗(yàn)6706例>一項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素的房顫患者阿司匹林＋氯吡格雷VS華法林（INR2-3），隨訪1.28年主要終點(diǎn)事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）雙重抗血小板組：5.6%/年華法林組：3.9%/年兩組大出血發(fā)生率相同抗凝治療較雙重抗血小板治療有優(yōu)勢(shì)，提前中止試驗(yàn)第三十一頁，共八十四頁。主要終點(diǎn)事件聯(lián)合用藥組均高于華法林組抗凝及抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用增加出血并發(fā)癥第三十二頁，共八十四頁?？顾ㄋ幬镏委煬F(xiàn)狀服用華法林并監(jiān)測(cè)INR（0.6%）服用華法林不監(jiān)測(cè)INR（4.4%）規(guī)則服用ASA（12%）偶爾服用ASA無預(yù)防性抗栓治療（33%）50%第三十三頁，共八十四頁。高齡房顫患者應(yīng)用華法林的真實(shí)世界13.1%4.7%嚴(yán)重出血多發(fā)生于服藥的90天內(nèi)21%處于安全性原因停藥缺血性卒中高危的患者其服用華法林引起嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)更大

Hylek.Circulation,2007:2689第三十四頁，共八十四頁。亞裔應(yīng)用華法林顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加ICH風(fēng)險(xiǎn)亞裔是白人的4.06倍！Shen.JACC,2007:309

第三十五頁，共八十四頁。2--9%55%20-33%華法林應(yīng)用現(xiàn)狀第三十六頁，共八十四頁。監(jiān)測(cè)頻繁出血風(fēng)險(xiǎn)華法林抗凝干擾因素多治療窗口窄華法林抗凝治療依從性差的原因第三十七頁，共八十四頁。ACC/AHA/ESC2006指南第三十八頁，共八十四頁。ACC/AHA/ESC2006指南瓣膜狹窄2008ACC/AHA第三十九頁，共八十四頁。新型口服抗凝藥物新口服抗凝藥的作用靶點(diǎn)

新口服抗凝藥與華法林的比較:固定劑量，無需監(jiān)測(cè)，半衰期短Circulation2007;116:131-133;進(jìn)一步驗(yàn)證第四十頁，共八十四頁。阿斯匹林效果不及華法林，尤其高危人群華法林有效降低栓塞，但個(gè)體差異大，須監(jiān)測(cè)INR；臨床尚無口服抗凝藥符合方便有效抗栓藥物總結(jié)非藥物抗栓治療第四十一頁，共八十四頁。左心耳與心源性血栓

90％以上的非瓣膜病房顫患者的心源性血栓來自左心耳，在瓣膜性房顫患者，這一比例為40％～60％OdellJA,etal.AnnThoracSurg,1996,61:565-第四十二頁，共八十四頁。左心耳閉塞術(shù)手術(shù)方法：直視下/經(jīng)胸腔鏡切除/結(jié)扎左心耳缺乏大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)支持，臨床上少用CrystalE,etal.AMHeartJ,2003,145:174-178第四十三頁，共八十四頁。經(jīng)皮左心耳堵閉術(shù)—PLAATOSievertH,etal.Circulation,2002,105:1887-1889第四十四頁，共八十四頁。PLAATO植入過程第四十五頁，共八十四頁。非隨機(jī)多中心111例不能服用華法林，房顫至少3個(gè)月以上；操作成功率108/111（97.3%）；5例心包填塞；1例并深靜脈血栓，后腦出血死亡；隨訪6個(gè)月，TEE示所有患者封堵器位置良好；中風(fēng)發(fā)生率2.2%;PLAATO臨床應(yīng)用結(jié)果結(jié)果似乎令人鼓舞,但價(jià)格昂貴,樣本量少PaulT,Journalofinvasivecardiology,2008,20(4):4第四十六頁，共八十四頁。預(yù)防房顫血栓栓塞并發(fā)癥的措施經(jīng)典方案：華法林抗凝、阿斯匹林抗血小板藥物預(yù)防新近展：XimelagatranRivaroxaban等抗栓新藥非藥物手段：左心耳結(jié)扎/切除術(shù)經(jīng)皮左心耳堵閉術(shù)治本？×？？維持竇律第四十七頁，共八十四頁。二、維持竇律治療理想的治療終點(diǎn)第四十八頁，共八十四頁。（一）抗心律失常藥物第四十九頁，共八十四頁。Ⅰ類氟卡尼、多非利特、普羅帕酮或伊布利特（A）Ⅱa類胺碘酮是合理選擇（A）Ⅱb類可試用奎尼丁或普魯卡因胺，但有效性證據(jù)不足（C）Ⅲ類地高辛和索他洛爾不建議用來復(fù)律（A）不建議奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺或多非利特在院外轉(zhuǎn)復(fù)（B）2006ACC/AHA/ESC指南第五十頁，共八十四頁。新型抗心律失常藥物新希望？決奈達(dá)隆(dronedarone)不含碘的胺碘酮類似物第五十一頁，共八十四頁。是唯一能顯著降低房顫/房撲患者發(fā)病率和死亡率藥物安全性：較低的致心律失常（包括尖端扭轉(zhuǎn)型室速）心外器官毒性低ANDROMEDA研究決奈達(dá)隆增加嚴(yán)重心衰患者的死亡率!NEnglJMed,2008,358:2678-2687第五十二頁，共八十四頁。拭目以待決奈達(dá)隆的路是否一帆風(fēng)順？第五十三頁，共八十四頁。試驗(yàn)PIAFAFFIRMRACESTAFHOT-CAFE發(fā)表20002002200220032004例數(shù)2524060522200205年齡6170686561房顫7-360持續(xù)/陣發(fā)1-3996M7-730隨訪1年3.5年2.3年1.6年1.7心律控制與室率控制的比較癥狀較輕的老年房顫患者，包括合并高血壓和器質(zhì)性心臟病的老年持續(xù)性房顫患者，心率控制治療是合理的治療手段結(jié)果提示第五十四頁，共八十四頁。5項(xiàng)試驗(yàn)薈萃分析沒有差異第五十五頁，共八十四頁。RhythmcontrolRatecontrol=PrimaryAAFIRMstudyIntention-to-TreatmentAnalysis?

