慢性淋巴細(xì)胞白血病-小淋巴細(xì)胞淋巴瘤臨床指南2017年第2版

NCCN

腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南（NCCN

Guidelines?（NCCN

指南）2017年第2

版，2017

年2

月21

日?NationalComprehensive

CancerNetwork,Inc.

2017，保留所有權(quán)利。未得到

NCCN?

明確書面許可，不得以任何形式對(duì)本

NCCNGuidelines?（NCCN指南）及其插圖進(jìn)行復(fù)制。繼續(xù)慢性淋巴細(xì)胞白血病

/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤2017

年第2

版，2017年2

月21

日NCCN

指南索引目錄討論P(yáng)ierluigi

Porcu，醫(yī)學(xué)博士

?T

?俄亥俄州立大學(xué)綜合性癌癥中心

-

James

腫瘤醫(yī)院和Solove

研究所Oliver

Press，醫(yī)學(xué)博士，博士

?

?Fred

Hutchinson

癌癥研究中心

/西雅圖癌癥治療聯(lián)盟Rachel

Rabinovitch，醫(yī)學(xué)博士

§科羅拉多大學(xué)癌癥中心Nishitha

Reddy，醫(yī)學(xué)博士

?ξVanderbilt-Ingram癌癥中心Erin

Reid，醫(yī)學(xué)博士

?ξ加州大學(xué)圣迭戈分校

Moores

癌癥中心Kenneth

Roberts，醫(yī)學(xué)博士

§耶魯癌癥中心

/Smilow

腫瘤醫(yī)院Ayman

A.

Saad，醫(yī)學(xué)博士

?

ξ阿拉巴馬大學(xué)伯明翰分校綜合癌癥中心Erin

D.Snyder，醫(yī)學(xué)博士

T阿拉巴馬大學(xué)伯明翰分校綜合癌癥中心Lubomir

Sokol，醫(yī)學(xué)博士，博士

??

T

§

ξMof?tt

癌癥研究中心Lode

J.

Swinnen，醫(yī)學(xué)學(xué)士，手術(shù)學(xué)士

?ξ約翰霍普金斯大學(xué)

Sidney

Kimmel

綜合癌癥中心Julie

M.

Vose

醫(yī)學(xué)博士，工商管理碩士

?ξFred

&

Pamela

Buffett癌癥中心Joachim

Yahalom，醫(yī)學(xué)博士

§Memorial

Sloan-Kettering癌癥中心NCCNMary

Dwyer，理學(xué)碩士Hema

Sundar，博士繼續(xù)NCCN

指南專家組公開信息?

腫瘤內(nèi)科?

血液科

/

血液腫瘤科§

放射治療

/

放射腫瘤學(xué)ξ

骨髓移植≠

病理科T

內(nèi)科?

皮膚病學(xué)￥

患者權(quán)益代表*

編委會(huì)成員*Andrew

D.

Zelenetz，醫(yī)學(xué)博士，博士

/

主席?

TMemorial

Sloan-Kettering癌癥中心2017年第2

版，2017

年2

月21

日?NationalComprehensive

CancerNetwork,Inc.

2017，保留所有權(quán)利。未得到

NCCN?

明確書面許可，不得以任何形式對(duì)本

NCCNGuidelines?（NCCN指南）及其插圖進(jìn)行復(fù)制。*Leo

I.

Gordon，醫(yī)學(xué)博士/

聯(lián)合副主席?

ξ西北大學(xué)

Robert

H.

Lurie綜合癌癥中心William

G.

Wierda，醫(yī)學(xué)博士，博士/

聯(lián)合副主*席

??德州大學(xué)

MD

Anderson癌癥中心Jeremy

S.

Abramson，醫(yī)學(xué)博士

??麻省總醫(yī)院癌癥中心Ranjana

H.

Advani，醫(yī)學(xué)博士

?斯坦福大學(xué)癌癥研究所C.

Babis

Andreadis，醫(yī)學(xué)博士，MSCE

?

?加州大學(xué)舊金山分校

(UCSF)

Helen

Diller

家庭綜合癌癥中心Nancy

Bartlett，醫(yī)學(xué)博士

?Barnes

-猶太醫(yī)院Siteman

癌癥中心和華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院John

C.

