蒽環(huán)類(lèi)藥物心臟毒性防治指南2020

蒽環(huán)類(lèi)藥物心臟毒性防治指南2020證據(jù)特征CSCO專(zhuān)家共識(shí)度類(lèi)別水平來(lái)源1A高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腗eta分析、大型隨機(jī)對(duì)照臨床研究一致共識(shí)（支持意見(jiàn)≥80%）1B高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腗eta分析、大型隨機(jī)對(duì)照臨床研究基本一致共識(shí)，但爭(zhēng)議小（支持意見(jiàn)60%~80%）2A稍低一般質(zhì)量的Meta分析、小型隨機(jī)對(duì)照研究、設(shè)計(jì)良好的大型回顧性研究、病例-對(duì)照研究一致共識(shí)（支持意見(jiàn)≥80%）2B稍低一般質(zhì)量的Meta分析、小型隨機(jī)對(duì)照研究、設(shè)計(jì)良好的大型回顧性研究、病例-對(duì)照研究基本一致共識(shí)，但爭(zhēng)議小（支持意見(jiàn)60%~80%）3低非對(duì)照的單臂臨床研究、病例報(bào)告、專(zhuān)家觀點(diǎn)無(wú)共識(shí)，且爭(zhēng)議大（支持意見(jiàn)<60%）推薦等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)推薦1A類(lèi)證據(jù)和部分2A類(lèi)證據(jù)一般情況下，CSCO指南將1A類(lèi)證據(jù)和部分專(zhuān)家共識(shí)度高且在中國(guó)可及性好的2A類(lèi)證據(jù)作為Ⅰ級(jí)推薦。具體來(lái)說(shuō)，CSCO指南Ⅰ級(jí)推薦具有如下特征：可及性好的普適性診治措施（包括適應(yīng)證明確），腫瘤治療價(jià)值相對(duì)穩(wěn)定，基本為國(guó)家醫(yī)保所收錄；Ⅰ級(jí)推薦的確定，不因商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)而改變，主要考慮的因素是患者的明確獲益性Ⅱ級(jí)推薦1B類(lèi)證據(jù)和部分2A類(lèi)證據(jù)一般情況下，CSCO指南將1B類(lèi)證據(jù)和部分專(zhuān)家共識(shí)度稍低或在中國(guó)可及性不太好的2A類(lèi)證據(jù)作為Ⅱ級(jí)推薦。具體來(lái)說(shuō)，CSCO指南Ⅱ級(jí)推薦具有如下特征：在國(guó)際或國(guó)內(nèi)已有隨機(jī)對(duì)照的多中心研究提供的高級(jí)別證據(jù)，但是可及性差或者效價(jià)比低，已超出平民經(jīng)濟(jì)承受能力的藥物或治療措施；對(duì)于獲益明顯但價(jià)格昂貴的措施，以腫瘤治療價(jià)值為主要考慮因素，也可以作為Ⅱ級(jí)推薦Ⅲ級(jí)推薦2B類(lèi)證據(jù)和3類(lèi)證據(jù)對(duì)于正在探索的診治手段，雖然缺乏強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但是專(zhuān)家組具有一致共識(shí)的，可以作為Ⅲ級(jí)推薦供醫(yī)療人員參考不推薦/反對(duì)對(duì)于已有充分證據(jù)證明不能使患者獲益的，甚至導(dǎo)致患者傷害的藥物或者醫(yī)療技術(shù)，專(zhuān)家組具有一致共識(shí)的，應(yīng)寫(xiě)明“專(zhuān)家不推薦”或者必要時(shí)“反對(duì)”?？梢允侨魏晤?lèi)別等級(jí)的證據(jù)1概述1.1流行病學(xué)近年來(lái)，抗腫瘤治療進(jìn)步迅速，顯著延長(zhǎng)了腫瘤患者的生存期，但是因抗腫瘤治療所引起的心臟毒性卻增加了患者心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。心血管疾病是腫瘤幸存者中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，越來(lái)越多的數(shù)據(jù)提示腫瘤相關(guān)的心血管疾病的發(fā)病率和死亡率比我們預(yù)期的要高。這種心臟毒性既可以為抗腫瘤治療直接對(duì)心功能和心臟結(jié)構(gòu)的損傷，也可表現(xiàn)為抗腫瘤治療加速原有的心血管疾病，尤其是本身就有心血管疾病高危因素的患者。1.2心臟毒性的機(jī)制蒽環(huán)類(lèi)藥物所致心臟毒性的機(jī)制仍未明確，可能主要有以下兩個(gè)方面。（1）蒽環(huán)類(lèi)藥物通過(guò)酶和非酶介導(dǎo)的途徑產(chǎn)生氧自由基，導(dǎo)致心臟損傷：1）蒽環(huán)類(lèi)藥物中的蒽醌基團(tuán)在多種還原酶及NADH脫氫酶等酶系統(tǒng)的作用下，還原為半醌自由基，半醌自由基與氧分子和其他細(xì)胞電子供體之間的電子交換產(chǎn)生過(guò)量的活性氧（ROS），氧自由基蓄積量超過(guò)心臟線粒體和肌漿網(wǎng)的解毒能力而損害心臟。2）蒽環(huán)類(lèi)藥物還可以通過(guò)非酶途徑與鐵形成螯合物，再經(jīng)歷氧化還原循環(huán)并產(chǎn)生氧自由基。蒽環(huán)-鐵螯合物對(duì)心臟磷脂的親和力很高，當(dāng)與心磷脂結(jié)合后，會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞膜功能的損傷而產(chǎn)生心臟毒性。右雷佐生是一種減弱蒽環(huán)類(lèi)藥物誘導(dǎo)的心臟毒性的藥物，可以降低線粒體鐵離子水平，預(yù)防蒽環(huán)誘導(dǎo)的心臟損傷。還有研究認(rèn)為右雷佐生的作用機(jī)制包括其提高了超氧化物歧化酶（SOD）活性，減少氧自由基的產(chǎn)生，降低脂質(zhì)過(guò)氧化物含量以及調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞凋亡機(jī)制，從而對(duì)心臟起到了保護(hù)作用。（2）拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ（TopⅡ）是蒽環(huán)類(lèi)藥物誘導(dǎo)心臟毒性的關(guān)鍵介質(zhì)。拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ通過(guò)改變DNA在復(fù)制、染色體凝縮和姐妹染色體雙鏈分離過(guò)程中的拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)而發(fā)揮作用。已經(jīng)證明哺乳動(dòng)物體內(nèi)有兩種拓?fù)洚悩?gòu)酶亞型：Ⅱ和Ⅱ。拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ主要存在于增殖細(xì)胞中，是DNA復(fù)制所必需的，被認(rèn)為是蒽環(huán)類(lèi)藥物抗腫瘤活性的分子基礎(chǔ)。相反，TopⅡ存在于所有靜止細(xì)胞中，包括心肌細(xì)胞，蒽環(huán)類(lèi)藥物通過(guò)抑制TopⅡ?qū)е翫NA雙鍵斷裂，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡。