甲狀腺結(jié)節(jié)的病理診斷

甲狀腺結(jié)節(jié)的病理診斷思路濾泡癌直接蔓延轉(zhuǎn)移性低分化癌惡性甲狀腺結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腫瘤非毒性/毒性(結(jié)節(jié)/腺瘤)腺瘤樣增生惡變?cè)l(fā)性繼發(fā)性上皮性其他良性濾泡型腺瘤其他腺瘤乳頭狀癌未分化癌髓樣癌灰區(qū)甲狀腺結(jié)節(jié)灰區(qū)病變的病理診斷呈現(xiàn)不確定的乳頭狀癌的核特征細(xì)胞增生活躍、不同程度異型，未見包膜或／血管受侵犯疑有(不明確的)包膜或／血管受侵犯侵入包膜但未見穿破包膜甲狀腺結(jié)節(jié)／腫瘤理論上通常認(rèn)為：

不存在介于良、惡性之間交界性腫瘤實(shí)際工作中卻見：

難以確診為良、惡性的灰區(qū)增生病變例如：目前：甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌的診斷尚無明確的特異性免疫組化標(biāo)記物依據(jù)病理組織學(xué)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)灰區(qū)病變的病理診斷在甲狀腺濾泡性結(jié)節(jié)中，檢見少量具有乳頭狀癌核特征的細(xì)胞時(shí)，其臨床意義尚不清楚，可診斷為：甲狀腺“高分化腫瘤，具有惡性傾向?！雹佗趯?duì)于不能確定是否有侵襲的腫瘤，可診斷為“惡性潛能未定的(甲狀腺)濾泡性腫瘤”①①Williams

ED.

Guest

Editorial:Tow

proposal

regardingthe

terminology

of

thyroid

tumours.Int

JSurgPathol,9:181-183.2000.②WHO:內(nèi)分泌器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué).2004.人民衛(wèi)生出版社,64、75頁(yè).“灰區(qū)”診斷的前提：已對(duì)甲狀腺腫瘤標(biāo)本足夠取材、仍不能確定是否侵犯包膜、血管。不能用“灰區(qū)”診斷來為病理醫(yī)師對(duì)于甲狀腺有關(guān)病變的不恰當(dāng)檢查開脫。②Williams

ED

(2000)①/Kakudo

K(2008)②甲狀腺癌病理組織學(xué)分類提出：惡性潛能未定的高分化腫瘤

(WDT-UMP,

Well

Differentiated

tumor

of

uncertain

malignant

potantial)具有包膜的高分化濾泡細(xì)胞腫瘤疑有乳頭狀癌的核形態(tài)無血管浸潤(rùn)無或可疑包膜浸潤(rùn)①Williams

ED.

Guest

Editorial:Tow

proposal

regarding

the

terminology

of

thyroid

tumours.Int

J

Surg

Pathol,9:181-183.2000.②Kakudo

K(覺道建一).Thyroid

follicular

cell

carcinomas

in

WHO

classificatino

and

our

newproposal.中國(guó)病理主任聯(lián)會(huì)第七屆學(xué)術(shù)會(huì)議匯編(2008,北京),335-349頁(yè).甲狀腺結(jié)節(jié)灰區(qū)病變的病理診斷惡性潛能未定的高分化腫瘤和濾泡性腫瘤(WDT-UMP

&

FT-UMP)Williams

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(2000)①/Kakudo

K(2008)②甲狀腺癌病理組織學(xué)分類提出：惡性潛能未定的濾泡性腫瘤(FT-UMP,

Follicular

tumor

of

uncertain

malignant

potantial)具有包膜的高分化濾泡細(xì)胞腫瘤疑有包膜浸潤(rùn)無包膜浸潤(rùn)無乳頭狀癌的核形態(tài)①Williams

ED.

Guest

Editorial:Tow

proposal

regarding

the

terminology

of

thyroid

tumours.Int

J

Surg

Pathol,9:181-183.2000.②Kakudo

K(覺道建一).Thyroid

follicular

cell

carcinomas

in

WHO

classificatino

and

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new

proposal.中國(guó)病理主任聯(lián)會(huì)第七屆學(xué)術(shù)會(huì)議匯編(2008,北京),335-349頁(yè).甲狀腺結(jié)節(jié)灰區(qū)病變的病理診斷惡性潛能未定的高分化腫瘤和濾泡性腫瘤(WDT-UMP

&

FT-UMP)甲狀腺結(jié)節(jié)的病理診斷思路濾泡癌直接蔓延轉(zhuǎn)移性低分化癌惡性甲狀腺結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腫瘤非毒性/毒性(結(jié)節(jié)/腺瘤)腺瘤樣增生惡變?cè)l(fā)性繼發(fā)性上皮性其他良性濾泡型腺瘤其他腺瘤乳頭狀癌未分化癌髓樣癌灰區(qū)甲狀腺的其他原發(fā)性腫瘤畸胎瘤原發(fā)性淋巴瘤異位胸腺瘤血管瘤和血管肉瘤平滑肌腫瘤周圍神經(jīng)鞘瘤副神經(jīng)節(jié)瘤孤立性纖維性腫瘤濾泡樹突狀細(xì)胞腫瘤郎格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥等甲狀腺原發(fā)性淋巴瘤占甲狀腺腫瘤的5％多為老年(均齡65歲)男:女＝3～7:1前驅(qū)病變：慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎(橋本病)組織學(xué)類型：B細(xì)胞淋巴瘤(絕大部分)

結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤(黏膜相關(guān)淋巴瘤)