Byrd，醫(yī)學(xué)博士?

T

ξ俄亥俄州立大學(xué)綜合性癌癥中心

-

James

腫瘤醫(yī)院和Solove

研究所Paolo

Caimi，醫(yī)學(xué)博士

??凱斯綜合癌癥中心

/

大學(xué)醫(yī)院

Seidman

癌癥中心和

Cleveland

診所

Taussig

癌癥研究所Luis

E.Fayad，醫(yī)學(xué)博士

?T

?德州大學(xué)

MD

Anderson癌癥中心Richard

I.Fisher，醫(yī)學(xué)博士

??Fox

Chase癌癥中心Martha

J.

Glenn，醫(yī)學(xué)博士?

?

T

ξ猶他州大學(xué)

Huntsman

癌癥研究所NCCN

指南

2017

年第

2

版專家組成員CLL/SLL*

Thomas

M.Habermann，醫(yī)學(xué)博士

?ξMayo

診所癌癥中心Nancy

Lee

Harris，醫(yī)學(xué)博士

≠麻省總醫(yī)院癌癥中心Francisco

Hernandez-Ilizaliturri，醫(yī)學(xué)博士

?Roswell

Park

癌癥研究所Richard

T.Hoppe，醫(yī)學(xué)博士

§斯坦福大學(xué)癌癥研究所StevenM.Horwitz，醫(yī)學(xué)博士?TMemorial

Sloan-Kettering

癌癥中心Mark

S.Kaminski，醫(yī)學(xué)博士

?密歇根大學(xué)綜合癌癥中心Christopher

R.

Kelsey，醫(yī)學(xué)博士

§Duke

癌癥研究所Youn

H.Kim，醫(yī)學(xué)博士

?

?斯坦福大學(xué)癌癥研究所Susan

Krivacic，公共事務(wù)碩士

￥顧問AnnS.LaCasce，醫(yī)學(xué)博士?Dana-Farber/Brigham

與婦女醫(yī)院癌癥中心Michael

G

Martin，醫(yī)學(xué)博士

?St.

Jude兒童研究醫(yī)院

/田納西大學(xué)健康科學(xué)中心Auayporn

Nademanee，醫(yī)學(xué)博士?

?

ξ希望之城綜合癌癥中心臨床試驗(yàn)

：NCCN

認(rèn)為任何癌癥患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳治療，因此特別鼓勵(lì)患者參與臨床試驗(yàn)。若要在線查找

NCCN

成員機(jī)構(gòu)進(jìn)行的臨床試驗(yàn)，請(qǐng)單擊此處：

/clinical_trials/physician.html。NCCN

對(duì)證據(jù)和共識(shí)的分類

：所有推薦均為

2A

類，除非另有說明。請(qǐng)參見

NCCN

對(duì)證據(jù)和共識(shí)的分類。NCCN

慢性淋巴細(xì)胞白血病

/

小淋巴細(xì)胞淋巴瘤專家組成員指南更新概要本

NCCN

Guidelines?（NCCN

指南）是作者依據(jù)他們對(duì)當(dāng)前所認(rèn)可治療方法的觀點(diǎn)，對(duì)證據(jù)和共識(shí)所作的陳述。如需參考或應(yīng)用

NCCN

指南，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)個(gè)人具體的臨床情況做出獨(dú)立的醫(yī)療判斷，以確定患者所需的護(hù)理和治療。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)

(The

National

Comprehensive

CancerNetwork?,

NCCN?)

對(duì)于指南內(nèi)容、使用或應(yīng)用不做任何表述或擔(dān)保，對(duì)于其任何方式的應(yīng)用或使用不承擔(dān)任何責(zé)任。本

NCCN

指南的版權(quán)歸美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)

(NationalComprehensive

Cancer

Network?)所有。保留所有權(quán)利。未經(jīng)

NCCN

明確書面許可，不得以任何形式對(duì)

NCCN

指南及其插圖進(jìn)行復(fù)制。?2017

年。NCCN

指南

2017

年第

2

版目錄CLL/SLLNCCN

指南索引目錄討論免疫表型

/

基因檢測(cè)在成熟

B

細(xì)胞和

NK/T

細(xì)胞淋巴瘤鑒別診斷中的應(yīng)用（請(qǐng)參見NCCN

非霍奇金淋巴瘤指南）2017年第2

版，2017

年2

月21

日?NationalComprehensive

CancerNetwork,Inc.