右雷佐生可以與蒽環(huán)類(lèi)藥物競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ，從而保護(hù)心肌細(xì)胞免受損傷。1.3病理生理特點(diǎn)（1）多數(shù)患者在蒽環(huán)類(lèi)藥物給藥后可以較快地發(fā)生心肌損傷，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而愈加明顯。在給藥的數(shù)年后，超過(guò)50%的患者可能發(fā)生左心室組織和功能的亞臨床心臟超聲檢查的變化，例如后負(fù)荷增加或收縮能力下降。（2）蒽環(huán)類(lèi)藥物對(duì)心臟的損害具有明顯的劑量-效應(yīng)線性關(guān)系，其所致心臟毒性也與累積劑量密切相關(guān)。蒽環(huán)類(lèi)藥物累積劑量與心力衰竭（HF）發(fā)生的關(guān)系蒽環(huán)類(lèi)藥物累積劑量（mg/m2）心力衰竭發(fā)生率（％）阿霉素4003~55507~2670018~48表阿霉素>9000.9~11.4脂質(zhì)體阿霉素>9002去甲氧柔紅霉素>905~18米托蒽醌>1202.6常用蒽環(huán)類(lèi)藥物的最大累積劑量蒽環(huán)和蒽醌類(lèi)藥物推薦最大累積劑量（mg/m2）阿霉素550（放射治療或合并用藥，<350~400）表阿霉素900~1000（用過(guò)阿霉素，<800）吡喃阿霉素950柔紅霉素550去甲氧柔紅霉素290阿克拉霉素2000（用過(guò)阿霉素，<800）米托蒽醌160（用過(guò)阿霉素，<120）（3）常用的蒽環(huán)類(lèi)藥物導(dǎo)致心臟毒性的劑量可以進(jìn)行換算。不同蒽環(huán)類(lèi)藥物的劑量換算表蒽環(huán)類(lèi)藥物轉(zhuǎn)換系數(shù)5%發(fā)生心臟毒性的蒽環(huán)累積劑量（mg/m2）阿霉素1450表阿霉素0.5900柔紅霉素0.5935去甲氧柔紅霉素2225米托蒽醌2.2200（4）不同腫瘤患者對(duì)于蒽環(huán)類(lèi)藥物所致心臟毒性的敏感性不同。以阿霉素為例，有些患者可耐受高達(dá)1000mg/m2的劑量，有些患者第一次應(yīng)用時(shí)即可出現(xiàn)心臟毒性表現(xiàn)，因此蒽環(huán)類(lèi)藥物并沒(méi)有絕對(duì)的“安全劑量”；決定其心臟毒性個(gè)體差異性的因素尚不明確，可能與患者體內(nèi)相關(guān)代謝基因的差異性相關(guān)。2蒽環(huán)類(lèi)藥物心臟毒性的臨床表現(xiàn)（1）通常情況下，抗腫瘤治療相關(guān)的心臟毒性可以歸納為9個(gè)方面。1）心功能不全和心力衰竭；2）冠狀動(dòng)脈疾病；3）心臟瓣膜?。?）心律失常，主要是QT間期延長(zhǎng)；5）高血壓；6）血栓；7）外周血管疾病和腦卒中；8）肺動(dòng)脈高壓；9）心包疾病。其中蒽環(huán)類(lèi)藥物的心臟毒性主要表現(xiàn)在心功能不全和心力衰竭、心律失常和心包疾病，尤其是左心功能不全。心功能不全的定義：具有下面的一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，但不包含化療/靶向藥物使用早期發(fā)生的亞臨床的心血管損傷：1）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低的心肌病，表現(xiàn)為整體功能降低或室間隔運(yùn)動(dòng)明顯降低；2）充血性心力衰竭（CHF）相關(guān)的癥狀；3）CHF相關(guān)的體征，如第三心音奔馬律、心動(dòng)過(guò)速，或兩者都有；4）LVEF較基線降低至少5%至絕對(duì)值<55%，伴隨CHF的癥狀或體征；或LVEF降低至少10%至絕對(duì)值<55%，未伴有癥狀或體征。心臟毒性的分級(jí)，可參照不良事件評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（NCI-CTCAE5.0），詳見(jiàn)附錄。（2）蒽環(huán)類(lèi)藥物致心臟毒性通常呈現(xiàn)進(jìn)展性和不可逆性，按照出現(xiàn)的時(shí)間，可以分為急性、慢性和遲發(fā)性心臟毒性3類(lèi)。分類(lèi)發(fā)生時(shí)間臨床表現(xiàn)特征急性給藥后數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)發(fā)生室上性心律失常、短暫性心功能異常、心電圖改變一般可逆，也可能反映為心肌損傷而最終進(jìn)展為早期慢性和遲發(fā)性心臟毒性慢性多在化療后1年內(nèi)發(fā)生心力衰竭、心功能降低、亞臨床心肌功能減低病情呈進(jìn)展性改變遲發(fā)性治療后數(shù)年發(fā)生（平均7年）心力衰竭、心肌病、心律失常病程不可逆，可以是早期的心臟損傷引起的心肌重構(gòu)進(jìn)展所致3心臟毒性的監(jiān)測(cè)和管理3.1心臟毒性的監(jiān)測(cè)方法1方法診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)心電圖21.既可提供既往心肌梗死、廣泛心肌損害及心律失常等信息，也可發(fā)現(xiàn)抗腫瘤治療過(guò)程中新出現(xiàn)的心臟毒性相關(guān)的多種心電圖改變；2.方便、快捷1.其特異性差且易受外在因素影響；2.ECG改變與心功能改變無(wú)相關(guān)性超聲心動(dòng)圖3、LVEF、GLS1.LVEF比正常范圍最低值降低>10%；2.整體縱向應(yīng)變（GLS）比基線測(cè)量下降>15%1.顯示形態(tài)和功能；2.組織多普勒對(duì)監(jiān)測(cè)心臟手術(shù)舒張功能更敏感；3.無(wú)電離輻射1.LVEF操作重復(fù)性差；2.LVEF對(duì)監(jiān)測(cè)早期臨床前心臟病變不敏感，受到前、后負(fù)荷影響放射性核素顯像4LVEF降低大于10%，并且其絕對(duì)值小于50%1.評(píng)估射血分?jǐn)?shù)佳；2.可以評(píng)估局部室壁運(yùn)動(dòng)和舒張功能；3.重復(fù)性好1.輻射暴露；2.低空間分辨率，不能顯示瓣膜功能；3.LVEF對(duì)監(jiān)測(cè)早期臨床前心臟病變不敏感心臟磁共振成像（CMRI）4用于LVEF低限值時(shí)其他檢查無(wú)法明確是否存在左室功能異常評(píng)估心肌功能與損傷有價(jià)值價(jià)格因素限制其臨床應(yīng)用生化標(biāo)記物5，6肌鈣蛋白I、超敏肌鈣蛋I、BNP、NT-ProBNP1.肌鈣蛋白I持續(xù)升高提示心功能異常；2.輕度升高BNP可以發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)患者并指導(dǎo)治療1.準(zhǔn)確性，重現(xiàn)性；2.實(shí)用性廣泛；3.靈敏性高1.尚缺乏足夠的證據(jù)確定輕微升高的意義；2.不同檢測(cè)方法的變異性心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）7詳見(jiàn)注釋提供心臟毒性的組織學(xué)證據(jù)1.有創(chuàng)檢查；2.需要專(zhuān)家操作及解釋結(jié)果；3.