淋巴上皮病變圓形小球/小體(MALT小球/小體)：淋巴瘤細(xì)胞位于濾泡腔(可擴(kuò)張)內(nèi)

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

其他：濾泡性淋巴瘤、漿細(xì)胞瘤、Burkitt淋巴瘤等鑒別診斷：

①繼發(fā)/轉(zhuǎn)移性淋巴瘤源于頸部、縱隔淋巴瘤(甲狀腺霍奇金淋巴瘤幾乎皆來自局部淋巴結(jié)或胸腺的蔓延)②橋本?、奂谞钕傩〖?xì)胞型未分化癌結(jié)外邊緣區(qū)

B細(xì)胞淋巴瘤

［黏膜相關(guān)淋巴瘤

(MALToma)］MALTomaMALToma：腺上皮CK＋，顯示淋巴上皮病變MALToma：濾泡腔內(nèi)淋巴細(xì)胞堆積、淋巴上皮病變MALToma：濾泡腔內(nèi)淋巴細(xì)胞堆積橋本病繼發(fā)MALTomaCD20＋來自MALToma母細(xì)胞轉(zhuǎn)化彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(MLBCL)Burkitt淋巴瘤甲狀腺結(jié)節(jié)的病理診斷思路濾泡癌直接蔓延轉(zhuǎn)移性低分化癌惡性甲狀腺結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腫瘤非毒性毒性(結(jié)節(jié)/腺瘤)腺瘤樣增生惡變?cè)l(fā)性繼發(fā)性上皮性其他良性濾泡型腺瘤其他腺瘤乳頭狀癌未分化癌髓樣癌灰區(qū)甲狀腺繼發(fā)性腫瘤直接蔓延源于：咽、喉、氣管、食管、頸淋巴結(jié)、局部軟組織和縱隔等處的惡性腫瘤遠(yuǎn)隔部位惡性腫瘤經(jīng)淋巴道、血道轉(zhuǎn)移甲狀腺轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)瘤部位：多為腎、肺，可為：子宮、黑色素瘤、乳腺、皮膚、胃等罕見：鼻咽癌、絨毛膜癌、骨肉瘤等病例患者女性56歲頸部壓痛性1個(gè)月查體：甲狀腺雙側(cè)葉分別觸及/B超顯示1個(gè)腫物（3×4cm，4×5cm）肉眼檢查：1.(左葉)橢圓形腫物(2.5×2×2cm),包膜完整。2.(右葉)甲狀腺和腫物(3.5×2.5×1.5cm),

包膜完整。甲狀腺透明細(xì)胞性腫瘤

HE×6腫瘤甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺透明細(xì)胞性腫瘤

HE×40甲狀腺透明細(xì)胞性腫瘤

HE×200甲狀腺透明細(xì)胞性腫瘤Tg陰性×40甲狀腺腫瘤甲狀腺透明細(xì)胞性腫瘤CgA陰性×40甲狀腺腫瘤甲狀腺透明細(xì)胞性腫瘤CK弱陽(yáng)性×200甲狀腺透明細(xì)胞性腫瘤Vim陽(yáng)性×100腫瘤甲狀腺甲狀腺透明細(xì)胞性腫瘤Vim陽(yáng)性×200追問病史患者于1996年12月在天津市腫瘤醫(yī)院行右腎腫物切除術(shù)。病理學(xué)診斷：

右腎下極髓質(zhì)透明細(xì)胞癌，3.5×3×2.5cm。病理診斷甲狀腺透明細(xì)胞癌，結(jié)合免疫組織化學(xué)染色結(jié)果和患者病史，符合轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌。一例有關(guān)甲狀腺的病理診斷郭XX，女，52歲，舌根腫物多年，咽部異物感，吞咽困難10余天。腫物約如杏核大，韌，易出血。病理診斷：(舌根)被覆復(fù)層鱗狀上皮的黏膜組織，重度慢性潰瘍形成，近中央處有小動(dòng)脈，主由肉芽組織和纖維化構(gòu)成的固有膜內(nèi)散在少量黏膜固有腺體和含有深紅染膠質(zhì)樣內(nèi)容的不規(guī)則擴(kuò)張腺體，后者的內(nèi)含物邊緣可見連續(xù)性“吸收空泡”樣空隙，該腺體外緣有斷續(xù)的小血管圍繞。不規(guī)則擴(kuò)張腺體呈Tg強(qiáng)陽(yáng)性，CK陰性；固有腺體呈CK+/Tg－?！?舌根)黏膜內(nèi)異位甲狀腺組織。異位甲狀腺結(jié)語病理診斷思路(診斷路線)很重要！熟悉/掌握/記憶各部位疾病(例如腫瘤類型/變型)綱目(各級(jí)菜單名稱)有助于形成敏捷的病理診斷思路甲狀腺結(jié)節(jié)的病理診斷思路濾泡癌直接蔓延轉(zhuǎn)移性低分化癌惡性甲狀腺結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腫瘤非毒性/腺瘤樣增生惡變?cè)l(fā)性繼發(fā)性上皮性其他良性濾泡型腺瘤其他腺瘤乳頭狀癌未分化癌髓樣癌灰區(qū)毒性(結(jié)節(jié)/腺瘤)甲狀腺腫瘤結(jié)節(jié)病理診斷

的基本問題：良性/惡性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫/甲狀腺濾泡腺瘤？［不重要］甲狀腺濾泡腺瘤/甲狀腺濾泡癌？甲狀腺濾泡腺瘤/甲狀腺乳頭狀癌，濾泡亞型？甲狀腺