2017，保留所有權(quán)利。未得到

NCCN?

明確書面許可，不得以任何形式對(duì)本

NCCNGuidelines?（NCCN指南）及其插圖進(jìn)行復(fù)制。CLL/SLL

診斷

(CSLL-1)CLL/SLL

檢查

(CSLL-2)SLL/

局限性（盧加諾I

期）(CSLL-3)CLL（Rai

0-IV

期）或

SLL（盧加諾

II-IV

期）(CSLL-3)伴明顯合并癥體弱患者

(CSLL-4)不伴

17p缺失

/TP53突變的

CLL/SLL

(CSLL-5)伴

17p

缺失

/TP53突變的

CLL/SLL

(CSLL-6)CLL/SLL

預(yù)后信息

(CSLL-A)CLL/SLL

分期系統(tǒng)

(CSLL-B)CLL/SLL

患者的支持治療

(CSLL-C)推薦治療方案

(CSLL-D)CLL/SLL

的療效定義

(CSLL-E)使用小分子抑制劑（依魯替尼和

Idelalisib）的特別注意事項(xiàng)(NHODG-F)Venetoclax

：推薦的基于腫瘤負(fù)荷的

TLS

預(yù)防和監(jiān)測(cè)

(CSLL-G)NCCN

指南索引目錄討論NCCN

指南

2017

年第

2

版更新CLL/SLL更新2017年第2

版，2017

年2

月21

日?NationalComprehensive

CancerNetwork,Inc.

2017，保留所有權(quán)利。未得到

NCCN?

明確書面許可，不得以任何形式對(duì)本

NCCNGuidelines?（NCCN指南）及其插圖進(jìn)行復(fù)制。接下頁NCCN

CLL/SLL

指南

2017

年第

2

版相比

2017

年第

1

版的更新包括

：CSLL-D

1/5不伴

del(17p)/TP53

突變的

CLL/SLL

：?新增“一線后維持治療”，“一線治療后考慮將來那度胺維持治療用于高?；颊撸∕RD

≥

10-2

或

≥

10-4

和

<10-2

伴非突變

IGHV）。”CSLL-D2/5不伴

del(17p)/TP53

突變的

CLL/SLL

：?復(fù)發(fā)

/

難治性病例治療，伴明顯合并癥或年齡

≥

65歲的體弱患者，伴明顯合并癥的較年輕患者和年齡

<65

歲無明顯合并癥的年輕患者新增“±

利妥昔單抗”至

venetoclax

作為

2A

類推薦。?二線后維持治療新增“來那度胺維持治療”。CSLL-D3/5伴

del(17p)/TP53突變的

CLL/SLL

：?新增“一線后維持治療”，“一線治療后考慮將來那度胺維持治療用于高?；颊撸∕RD

≥

10-2

或

≥

10-4

和

<10-2

伴非突變

IGHV

或

del(17p)/TP53

突變）。”?復(fù)發(fā)

/

難治性病例治療新增“±

利妥昔單抗”至

venetoclax

作為

2A

類推薦。?二線后維持治療新增“來那度胺維持治療”。使用小分子抑制劑（依魯替尼和

Idelalisib）的特別注意事項(xiàng)CSLL-F

1/2新增最后一條條目依魯替尼，“測(cè)試

BTK和

PLCG2

突變可能有助于鑒別在有臨床進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的情況下接受依魯替尼的患者?！盡S-1對(duì)討論章節(jié)進(jìn)行了更新，以反映算法方面的改變。NCCN

指南索引目錄討論NCCN

指南

2017

年第

2

版更新CLL/SLL更新2017年第2

版，2017

年2

月21

日?NationalComprehensive

CancerNetwork,Inc.

2017，保留所有權(quán)利。未得到

NCCN?