有關(guān)研究樣本量較小，代表性有欠缺；目前在國(guó)內(nèi)不適合進(jìn)行?！咀⑨尅?檢查方式尚無(wú)明確規(guī)定，可以根據(jù)所在醫(yī)院的專(zhuān)業(yè)性和方便性選擇，但是需要遵循以下基本原則：（1）在整個(gè)治療過(guò)程中，應(yīng)該選用同一種影像學(xué)或標(biāo)記物；中途不要更換檢查方法或?qū)嶒?yàn)室檢查試劑盒；（2）檢查方法需有很好的重復(fù)性；（3）檢查方法應(yīng)該提供盡可能多相關(guān)臨床資料（如右心室功能、肺動(dòng)脈壓、瓣膜功能、心包評(píng)估）；（4）射線暴露越少越好。2心電圖：每例患者接受治療前應(yīng)該進(jìn)行心電圖檢查。心電圖可檢測(cè)到任何心臟毒性引起的異常，包括靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速、ST-T改變、傳導(dǎo)功能紊亂、QT間期延長(zhǎng)和心律不齊。然而，這些異常具有較差的特異性，并且受到很多其他因素干擾。更重要的是，這些心電圖改變是短暫的，無(wú)法檢測(cè)慢性心功能改變。3超聲心動(dòng)圖：可以作為治療前、中、后心臟功能監(jiān)測(cè)的首選方法。除非使用了三維（3D）超聲心動(dòng)檢查（目前被認(rèn)為是LVEF最好的監(jiān)測(cè)手段），否則推薦二維（2D）Simpson方法監(jiān)測(cè)左心容積和射血分?jǐn)?shù)。腫瘤治療相關(guān)的心功能損傷的定義為L(zhǎng)VEF下降，低于正常低限值達(dá)到10%。如果基線篩查時(shí)顯示LVEF降低，應(yīng)在2~3周后復(fù)查心臟超聲心動(dòng)圖確證。LVEF的分類(lèi)應(yīng)該更加細(xì)化為有癥狀和無(wú)癥狀，或者是否可逆。盡管沒(méi)有明確的時(shí)間間隔，但是在腫瘤隨訪過(guò)程中，應(yīng)采用超聲心動(dòng)圖復(fù)查，以明確心功能是否恢復(fù)或出現(xiàn)不可逆的左心功能損傷。超聲心動(dòng)圖也可以監(jiān)測(cè)其他腫瘤相關(guān)并發(fā)癥，包括心臟瓣膜和心包疾病以及肺動(dòng)脈高壓等。2D超聲心動(dòng)圖最大的缺陷是重復(fù)性較差，這些可以被3D超聲心動(dòng)圖所改善。后者具有很好的重復(fù)性，但是也受到圖像質(zhì)量、可及性和操作者經(jīng)驗(yàn)等限制。腫瘤患者需要連續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)時(shí)，在這一系列的評(píng)價(jià)過(guò)程中，推薦同一位醫(yī)師并且使用同一臺(tái)機(jī)器來(lái)測(cè)量LVEF值，以減少誤差。其他超聲心動(dòng)技術(shù)包括心臟超聲造影，可以彌補(bǔ)心臟彩超探測(cè)左心室心內(nèi)膜的不足。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖對(duì)于中度到高度預(yù)發(fā)冠狀動(dòng)脈疾病可能性的患者有幫助，但是目前還沒(méi)有數(shù)據(jù)證明它在腫瘤相關(guān)心功能衰竭的預(yù)測(cè)中有價(jià)值。多普勒超聲造影和變形成像是有潛力的監(jiān)測(cè)方法，但是需要考慮它的可及性。有報(bào)道顯示，利用組織多普勒測(cè)定的反映左室舒張功能的E/Ea值及反映心肌做功情況的Tei指數(shù)，能夠早期評(píng)價(jià)蒽環(huán)類(lèi)化療藥物的心臟損害情況，較心臟超聲所測(cè)LVEF更加敏感。近年來(lái)，已有研究表明應(yīng)變成像可以發(fā)現(xiàn)早期繼發(fā)于腫瘤治療的左心功能異常。有報(bào)道顯示整體縱向應(yīng)變（globallongitudinalstrain，GLS）能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腫瘤并發(fā)的LVEF降低。一般認(rèn)為GLS相對(duì)于基線下降>15%是異常的，并且可以作為亞臨床左心功能降低的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)；但是受限于各個(gè)廠家的顯像標(biāo)準(zhǔn)的不一致。舒張功能異常在腫瘤患者基線測(cè)量和治療過(guò)程中都比較常見(jiàn)。但是，沒(méi)有證據(jù)證明需要停止抗腫瘤治療。4在治療前、治療過(guò)程中以及治療完成后的無(wú)癥狀幸存者中接受該檢查的臨床應(yīng)用仍有待確定。在超聲心動(dòng)圖檢查存在疑問(wèn)或者條件受限時(shí)，心臟MRI或核素掃描可以考慮作為高危人群的檢查方法，而且偏向于心臟MRI檢查，因?yàn)樗梢蕴峁┬呐K解剖、收縮功能和舒張功能的詳細(xì)信息且沒(méi)有輻射。5在進(jìn)行具有心臟毒性的化療方案時(shí)，使用心臟標(biāo)記物可能發(fā)現(xiàn)早期損傷。單中心臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示：接受大劑量聯(lián)合化療的患者，肌鈣蛋白I相對(duì)于基線測(cè)量的值增高提示心臟功能受損和預(yù)后欠佳，尤其是持續(xù)性肌鈣蛋白升高，這部分患者可能從ACEI治療中獲益。接受曲妥珠單抗治療的患者，尤其是之前接受過(guò)蒽環(huán)類(lèi)治療的患者，肌鈣蛋白I升高往往提示心功能異常且不會(huì)在抗心衰治療中恢復(fù)。接受蒽環(huán)類(lèi)藥物和/或曲妥珠單抗的患者，采用高敏實(shí)驗(yàn)試劑盒測(cè)得的肌鈣蛋白I升高提示后續(xù)的左心功能異常。在乳腺癌患者中，一個(gè)小樣本研究證明高敏肌鈣蛋白升高聯(lián)合GLS對(duì)于預(yù)測(cè)心臟毒性有很好的敏感性（93%）和準(zhǔn)確率（91%）。6利用鈉尿肽探測(cè)心衰已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，即使輕度升高的鈉尿肽（BNP）仍可以發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)患者并指導(dǎo)治療。在腫瘤化療過(guò)程中，BNP或者NT-proBNP可能有用，但是它們?cè)陔S訪監(jiān)測(cè)和定義高風(fēng)險(xiǎn)人群的作用還沒(méi)有被確立。未來(lái)的研究應(yīng)該確定心臟標(biāo)記物在不同化療方案中監(jiān)測(cè)的最佳時(shí)機(jī)和統(tǒng)一不同試劑盒的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)更好地指導(dǎo)臨床。7心內(nèi)膜活檢（EMB）仍然是目前公認(rèn)的評(píng)估蒽環(huán)類(lèi)心臟毒性最敏感、最特異的方法，但EMB為有創(chuàng)性檢查，對(duì)技術(shù)要求高，在國(guó)內(nèi)的臨床應(yīng)用受到極大的限制。蒽環(huán)類(lèi)藥物導(dǎo)致的心肌病活檢樣本具有特征性改變，若以活檢組織細(xì)胞受累范圍為基礎(chǔ)對(duì)心臟毒性進(jìn)行分級(jí)，1分和3分分別代表<5%和>35%的細(xì)胞受累。