第五十六頁，共八十四頁。SAFE研究：心律控制組事實(shí)上

并沒有達(dá)到維持竇性心律第五十七頁，共八十四頁。竇性心律難以維持心電圖隨訪平均隨訪19±11月起搏器記錄隨訪IsraelCW,JAmCollCardiol2004;43:47房顫的發(fā)生第五十八頁，共八十四頁。第五十九頁，共八十四頁。隨機(jī)多中心，6個(gè)國(guó)家123個(gè)中心節(jié)律控制組682例VS心率控制組694例兩組病人的基本狀況平均隨訪37個(gè)月第六十頁，共八十四頁。隨訪中兩組用藥情況心律組80%以上用可達(dá)龍第六十一頁，共八十四頁。隨訪房顫的發(fā)生情況第六十二頁，共八十四頁。隨訪心血管原因死亡率第六十三頁，共八十四頁。各種事件的發(fā)生均無差異第六十四頁，共八十四頁。房顫藥物治療－“無奈的選擇”第六十五頁，共八十四頁。慢心室率房顫患者復(fù)律特殊性起搏器保護(hù)下進(jìn)行復(fù)律?復(fù)律后永久起搏器植入術(shù)？有高度房室傳導(dǎo)阻滯或心室率≤50次/分未植起搏器前禁忌復(fù)律2006ACC/AHA/ESC指南第六十六頁，共八十四頁。房顫的節(jié)律控制

導(dǎo)管消融VS抗心律失常藥物第六十七頁，共八十四頁。A4trial(HRS2006)陣發(fā)房顫

F/U=365days;FreedomfromAFrecurAblationgroup(53pts):75%AADsgroup(59pts):7%APAFtrial(ACC2006)陣發(fā)房顫

F/U=9mons;FreedomfromAFrecurAblationgroup:87%AADsgroup:29%比較研究的結(jié)果…第六十八頁，共八十四頁。比較研究的結(jié)果…ARC-HF（2009）study隨機(jī)多中心研究，2009年4月啟動(dòng)，隨訪12個(gè)月觀察

CatheterAblationVersusMedicalRateControlforAtrialFibrillationinPatientsWithHeartFailure

明年出結(jié)果第六十九頁，共八十四頁。74%vs4%AblationPKAADs:慢性房顫OralH,etal.NEJM,2006,354:934-41第七十頁，共八十四頁。慢心室率房顫患者是否需要行射頻消融術(shù)治療？竇律才是硬道理！第七十一頁，共八十四頁。房顫伴III度房室傳導(dǎo)阻滯射頻消融的效果case男,47歲因腦栓塞發(fā)現(xiàn)房顫心室率慢,行VVI起搏器植入術(shù)超聲心動(dòng)圖示左房40mm術(shù)后華法林抗凝治療，2個(gè)月后再次發(fā)生一過性TIA第七十二頁，共八十四頁。3個(gè)月后入院行射頻消融治療術(shù)中轉(zhuǎn)為竇性心律，心電圖示III度房