明確書面許可，不得以任何形式對(duì)本

NCCNGuidelines?（NCCN指南）及其插圖進(jìn)行復(fù)制。接下頁NCCN

CLL/SLL

指南

2017

年第

1

版相比

2016年第

3

版的更新包括

：總則對(duì)伴或不伴

del(11q)的

CLL/SLL

的推薦治療方案從指南中刪除。參考文獻(xiàn)在整個(gè)指南中得到更新。CSLL-2檢查，?基本項(xiàng)目、第

8

條目進(jìn)行了修訂，“育齡期婦女進(jìn)行的妊娠試驗(yàn)（如擬行化療或放療）”?某些情況下有助于診斷的檢查，第

9

條目進(jìn)行了修訂，“PET/CT

掃描對(duì)于

CLL

一般來說是無用的，但如果懷疑存在

Richter

轉(zhuǎn)化，那么PET/CT

掃描能夠引導(dǎo)淋巴結(jié)活檢?！盋SLL-3安阿伯被明確為“安阿伯分期系統(tǒng)的盧加諾修訂版。”SLL/

局限性（盧加諾

I

期），局部放療增加劑量，“24–30

Gy?！盋SLL-5“伴或不伴

11q

缺失”的

FISH

結(jié)果從此頁中刪除。年齡標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了如下修訂

：?年齡

≥7065歲和其他小于

65

歲伴明顯合并癥的患者?年齡

<70

65歲無明顯合并癥CSLL-B1/2Rai

系統(tǒng)，第

3

列，“改良”新增至“風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)”。CSLL-B2/2SLL

分期系統(tǒng)，新增“安阿伯分期系統(tǒng)的盧加諾修訂版”。CSLL-C總則?CLL

患者支持治療與

NHL

患者支持治療的適當(dāng)信息相結(jié)合。CSLL-C1/4抗感染預(yù)防性治療?對(duì)第

1

個(gè)條目進(jìn)行修訂，“...

接受嘌呤類似物、idelalisib

的患者

...”?對(duì)第

2

個(gè)條目進(jìn)行修訂，“氟達(dá)拉濱、idelalisib

或阿侖單抗

...”?對(duì)第

3

個(gè)條目進(jìn)行修訂，“....

抗

CD20

單克隆抗體阿侖單抗、嘌呤類似物和

idelalisib。請(qǐng)參見下方的單克隆抗體治療和病毒再激活...”NCCN

指南索引目錄討論NCCN

指南

2017

年第

2

版更新CLL/SLL更新2017年第2

版，2017

年2

月21

日?NationalComprehensive

CancerNetwork,Inc.

2017，保留所有權(quán)利。未得到

NCCN?

明確書面許可，不得以任何形式對(duì)本

NCCNGuidelines?（NCCN指南）及其插圖進(jìn)行復(fù)制。CSLL-D

2/5不伴

del(17p)/TP53

突變的

CLL/SLL

：?復(fù)發(fā)

/

難治性治療，伴明顯合并癥或年齡

≥

65

歲的體弱患者和伴明顯合并癥的較年輕患者新增“Venetoclax”作為

2A

類推薦。新增“依魯替尼、苯達(dá)莫司汀、利妥昔單抗”作為

3

類推薦新增“Idelalisib、苯達(dá)莫司汀、利妥昔單抗”作為

3

類推薦?復(fù)發(fā)

/

難治性病例治療方案，年齡

<65歲無明顯合并癥新增“Venetoclax”作為

2A

類推薦新增“FC

+奧法木單抗”作為

2A

類推薦新增“依魯替尼、苯達(dá)莫司汀、利妥昔單抗”,

作為

2B

類推薦新增“Idelalisib、苯達(dá)莫司汀、利妥昔單抗”作為

2B類推薦刪除“氟達(dá)拉濱

+阿侖單抗”?新增腳注“i”，“特別是在對(duì)于被認(rèn)為對(duì)

TKI

不耐受或難治性的患者。”CSLL-D

3/5伴

del(17p)/TP53突變的

CLL/SLL

：?一線治療?“奧比妥珠單抗

+苯丁酸氮芥”從

2A

類改為

3

類推薦。刪除“氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗”刪除“氟達(dá)拉濱、利妥昔單抗”?復(fù)發(fā)