研究顯示，阿霉素累積量與EMB分級(jí)之間具有良好的相關(guān)性?；顧z分級(jí)>1.5分的患者在繼續(xù)治療中發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)>20%。心肌病病理組織學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（EMB分級(jí)）記分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0正常范圍15%細(xì)胞有早期組織學(xué)改變，早期心肌纖維消失和胞質(zhì)空泡化1.55%~15%細(xì)胞顯著心肌纖維消失和/或胞質(zhì)空泡化216%~25%細(xì)胞心肌纖維消失和胞質(zhì)空泡化2.526%~35%細(xì)胞心肌纖維消失和胞質(zhì)空泡化3>35%細(xì)胞心肌纖維消失和胞質(zhì)空泡化：收縮纖維完全消失，細(xì)胞器消失，細(xì)胞核變性3.2心臟毒性的監(jiān)測(cè)管理（1）抗腫瘤治療前的篩查，主要是心功能不全的危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素證據(jù)級(jí)別推薦等級(jí)擬接受以下治療方案：高劑量蒽環(huán)類(lèi)藥物（如阿霉素≥250mg/m2，表阿霉素≥600mg/m2）1靶區(qū)包含心臟的高劑量放療（放射劑量≥30Gy）2低劑量蒽環(huán)類(lèi)藥物（如阿霉素<250mg/m2，表阿霉素<600mg/m2）聯(lián)合靶區(qū)包含心臟的低劑量放療（放射劑量<30Gy）1AⅠ低劑量蒽環(huán)類(lèi)藥物（如阿霉素<250mg/m2，表阿霉素<600mg/m2）或曲妥珠單抗單藥治療，但存在以下危險(xiǎn)因素：抗腫瘤治療過(guò)程中或治療后存在多種心血管高危因素（≥2個(gè)），包括：吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常和肥胖3、高齡（≥60歲）4、既往或治療時(shí)并存心功能異常［如LVEF低限值（50%~55%）、心肌梗死病史、中度以上的心臟瓣膜?。?2AⅡ低劑量蒽環(huán)類(lèi)藥物（如阿霉素<250mg/m2，表阿霉素<600mg/m2）聯(lián)合曲妥珠單抗序貫治療61AⅠ低劑量蒽環(huán)類(lèi)藥物（如阿霉素<250mg/m2，表阿霉素<600mg/m2）或曲妥珠單抗單藥治療或沒(méi)有心血管高危因素靶區(qū)包含心臟的低劑量放療（放射劑量<30Gy），但后續(xù)無(wú)具有心臟毒性治療或心血管高危因素；TKIs3不推薦7【注釋】1高劑量蒽環(huán)類(lèi)藥物（如阿霉素≥250mg/m2，表阿霉素≥600mg/m2）、高劑量放療（放射劑量≥30Gy）和蒽環(huán)類(lèi)藥物聯(lián)合放療，與心功能不全的關(guān)系已經(jīng)比較明確。對(duì)于單純低劑量蒽環(huán)類(lèi)藥物（如阿霉素<250mg/m2，表阿霉素<600mg/m2）（后續(xù)沒(méi)有曲妥珠單抗治療和放療，且沒(méi)有心血管高危因素）和心功能不全之間的關(guān)系尚有爭(zhēng)議。有些研究結(jié)果顯示接受低劑量蒽環(huán)類(lèi)藥物治療的患者沒(méi)有增加心功能不全的發(fā)生率。但是另外一些研究結(jié)果提示接受低劑量蒽環(huán)類(lèi)藥物治療的患者心功能不全的發(fā)生率略有增加（1.2~1.4倍）。2雖然放射劑量和心血管疾病之間存在比較明確的量效關(guān)系，但是目前的證據(jù)［45，51，52］均表明劑量小于30Gy的放射線暴露與心功能不全的發(fā)生率沒(méi)有明顯的相關(guān)性。3吸煙、肥胖、冠心病、高血壓病、糖尿病和血脂異常是接受蒽環(huán)類(lèi)和/或曲妥珠單抗患者出現(xiàn)心功能不全的危險(xiǎn)因素，其中以高血壓病最為明顯。存在兩個(gè)及以上高危因素的患者出現(xiàn)心臟毒性的可能性非常高。4有多項(xiàng)研究業(yè)已表明［20，53，54，56］，年齡是心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡分界值選取≥60歲。5合并LVEF低限值（50%~55%）、心肌梗死病史、心衰病史或中度以上的心臟瓣膜病的患者在接受心臟毒性抗腫瘤治療后出現(xiàn)心功能不全的概率增加3.6~11.8倍［53，54，61，62］。6基于大樣本量的臨床研究表明，低劑量蒽環(huán)類(lèi)藥物后繼續(xù)給予曲妥珠單抗的序貫治療比單獨(dú)曲妥珠單抗治療和單獨(dú)低劑量蒽環(huán)類(lèi)藥物治療發(fā)生心臟功能不全的概率明顯增高。為了預(yù)防蒽環(huán)類(lèi)藥物聯(lián)合曲妥珠單抗時(shí)引起心臟毒性，應(yīng)該延長(zhǎng)蒽環(huán)類(lèi)藥物和曲妥珠單抗治療之間的時(shí)間間隔，并在治療前、治療中及治療后隨訪期間密切評(píng)估心臟功能。但是，曲妥珠單抗聯(lián)合其他化療藥物（如紫杉醇、多西他賽、卡鉑和環(huán)磷酰胺），并沒(méi)有顯著增加心功能不全的發(fā)生率。7沒(méi)有相關(guān)的數(shù)據(jù)表明小劑量蒽環(huán)類(lèi)藥物或低劑量放療會(huì)引起明確的心功能不全。某些分子靶向藥物酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）治療可以引起心臟毒性，因藥物不同和個(gè)體化差異而不同，具體機(jī)制尚不清楚?？赡芘c藥物本身的心臟毒性，以及患者的基因分型導(dǎo)致易感性有關(guān)。TKIs治療是否可以作為其他治療方案出現(xiàn)心臟毒性以后的替代治療仍沒(méi)有證據(jù)支持。心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)高的患者應(yīng)該避免蒽環(huán)類(lèi)的使用，對(duì)于需要使用蒽環(huán)者，在應(yīng)用過(guò)程中建議早期監(jiān)測(cè)和積極應(yīng)用右雷佐生預(yù)防心臟毒性。（2）抗腫瘤治療過(guò)程中的心功能監(jiān)測(cè)篩查項(xiàng)目證據(jù)級(jí)別推薦級(jí)別臨床醫(yī)師詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行全身體格檢查13Ⅰ治療過(guò)程中出現(xiàn)心功能不全的癥狀或體征√通過(guò)超聲心動(dòng)圖明確診斷√如果超聲心動(dòng)圖不可及或者技術(shù)受限2時(shí)，可選用心臟核磁共振檢查或核素掃描，首先推薦MRI√血清心臟標(biāo)記物（肌鈣蛋白和鈉尿肽）或者超聲心動(dòng)圖下測(cè)量的應(yīng)變成像聯(lián)合常規(guī)的診斷影像√基于檢查結(jié)果轉(zhuǎn)診到心臟病專(zhuān)科1A2A2A3ⅠⅡⅡⅠ在治療的過(guò)程中出現(xiàn)心功能不全的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)該常規(guī)行影像學(xué)監(jiān)測(cè)。這些患者應(yīng)該接受超聲心動(dòng)圖檢查。監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)該由健康管理提供者通過(guò)患者的情況和臨床判斷來(lái)決定2BⅡ?qū)τ诔霈F(xiàn)心功能不全的患者是否繼續(xù)抗腫瘤治療，目前尚無(wú)推薦。腫瘤科醫(yī)師應(yīng)該在與心臟病學(xué)醫(yī)師充分評(píng)估患者臨床病情和權(quán)衡繼續(xù)抗腫瘤治療所帶來(lái)的利弊之后再做決定不充分暫無(wú)推薦臨床醫(yī)師應(yīng)該對(duì)轉(zhuǎn)移性乳腺癌后續(xù)可能接受曲妥珠單抗治療的患者定期行超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)該由健康管理提供者通過(guò)患者的情況和臨床判斷來(lái)決定3Ⅱ【注釋】1詳盡的病史和體格檢查（重點(diǎn)關(guān)注的癥狀和體征有胸痛、氣短、足踝水腫，運(yùn)動(dòng)耐量下降、心悸、暈厥和頭暈等）是最簡(jiǎn)單且方便的診療措施。對(duì)于接受心臟毒性藥物治療的患者，應(yīng)該提高可能引起心功能不全的警惕性，建議腫瘤心臟病學(xué)專(zhuān)家或?qū)ｉT(mén)從事相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)務(wù)工作者予以高度重視。2超聲心動(dòng)圖技術(shù)受限的情況主要有：體型因素影響圖像質(zhì)量，慢性阻塞性肺疾病和縱隔手術(shù)病史。（3）抗腫瘤治療后的心功能隨訪隨訪項(xiàng)目證據(jù)級(jí)別推薦級(jí)別臨床醫(yī)師詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史并完善體格檢查3Ⅰ對(duì)于存在臨床癥狀或體征提示心功能不全的患者，應(yīng)該遵循以下原則：√完善超聲心動(dòng)圖明確診斷√當(dāng)超聲心動(dòng)圖不可及或者技術(shù)受限時(shí)，可選擇心臟MRI和核素掃描，首選心臟MRI√心臟標(biāo)記物（肌鈣蛋白和鈉尿肽）√基于檢查結(jié)果轉(zhuǎn)診至心臟病專(zhuān)科2A2A2A3ⅠⅡⅡⅠ在治療的過(guò)程中出現(xiàn)心功能不全的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)該在治療結(jié)束后6~12個(gè)月1接受超聲心動(dòng)圖檢查（當(dāng)超聲心動(dòng)圖不可及或者技術(shù)受限時(shí)，可選擇心臟MRI和核素掃描，首選心臟MRI）2AⅡ在隨訪監(jiān)測(cè)過(guò)程中明確診斷有無(wú)癥狀心功能不全的患者，應(yīng)該轉(zhuǎn)診至心臟病專(zhuān)科進(jìn)一步評(píng)估和治療3Ⅰ這些在治療后6~12個(gè)月的超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)過(guò)程中無(wú)癥狀并且沒(méi)有心功能不全證據(jù)的患者，后續(xù)的監(jiān)測(cè)頻率和持續(xù)時(shí)間尚無(wú)推薦證據(jù)不足無(wú)推薦對(duì)于接受過(guò)具有潛在心臟毒性抗腫瘤藥物治療的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)該定期評(píng)估和管理心血管危險(xiǎn)因素，如吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常和肥胖。在患者長(zhǎng)期的隨訪中，醫(yī)師應(yīng)該給患者建議健康的生活方式，包括飲食控制和運(yùn)動(dòng)22BⅡ【注釋】1對(duì)于具有高危因素的患者，應(yīng)該在治療結(jié)束后6~12個(gè)月采用影像學(xué)檢查評(píng)估患者的心功能。這一推薦的主要依據(jù)是治療相關(guān)的心臟毒性和心功能不全往往發(fā)生在治療后1年之內(nèi)，如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和積極治療，效果比較明顯。2雖然尚缺乏充分的研究數(shù)據(jù)證明，篩查和積極管理心血管危險(xiǎn)因素（如吸煙、高血壓、冠心病、糖尿病、血脂異常、缺乏身體活動(dòng)、肥胖）可以改善癌癥幸存者的長(zhǎng)期心臟病預(yù)后，而在非癌癥人群的研究強(qiáng)調(diào)了警惕和治療這些可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素的重要性。心臟健康的生活方式，包括飲食和運(yùn)動(dòng)的作用，應(yīng)作為癌癥幸存者長(zhǎng)期隨訪護(hù)理的一部分，值得進(jìn)一步研究。4蒽環(huán)類(lèi)藥物心臟毒性的預(yù)防和治療4.1常用預(yù)防策略常用策略證據(jù)級(jí)別推薦級(jí)別限制/降低最大累積劑量（mg/m2）1阿霉素<360表阿霉素<720柔紅霉素<800伊達(dá)比星<150米托蒽醌<1603暫無(wú)推薦改變給藥方式（持續(xù)泵注）22BⅡ改變劑型（脂質(zhì)體包裹）32BⅡ應(yīng)用心臟保護(hù)劑藥物右雷佐生41AⅠACEI/ARBs52AⅡ受體阻滯藥2AⅡ他汀類(lèi)藥物證據(jù)不足暫無(wú)推薦行為治療6證據(jù)不足Ⅲ級(jí)推薦【注釋】1一般認(rèn)為蒽環(huán)類(lèi)藥物的累積劑量是引起心臟毒性的主要原因，與心臟和血管功能的亞臨床異常的早期發(fā)展相關(guān)；但是限制累積劑量有可能影響到抗腫瘤治療效果，且由于個(gè)體基因差異，蒽環(huán)類(lèi)藥物沒(méi)有絕對(duì)的“安全劑量”。2在成人腫瘤患者中，可以采用持續(xù)輸注蒽環(huán)類(lèi)藥物的方式（持續(xù)48~96小時(shí)）以降低血漿峰值濃度；建議在紫杉醇前輸注蒽環(huán)類(lèi)藥物，且分開(kāi)輸注，并且限制阿霉素的累積劑量360mg/m2。3使用心臟毒性較低的結(jié)構(gòu)類(lèi)似物或脂質(zhì)體制劑替代傳統(tǒng)的蒽環(huán)類(lèi)藥物，有可能減少蒽環(huán)類(lèi)藥物心臟毒性的發(fā)生率。目前臨床應(yīng)用的脂質(zhì)體蒽環(huán)類(lèi)藥物有脂質(zhì)體阿霉素和脂質(zhì)體柔紅霉素等。脂質(zhì)體阿霉素因不會(huì)被巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞所吞噬，具有更長(zhǎng)的半衰期，該藥在心肌的藥物分布濃度減低，降低了毒素在心肌細(xì)胞內(nèi)累積的趨勢(shì)，但有文獻(xiàn)報(bào)道其心臟毒性與表阿霉素相似。因此，使用時(shí)仍推薦聯(lián)合使用心臟保護(hù)藥物（如右雷佐生），以獲得更好的安全性。4大量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)證明，右雷佐生可以預(yù)防蒽環(huán)類(lèi)藥物造成的心臟毒性和左心功能降低。薈萃分析表明，在接受蒽環(huán)類(lèi)藥物治療的腫瘤患者中，右雷佐生可以明顯降低心衰的風(fēng)險(xiǎn)，而且沒(méi)有降低抗腫瘤藥物有效率、影響腫瘤生存或促生第二腫瘤等。