/

難治性病例治療將“Idelalisib

+

利妥昔單抗”從

1

類推薦改為

2A

類推薦使用小分子抑制劑（依魯替尼和

Idelalisib）的特別注意事項(xiàng)CSLL-F

1/2新增第

6

條條目依魯替尼，“依魯替尼發(fā)生病變進(jìn)展時(shí)，應(yīng)停用依魯替尼，并盡快切換為下一治療，因?yàn)橐吏斕婺嵬Ｓ煤罂赡軙?huì)加速病變進(jìn)展。無治療間隔應(yīng)盡可能短?！盜delalisib，新增第

4

個(gè)條目，“CMV

：檢測(cè)每份機(jī)構(gòu)指南或就傳染病進(jìn)行咨詢?！盢CCN

CLL/SLL

指南

2017年第

1

版相比

2016

年第

3

版的更新包括：CSLL-C

2/4腫瘤溶解綜合征，?新

增

了

第

2

個(gè)

子

條

目，“

對(duì)

于

接

受

ventoclax

的

患

者，

請(qǐng)

參

見

Venetoclax

：推薦的基于腫瘤負(fù)荷的

TLS

預(yù)防和監(jiān)測(cè)

(CSLL-G)?！盋SLL-C

3/4添加新的部分至

：?非黑色素瘤皮膚癌?單克隆抗體治療的罕見并發(fā)癥CSLL-C4/4疫苗接種?對(duì)第

2

個(gè)條目進(jìn)行修訂，“每

5

年接種一次肺炎球菌疫苗（首選Prevnar）。”CSLL-D1/5“不伴

del(11q)

突變的

CLL”從此頁中刪除。不伴

del(17p)/TP53

突變的

CLL/SLL

：?一線治療，伴明顯合并癥的體弱患者（不能耐受嘌呤類似物治療）利妥昔單抗從2B

類改為3

類推薦。苯丁酸氮芥從2B

類改為3

類推薦。刪除

Pulsecorticosteroids。?一線治療，年齡

≥

65歲以及伴明顯合并癥的較年輕患者苯丁酸氮芥從

2B類改為

3

類推薦。刪除“氟達(dá)拉濱

±

利妥昔單抗”。?一線治療方案，年齡

<65歲無明顯合并癥新增“依魯替尼”作為

2A

類推薦。腳注?修訂了腳注“e”：“自身免疫性溶血性貧血

(AIHA)

患者不應(yīng)放棄含氟達(dá)拉濱的聯(lián)合治療方案

；此類患者應(yīng)被密切觀察。有活動(dòng)性

AIHA

或氟達(dá)拉濱相關(guān)

AIHA

的患者應(yīng)避免使用氟達(dá)拉濱。不管怎樣，患者應(yīng)被密切觀察，并且那些疑有氟達(dá)拉濱相關(guān)

AIHA

史的患者應(yīng)該避免氟達(dá)拉濱?！睂?duì)所有CSLL-D

頁面進(jìn)行了修訂。?新增腳注“g”，“不適合

del(11q)?！盢CCN

指南索引目錄討論2017年第2

版，

2017年2

月21日?

NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.2017，

保留所有權(quán)利。

未得到

NCCN?

明確書面許可，

不得以任何形式對(duì)本

NCCNGuidelines?

（NCCN指南）

及其插圖進(jìn)行復(fù)制。注：所有推薦均為

2A

類，除非另有說明。臨床試驗(yàn)：NCCN

認(rèn)為任何癌癥患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳治療。因此特別鼓勵(lì)患者參與臨床試驗(yàn)。NCCN

指南

2017

年第

2

版CLL/SLLCSLL-1a

CLL

=

慢性淋巴細(xì)胞白血??；SLL

=

小淋巴細(xì)胞淋巴瘤。本指南不涉及診斷為

B-PLL的病例。b

典型的免疫表型

：CD5+、CD23+、CD43+/-、CD10-、CD19+、CD20

弱陽性、sIg

弱陽性

+

和細(xì)胞周期蛋白

D1-。注

：某些病例可能是

sIg

強(qiáng)陽性、CD23-

或弱陽性，而某些

MCL

可能是

Cd23+

；所有病例都應(yīng)考慮進(jìn)行細(xì)胞周期蛋白

D1

的免疫組化檢測(cè)或

t(11;14)