臨床研究觀察右雷佐生對(duì)女性早/中期乳腺癌術(shù)后接受蒽環(huán)類(lèi)藥物輔助化療所致心臟毒性有保護(hù)作用，發(fā)現(xiàn)表阿霉素從第一次應(yīng)用時(shí)對(duì)心臟就產(chǎn)生了明顯的毒性，而加用右雷佐生可以降低這種心臟毒性。而心臟保護(hù)劑量的右雷佐生對(duì)于蒽環(huán)誘導(dǎo)的乳腺癌細(xì)胞系的抑制率和凋亡率無(wú)明顯影響，并不降低蒽環(huán)誘導(dǎo)的乳腺癌細(xì)胞凋亡效果。其他的薈萃分析證據(jù)顯示在兒童腫瘤患者中也沒(méi)有促生第二腫瘤。有些患者第一次應(yīng)用蒽環(huán)類(lèi)藥物時(shí)即可出現(xiàn)心臟毒性表現(xiàn)，因此國(guó)內(nèi)、外多項(xiàng)指南均推薦在初次使用蒽環(huán)類(lèi)藥物時(shí)就要聯(lián)合右雷佐生。5血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin-convertingenzymeinhibitor，ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensinⅡreceptorblocker，ARBs）、受體阻滯藥和他汀類(lèi)藥物用于預(yù)防蒽環(huán)類(lèi)藥物心臟毒性的臨床證據(jù)不足，尤其是基線風(fēng)險(xiǎn)較低的患者接受蒽環(huán)類(lèi)藥物化療的同時(shí)接受心臟保護(hù)治療（ACEI、ARBs或受體阻滯劑）是否獲益仍有爭(zhēng)議。在小樣本關(guān)于血液腫瘤的隨機(jī)對(duì)照研究中，擬接受高劑量蒽環(huán)類(lèi)藥物化療的患者隨機(jī)分為兩組：第一療程化療時(shí)即接受卡托普利和卡維地洛（按照治療心衰的劑量）對(duì)比未使用心臟保護(hù)治療組。接受兩種心臟保護(hù)劑的患者在化療后第6個(gè)月復(fù)查時(shí)避免了LVEF的下降。另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)接受蒽環(huán)類(lèi)藥物治療的乳腺癌患者中，同時(shí)接受ARB坎地沙坦的患者對(duì)比安慰劑或受體阻滯劑的患者，可以觀察到LVEF的下降幅度降低，但是GLS和心臟標(biāo)記物沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。6關(guān)于行為治療目前尚無(wú)高級(jí)別證據(jù)，許多專(zhuān)家推薦有氧運(yùn)動(dòng)，可能是一種預(yù)防化療相關(guān)心臟毒性的非藥物干預(yù)的有效措施。在比較散步、自行車(chē)鍛煉和高強(qiáng)度體育鍛煉的有效性的研究中，提示鍛煉強(qiáng)度越大，獲益越大，但不推薦精疲力竭式的高強(qiáng)度鍛煉。右雷佐生用藥注意事項(xiàng)表項(xiàng)目?jī)?nèi)容使用時(shí)間第一次使用蒽環(huán)類(lèi)藥物前，聯(lián)合應(yīng)用右雷佐生，可以預(yù)防蒽環(huán)類(lèi)藥物心臟毒性的發(fā)生使用劑量右雷佐生與蒽環(huán)的劑量比為（10~20）：1（推薦右雷佐生：阿霉素=20：1，右雷佐生：柔紅霉素=20：1，右雷佐生：表阿霉素=10：1，右雷佐生：米托蒽醌=50：1，右雷佐生：脂質(zhì)體阿霉素=10：1）使用方法用專(zhuān)用溶媒乳酸鈉配置后，再用0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液稀釋至200ml，快速靜脈輸注，30分鐘內(nèi)滴完，滴完后即刻給予蒽環(huán)類(lèi)藥物注意事項(xiàng)1.為了確保全面實(shí)現(xiàn)右雷佐生的心臟保護(hù)作用，在第一次使用蒽環(huán)類(lèi)藥物治療前，即應(yīng)開(kāi)始右雷佐生治療，并且每次使用蒽環(huán)類(lèi)藥物時(shí)都重復(fù)使用右雷佐生治療；2.需要避光保存，凍干藥物不得在25℃以上貯存，復(fù)溶藥物應(yīng)立即使用，如果不能立即使用，在2~8℃下貯存不得超過(guò)6h；為避免在注射部位出現(xiàn)血栓性靜脈炎，右雷佐生不得在乳酸鈉溶液稀釋之前輸注。4.2治療策略（1）亞臨床心功能異常的治療1）肌鈣蛋白升高：對(duì)于接受大劑量蒽環(huán)類(lèi)藥物治療的患者，開(kāi)始心臟保護(hù)的時(shí)間點(diǎn)為肌鈣蛋白的升高。一項(xiàng)包含114例接受高劑量化療患者的隨機(jī)分組試驗(yàn)中，肌鈣蛋白早期升高（接受化療后72小時(shí)內(nèi)）患者接受依那普利治療（12個(gè)月）對(duì)照安慰劑組發(fā)現(xiàn)治療組的心臟不良事件（包括心衰和無(wú)癥狀左心功能降低）明顯低于安慰劑組。2）LVEF下降：LVEF下降與心臟毒性定義中的B型心衰（如：有心臟結(jié)構(gòu)改變但是目前或既往沒(méi)有心衰癥狀）相同，尤其是伴有鈉尿肽升高時(shí)?；贚VEF下降幅度和絕對(duì)值，應(yīng)該開(kāi)始一種或多種指南為基礎(chǔ)的抗心衰治療。（2）臨床心功能異常的治療腫瘤患者出現(xiàn)心衰表現(xiàn)后，應(yīng)該參照“中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南”的要求進(jìn)行治療。如果在化療過(guò)程中出現(xiàn)心衰，需請(qǐng)腫瘤和心臟病專(zhuān)科醫(yī)師共同會(huì)診，并形成腫瘤醫(yī)師-腫瘤心臟科醫(yī)師協(xié)商機(jī)制，共同探討停止抗腫瘤治療的必要性及持續(xù)時(shí)間（一般至心衰病情穩(wěn)定）。病情穩(wěn)定后，是否繼續(xù)原方案治療，需要綜合考慮左室功能異常的嚴(yán)重程度、臨床心衰狀態(tài)、腫瘤預(yù)后以及抗腫瘤治療的效果。舒張功能異常在癌癥患者治療過(guò)程中很常見(jiàn)，目前并無(wú)明確的證據(jù)支持舒張功能異?？蓵和；蚪K止化療或靶向治療。5特殊人群的蒽環(huán)類(lèi)藥物心臟毒性5.1兒童腫瘤（1）在兒童腫瘤幸存者的長(zhǎng)期隨訪中，發(fā)現(xiàn)心臟疾病的病死率位于第一位。蒽環(huán)類(lèi)藥物和放療是兒童腫瘤患者發(fā)生心臟毒性最常見(jiàn)的因素。（2）無(wú)癥狀的蒽環(huán)類(lèi)藥物心臟毒性是兒童腫瘤患者的一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題。許多接受少于300mg/m2劑量蒽環(huán)類(lèi)藥物的兒童就已經(jīng)表現(xiàn)出心臟功能障礙。（3）近期發(fā)表的一項(xiàng)納入32308例兒童腫瘤長(zhǎng)期生存患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，心血管并發(fā)癥的發(fā)病率達(dá)到約8.1%。相對(duì)于對(duì)照組，青年幸存者的心血管疾病的發(fā)病率增加了20倍，而大于60歲的老年幸存者的發(fā)病率僅僅增加了1.3倍。（4）近年來(lái)，歐美國(guó)家發(fā)表的相關(guān)指南均推薦對(duì)于兒童腫瘤長(zhǎng)期生存的患者應(yīng)終生隨訪，密切監(jiān)測(cè)心血管并發(fā)癥。5.2孕產(chǎn)婦（1）關(guān)于孕婦的心臟毒性，目前只有少量的數(shù)據(jù)。理論上，懷孕對(duì)于心臟毒性的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)都有影響。在最近的一項(xiàng)綜述中提到蒽環(huán)類(lèi)藥物的血漿濃度在孕婦體內(nèi)會(huì)降低。另外，懷孕期間的心血管超負(fù)荷可能會(huì)抵消蒽環(huán)類(lèi)藥物血漿濃度低的益處，所以結(jié)果很難預(yù)料。小樣本病例對(duì)照研究（包含10個(gè)孕婦）提示孕婦的心臟毒性和其他同齡人的心臟毒性相似。不管怎樣，鑒于孕婦心臟毒性的不確定性和數(shù)量較少，必須在化療開(kāi)始前進(jìn)行的心臟毒性監(jiān)測(cè)（包括臨床評(píng)估和超聲心動(dòng)圖檢查），且在每個(gè)化療療程開(kāi)始前均需再次評(píng)估。（2）少量基于體外實(shí)驗(yàn)的研究表明，抗腫瘤藥物（包括蒽環(huán)類(lèi)藥物）很少會(huì)通過(guò)胎盤(pán)而影響到胎兒；但是，微量的蒽環(huán)類(lèi)藥物會(huì)不會(huì)對(duì)胎兒的心臟發(fā)育產(chǎn)生影響尚不可知。長(zhǎng)期的病例隨訪提示接受過(guò)抗腫瘤的治療孕婦產(chǎn)下的嬰兒沒(méi)有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期心臟毒性。附錄55附錄55心臟不良事件評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（NCI-CTCAE5.0）心臟不良事件不良事件分級(jí)1分級(jí)2分級(jí)3分級(jí)4分級(jí)5主動(dòng)脈瓣疾病無(wú)癥狀的瓣膜增厚，伴或不伴有輕度瓣膜反流或狹窄（影像學(xué)觀察）無(wú)癥狀；中度的瓣膜反流或狹窄（影像學(xué)觀）有癥狀；影像學(xué)顯示重度瓣膜反流或狹窄；癥狀可通過(guò)治療可以控制危及生命；需要緊急治療（例如：瓣膜置換，瓣膜成形術(shù)）死亡定義：以主動(dòng)脈瓣膜功能或者瓣膜結(jié)構(gòu)缺陷為特征的疾病。心臟停搏周期性心臟停搏；無(wú)須緊急醫(yī)療處理——危及生命；需要緊急治療死亡定義：以無(wú)心電活動(dòng)的節(jié)律異常為特征的疾病。典型癥狀：伴有心臟泵血功能停止。房顫無(wú)癥狀，不須治療非緊急的醫(yī)療處理有癥狀，需要緊急治療；需要儀器（例如起搏器）或者消融控制；新發(fā)危及生命；血栓需要緊急治療死亡定義：以多個(gè)興奮折返的存在，產(chǎn)生的不規(guī)則P波的心律失常，伴有不規(guī)則心室舒縮反應(yīng)為特征的疾病。心律異常起源于心室以上傳導(dǎo)系統(tǒng)。心房撲動(dòng)無(wú)癥狀，不須治療非緊急的醫(yī)療處理有癥狀，需要緊急治療；需要儀器（例如起搏器）；消融控制危及生命；血栓需要緊急治療死亡定義：以心房節(jié)律性收縮，心率達(dá)200~300次/min為特征的疾病。心律異常起源于心房。完全性房室傳導(dǎo)阻滯—非緊急的醫(yī)療處理有癥狀，藥物不能完全控制或需要儀器（例如起搏器）控制；新發(fā)癥狀危及生命；需要緊急治療死亡定義：以心房電沖動(dòng)不能通過(guò)房室結(jié)傳遞到心室的心律失常為特征的疾病。一度房室傳導(dǎo)阻滯無(wú)癥狀，不須治療非緊急的醫(yī)療處理———定義：電沖動(dòng)通過(guò)房室結(jié)的時(shí)間超過(guò)0.2s，延長(zhǎng)的PR間期超過(guò)200ms。心跳驟停———危及生命；需要緊急治療死亡定義：心臟泵血功能停止。胸痛—心源性輕度疼痛中度疼痛；發(fā)力時(shí)疼痛；影響工具性日常生活活動(dòng)；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定靜息時(shí)疼痛；影響自理性日常生活活動(dòng)；心臟導(dǎo)管介入；新發(fā)心源性胸痛；不穩(wěn)定型心絞痛——定義：因心肌氧供不足導(dǎo)致的胸骨下不適，如心絞痛。引申注釋?zhuān)夯蚩紤]為心臟疾病：心肌梗死。傳導(dǎo)障礙輕度癥狀；無(wú)須治療無(wú)緊急治療干預(yù)指征緊急治療干預(yù)指征；需要治療危及生命死亡定義：心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)因素導(dǎo)致的傳導(dǎo)異常。發(fā)紺—癥狀出現(xiàn)———定義：以皮膚和/或黏膜顏色變?yōu)樗{(lán)色的疾病。心力衰竭無(wú)癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查（例如B型鈉尿鈦）或心臟影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常中度活動(dòng)或勞累時(shí)出現(xiàn)癥狀靜息狀態(tài)下或最低程度活動(dòng)或勞累時(shí)便出現(xiàn)癥狀；住院；新發(fā)癥狀危及生命；需要緊急治療（例如連續(xù)靜脈輸液治療或機(jī)械輔助血液循環(huán)）死亡定義：心臟泵出的血液體積不能滿(mǎn)足組織代謝需求，或者充盈壓增高時(shí)可以實(shí)現(xiàn)足夠的泵血量。引申注釋?zhuān)喝绻髠?cè)出現(xiàn)心臟疾?。鹤笮氖沂湛s功能障礙；也可以考慮心臟疾病：限制性的心肌病，或按醫(yī)學(xué)檢查：射血分?jǐn)?shù)降低。左心室收縮功能不全——心臟射血分?jǐn)?shù)降低引起相關(guān)的癥狀，對(duì)治療有反應(yīng)射血分?jǐn)?shù)降低引起的難治性或不易控制的心力衰竭；需要心室輔助裝置，靜脈注射升壓藥物治療或心臟移植死亡定義：左心室不能產(chǎn)生足夠的射血量。二尖瓣疾病無(wú)癥狀的瓣膜增厚，伴或不伴有輕度瓣膜反流或狹窄（影像學(xué)觀察）無(wú)癥狀；中度的瓣膜反流或狹窄（影像學(xué)觀察）有癥狀；影像學(xué)顯示重度瓣膜反流或狹窄；癥狀通過(guò)治療可以控制危及生命；需要緊急治療（例如瓣膜置換，瓣膜成形術(shù)）死亡定義：二尖瓣功能異?；蚪Y(jié)構(gòu)缺陷。莫氏Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯無(wú)癥狀，不須治療有癥狀；需要治療有癥狀，藥物不能完全控制或需要儀器（例如起搏器）控制；新發(fā)癥狀危及生命；需要緊急治療死亡定義：心房沖動(dòng)中斷之前，出現(xiàn)相對(duì)規(guī)則PR間期的節(jié)律異常，是房室結(jié)和心室之間的心房電沖動(dòng)傳導(dǎo)間歇性中斷的結(jié)果。莫氏Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯無(wú)癥狀，不須治療有癥狀；需要治療有癥狀，藥物不能完全控制或需要儀器（例如起搏器）控制危及生命；需要緊急治療死亡定義：心房沖動(dòng)中斷之前，導(dǎo)致進(jìn)行性PR間期延長(zhǎng)，是房室結(jié)和心室之間的心房電沖動(dòng)傳導(dǎo)間歇性中斷所致。