的

FISH

檢測(cè)，而對(duì)具有不典型免疫表型（CD23

弱陽性或陰性、CD20

強(qiáng)陽性、sIg

強(qiáng)陽性）的病例都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行細(xì)胞周期蛋白

D1

的免疫組化檢測(cè)或

t(11;14)

的FISH

檢測(cè)。c

在無淋巴結(jié)腫大或缺乏淋巴細(xì)胞增殖性疾病的臨床證據(jù)的情況下，單克隆

B

淋巴細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)

<5000/mm3應(yīng)診斷為單克隆性

B

淋巴細(xì)胞增殖性疾病

(MBL)。反應(yīng)性淋巴結(jié)中可能見到相同表型的細(xì)胞

；因此，只有見到淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失時(shí)才能做出

SLL

的診斷。d

請(qǐng)參見CLL/SLL

(CSLL-A)預(yù)后信息。e

對(duì)

ZAP-70

表達(dá)的評(píng)估受到質(zhì)疑，除臨床試驗(yàn)情況外不推薦

ZAP-70

檢測(cè)。甲基化狀態(tài)除了臨床試驗(yàn)外尚未廣泛測(cè)到采用。?應(yīng)使用流式細(xì)胞術(shù)確認(rèn)

B

細(xì)胞的克隆性b、c診斷

a基本項(xiàng)目

：如果依據(jù)淋巴結(jié)或者骨髓活檢進(jìn)行診斷，應(yīng)對(duì)所有切片進(jìn)行血液病理學(xué)檢查（至少

1

個(gè)為含腫瘤組織的石蠟塊）。如果認(rèn)為所獲標(biāo)本不足以確診，則需重新活檢。血細(xì)胞流式細(xì)胞術(shù)，其足以確診

CLL/SLL（一般不必行活檢）?CLL

的診斷要求外周血中單克隆性

B

淋巴細(xì)胞

≥

5

x109/L?確診必須依賴于充分的免疫表型，流式細(xì)胞術(shù)應(yīng)做的細(xì)胞表面標(biāo)記物： κ/λ、CD19、CD20、CD5、CD23、CD10

；如果采用流式細(xì)胞術(shù)以明確診斷，還應(yīng)包括用于細(xì)胞周期蛋白

D1

的細(xì)胞離心涂片或用于

t(11;14)

；t(11q;v)

的

FISH。CD200和

LEF1

可能有助于將其與

MCL

區(qū)分開。?SLL

的診斷要求存在淋巴結(jié)病變和

/

或脾腫大，且外周血存在的

B

淋巴細(xì)胞

≤

5

x109/L?應(yīng)使用淋巴結(jié)活檢的組織病理學(xué)檢查確認(rèn)

SLL如果流式細(xì)胞術(shù)不能診斷，則在接下來進(jìn)行淋巴結(jié)活檢。單獨(dú)細(xì)針穿刺

(FNA)

或空芯針活檢不宜作為淋巴瘤初始診斷的依據(jù)。但是在某些情況下，當(dāng)淋巴結(jié)難以切除或切取活檢時(shí)，聯(lián)合空芯針和

FNA

活檢并結(jié)合適當(dāng)輔助鑒別診斷方法（免疫組化、流式細(xì)胞術(shù)）也可能足夠確診。?確診必須依賴于充分的免疫表型，IHC

抗原譜

：b

CD3、CD5、CD10、CD20、CD23、細(xì)胞周期蛋白D1單克隆

B

淋巴細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)c有助于確定預(yù)后和

/

或治療決策的檢查：dFISH

檢查，以檢測(cè)：+12

；del(11q)

；del(13q)；del(17p)CpG

受激中期復(fù)雜核型分子學(xué)分析，以檢測(cè)

：IGHV

突變情況流式細(xì)胞術(shù)、甲基化或免疫組化檢測(cè)

CD38和

ZAP-70

表達(dá)eTP53

測(cè)序CLL/SLL

單克隆

B

淋巴細(xì)胞增多癥(MBL)單克隆

B

淋巴細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)

<5000/mm3所有淋巴結(jié)均

<1.5

cm無貧血無血小板減少觀察請(qǐng)參見

CLL/

SLL

檢查(CSLL-2)NCCN

指南索引目錄討論2017年第2

版，

2017年2

月21日?

NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.2017，

保留所有權(quán)利。

未得到

NCCN?