心肌梗死—無(wú)癥狀，心肌酶學(xué)最低程度異常，無(wú)局部缺血性ECG改變證據(jù)嚴(yán)重癥狀；心肌酶學(xué)改變；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；與出現(xiàn)心肌梗死診斷相一致的ECG改變危及生命；血流動(dòng)力學(xué)失衡死亡定義：由于血流中斷，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)域的心肌出嚴(yán)重壞死。心肌炎—中度活動(dòng)或勞累時(shí)出現(xiàn)癥狀靜息狀態(tài)下或最低程度活動(dòng)或勞累時(shí)便出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀；需要治療；新發(fā)癥狀危及生命；需要緊急治療（例如連續(xù)靜脈輸液治療或機(jī)械輔助血液循環(huán)）死亡定義：心臟肌肉組織發(fā)生炎癥反應(yīng)。心悸輕度癥狀；無(wú)須治療需要治療———定義：由心臟無(wú)規(guī)律和/或強(qiáng)有力的搏動(dòng)引起的不適感。陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速無(wú)癥狀，不須治療無(wú)緊急治療干預(yù)指征緊急治療干預(yù)指征；消融治療危及生命；藥物治療不能完全控制；需心臟電復(fù)律死亡定義：節(jié)律異常特點(diǎn)為心房收縮突然開(kāi)始和突然中止，心房收縮每分鐘150~250次，節(jié)律異常源于心房。心包積液—無(wú)癥狀，少量到中等量的心包積液伴隨生理功能異常的心包積液危及生命；需要緊急治療死亡定義：心包囊中出現(xiàn)液體聚集，通常由炎癥所致。心包填塞———危及生命；需要緊急治療死亡定義：心包膜中血液或組織液聚集導(dǎo)致心包內(nèi)壓力增大的疾病。心包炎無(wú)癥狀，ECG或體格檢查（例如摩擦音）所見(jiàn)心包炎癥狀有癥狀的心包炎（例如胸痛）心包炎，伴生理學(xué)異常（例如伴心包縮窄）危及生命；需要緊急治療死亡定義：心包膜（具有心臟保護(hù)作用）出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。肺動(dòng)脈瓣疾病無(wú)癥狀的瓣膜增厚，伴或不伴有輕度瓣膜反流或狹窄（影像學(xué)觀察）無(wú)癥狀；中度的瓣膜反流或狹窄（影像學(xué)觀察）有癥狀；重度瓣膜反流或狹窄（影像學(xué)觀察）；需要治療危及生命；需要緊急治療（例如瓣膜置換，瓣膜成形術(shù)）死亡定義：肺動(dòng)脈瓣功能或結(jié)構(gòu)出現(xiàn)障礙。限制性心肌病僅影像學(xué)結(jié)果無(wú)心臟衰竭癥狀有癥狀的心力衰竭或者其他的心臟癥狀，對(duì)治療有反應(yīng)；新發(fā)癥狀難治性心力衰竭或者其他難控制的心臟癥狀死亡定義：心肌變硬，失去彈性，心室血液充盈受限。右心室功能不全無(wú)癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查（例如B型鈉尿鈦）或心臟影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常中度活動(dòng)或勞累時(shí)出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，伴隨缺氧，右心衰竭；需要吸氧危及生命；需要緊急治療（例如心室輔助裝置輔助）；心臟移植死亡定義：右側(cè)心室功能受損，射血分?jǐn)?shù)和右心室壁能動(dòng)性降低。病竇綜合征無(wú)癥狀，不須治療有癥狀，無(wú)干預(yù)指征；開(kāi)始改變藥物治療有癥狀需要治療危及生命；需要緊急治療死亡定義：心動(dòng)過(guò)緩和心動(dòng)過(guò)速周期性交替出現(xiàn)的節(jié)律障礙，伴有暈厥、疲乏和頭暈。竇性心動(dòng)過(guò)緩無(wú)癥狀，不須治療有癥狀，無(wú)干預(yù)指征；開(kāi)始改變藥物治療有癥狀需要治療危及生命；需要緊急治療死亡定義：起源于竇房結(jié)，心率低于60次/min的節(jié)律異常。竇性心動(dòng)過(guò)速無(wú)癥狀，不須治療有癥狀；非緊急的醫(yī)療處理需要緊急治療——定義：起源于竇房結(jié)，心率高于100次/min的節(jié)律異常。室上性心動(dòng)過(guò)速無(wú)癥狀，不須治療非緊急的醫(yī)療處理有癥狀，緊急治療指征危及生命死亡定義：起源于心室傳導(dǎo)系統(tǒng)以上，心率高于100次/min的節(jié)律異常。三尖瓣疾病無(wú)癥狀的瓣膜增厚，伴或不伴有輕度瓣膜反流或狹窄無(wú)癥狀；中度的瓣膜反流或狹窄（影像學(xué)觀察）有癥狀；重度瓣膜反流或狹窄；需要治療危及生命；需要緊急治療（如瓣膜置換，瓣膜成形術(shù)）死亡定義：三尖瓣的功能或結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常。室性心律失常無(wú)癥狀，不須治療非緊急的醫(yī)療處理緊急治療指征危及生命；血流動(dòng)力學(xué)障礙死亡定義：以起源于心室的心律失常為特征的疾病。室顫———危及生命；血流動(dòng)力學(xué)障礙死亡定義：由于心肌纖維快速重復(fù)的激發(fā)激動(dòng)，導(dǎo)致以不規(guī)則的QRS波群以及不協(xié)調(diào)心室收縮的心律失常為特征的疾病。室性心動(dòng)過(guò)速—非緊急的醫(yī)療處理有癥狀，緊急治療指征危及生命；血流動(dòng)力學(xué)障礙死亡定義：以起源于希氏束分叉處以下，心率超過(guò)100次/min的心臟節(jié)律異常為特征的疾病。心臟疾病-其他，特別說(shuō)明無(wú)癥狀或輕微；僅為臨床或診斷所見(jiàn)；無(wú)須治療中度；需要較小、局部或非侵入性治療；與年齡相當(dāng)?shù)墓ぞ咝匀粘Ｉ罨顒?dòng)受限嚴(yán)重或者醫(yī)學(xué)上有重要意義但不會(huì)立即危及生命；導(dǎo)致住院或者延長(zhǎng)住院時(shí)間；自理性日常生活活動(dòng)受限危及生命；需要緊急治療死亡先天性、家族性和遺傳性疾病-其他，特別說(shuō)明無(wú)癥狀或輕微；僅為臨床或診斷所見(jiàn)；無(wú)須治療中度；需要較小、局部或非侵入性治療；與年齡相當(dāng)?shù)墓ぞ咝匀粘Ｉ?、活?dòng)受限嚴(yán)重或者醫(yī)學(xué)上有重要意義，但不會(huì)立即危及生命；導(dǎo)致住院或者延長(zhǎng)住院時(shí)間；自理性日常生活、活動(dòng)受限危及生命；需要緊急治療死亡動(dòng)脈血栓栓塞癥——需要緊急干預(yù)危及生命的后果：血流動(dòng)力學(xué)或神經(jīng)性障礙；器官損害；四肢末端缺失死亡定義：在動(dòng)脈發(fā)生的由于血栓形成堵塞動(dòng)脈血管的疾患。引申注釋?zhuān)嚎紤]中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙：對(duì)于短暫性腦缺血發(fā)作或中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的卒中事件或心血管疾患：心肌梗死。毛細(xì)血管滲漏綜合征無(wú)癥狀有癥狀；需要治療嚴(yán)重癥狀；需要治療危及