明確書面許可，

不得以任何形式對(duì)本

NCCNGuidelines?

（NCCN指南）

及其插圖進(jìn)行復(fù)制。注：所有推薦均為

2A

類，除非另有說明。臨床試驗(yàn)：NCCN

認(rèn)為任何癌癥患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳治療。因此特別鼓勵(lì)患者參與臨床試驗(yàn)。CSLL-2NCCN

指南

2017

年第

2

版CLL/SLLf

要求進(jìn)行乙型肝炎病毒的檢查是因?yàn)槊庖咧委?/p>

+

化療所帶來的病毒再激活的風(fēng)險(xiǎn)。無風(fēng)險(xiǎn)因素的患者測(cè)定乙型肝炎病毒表面抗原及核心抗體。有風(fēng)險(xiǎn)因素或既往有乙型肝炎病史的患者應(yīng)加測(cè)

e

抗原。如果呈陽性，則測(cè)定病毒載量并咨詢消化科醫(yī)師。檢查基本項(xiàng)目

：體檢

：注意帶有淋巴結(jié)的區(qū)域，包括韋氏環(huán)以及肝脾的大小體能狀態(tài)B

癥狀CBC、白細(xì)胞分類、血小板計(jì)數(shù)血生化全項(xiàng)如果擬用

CD20

單克隆抗體，則行乙型肝炎相關(guān)檢測(cè)

f如果需要蒽環(huán)類或蒽二酮為基礎(chǔ)的方案，行

MUGA

掃描

/

超聲心動(dòng)圖育齡期婦女進(jìn)行的妊娠試驗(yàn)（如擬行化療或放療）某些情況下有助于診斷的檢查

：免疫球蛋白定量網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、結(jié)合珠蛋白測(cè)定以及直接

Coombs

試驗(yàn)應(yīng)當(dāng)在開始治療前行胸

/

腹

/

盆腔

CT（特別是當(dāng)存在淺表淋巴結(jié)腫大和有癥狀提示存在巨塊型淋巴結(jié)時(shí)）β2-

微球蛋白LDH尿酸初始治療時(shí)骨髓活檢（±

穿刺涂片）討論生育問題和精子儲(chǔ)存PET/CT

掃描對(duì)于

CLL是無用的，但如果懷疑存在

Richter

轉(zhuǎn)化，那么

PET/CT

掃描能夠引導(dǎo)淋巴結(jié)活檢SLL/

局限性（盧加諾

I

期）（請(qǐng)參見

CSLL-3）CLL（Rai

0-IV

期）或者SLL（盧加諾

II–IV

期）（請(qǐng)參見

CSLL-3）NCCN

指南索引目錄討論2017年第2

版，

2017年2

月21日?

NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.2017，

保留所有權(quán)利。

未得到

NCCN?

明確書面許可，

不得以任何形式對(duì)本

NCCNGuidelines?

（NCCN指南）

及其插圖進(jìn)行復(fù)制。注：所有推薦均為

2A

類，除非另有說明。臨床試驗(yàn)：NCCN

認(rèn)為任何癌癥患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳治療。因此特別鼓勵(lì)患者參與臨床試驗(yàn)。CSLL-3NCCN

指南

2017

年第

2

版CLL/SLLg

請(qǐng)參見CLL/SLL

患者的支持治療(CSLL-C)。H

請(qǐng)參見

Rai

和

Binet

分期系統(tǒng)

(CSLL-B

1/2)

以及

安阿伯分期系統(tǒng)的盧加諾修訂版

(CSLL-B2/2)。i

血液中更多的幼淋巴細(xì)胞

(>5%–<55%)（所謂的“CLL-PL”或伴幼淋巴細(xì)胞增多的

CLL）以及存在擴(kuò)大增殖中心（寬于

20

倍野）或淋巴結(jié)活檢的高增殖率（或者

>

2.4

核分裂

/

增殖中心或

Ki-67

>

40%/

增殖中心）（所謂的“加速

CLL”）都伴隨更具侵襲性的疾病和更差的預(yù)后

；這些結(jié)果均不被認(rèn)為是表現(xiàn)

Richter轉(zhuǎn)化，最優(yōu)治療尚未確定。j

淋巴細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)本身不是治療指征，除非大于

200–300

x

109/L

或者出現(xiàn)白細(xì)胞淤滯相關(guān)癥狀。k

鑒于常規(guī)治療不可治愈本病，考慮臨床試驗(yàn)作為一線治療。l

血小板計(jì)數(shù)>100,000/mm3

通常與臨床風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)。m

某些有輕度穩(wěn)定血細(xì)胞減少（ANC

<1000/μL，Hgb

<11

g/dL，或

PLT

<100,000/μL）的患者可繼續(xù)隨訪觀察。n

除了彌漫性大

B

細(xì)胞淋巴瘤中列出的治療方案，也使用R-HyperCVAD

方案。oSalviF,MillerMD,GrilliA,etal.Amanualofguidelinestoscorethemodifiedcumulativeillnessratingscaleanditsvalidationinacutehospitalizedelderlypatients.JAmGeriatrSoc2008;56:1926-1931.p

有必要重復(fù)

FISH[t(11;14);

t(11q;v);+12;

del(11q);del(13q);

del(17p)]

檢測(cè)來確定治療方案。表現(xiàn)

gSLL/

局限性

（盧加諾

h

I

期）CLL（Rai

0-IV期

h）或SLL（盧加諾

hII–IV

期）局部區(qū)域放療

(24–30

Gy)（如有指征）觀察SLLCLLRai

低度

(0)和中度

(I-II)風(fēng)險(xiǎn)

hCLLRai

高危(III-IV)期

h

組織學(xué)轉(zhuǎn)化為彌漫大

B細(xì)胞

/

霍奇金淋巴瘤

i治療指征評(píng)估

：j符合臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)

k明顯的疾病相關(guān)癥狀

：?乏力（重度）?盜汗

?體重下降?非感染性發(fā)熱有終末器官損害風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行性巨塊型病變（脾肋下>6

cm，淋巴結(jié)

>10

cm）進(jìn)行性貧血進(jìn)行性血小板減少l進(jìn)行性血細(xì)胞減少

m

無指征有指征處理同侵襲性淋巴瘤

(

請(qǐng)參見彌漫性大B

細(xì)胞淋巴瘤中的方案

)n

考慮異基因干細(xì)胞移植

伴明顯合并癥體弱患者

o有足夠功能

狀態(tài)患者

o評(píng)估

FISHp

和核型必要的影像學(xué)檢查請(qǐng)參見

CSLL-4不伴

17p

缺失/TP53

突變的

CLL/SLL（請(qǐng)參見

CSLL-5）伴

17p

缺失/TP53

突變的

CLL/SLL（請(qǐng)參見

CSLL-6）注意預(yù)防腫瘤溶解綜合征（請(qǐng)參見CSLL-C）請(qǐng)參見單克隆抗體和病毒再激活(CSLL-C)NCCN

指南索引目錄討論2017年第2

版，

2017年2

月21日?

NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.2017，

保留所有權(quán)利。

未得到

NCCN?

明確書面許可，

不得以任何形式對(duì)本

NCCNGuidelines?

（NCCN指南）

及其插圖進(jìn)行復(fù)制。注：所有推薦均為

2A

類，除非另有說明。臨床試驗(yàn)：NCCN

認(rèn)為任何癌癥患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳治療。因此特別鼓勵(lì)患者參與臨床試驗(yàn)。CSLL-4NCCN

指南

2017

年第

2

版CLL/SLLg

請(qǐng)參見CLL/SLL

患者的支持治療(CSLL-C)。j

淋巴細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)本身不是治療指征，除非大于200–300x109/L

或者出現(xiàn)白細(xì)胞淤滯相關(guān)癥狀。k

鑒于常規(guī)治療不可治愈本病，考慮臨床試驗(yàn)作為一線治療。oSalviF,MillerMD,GrilliA,etal.Amanualofguidelinestoscorethemodifiedcumulativeillnessratingscaleanditsvalidationinacutehospitalizedelderlypatients.JAmGeriatrSoc

2008;56:1926-1931.注意預(yù)防腫瘤溶解綜合征（請(qǐng)參見

CSLL-C）請(qǐng)參見單克隆抗體和病毒再激活(CSLL-C)伴明顯合并癥體弱患者

有嚴(yán)重合并癥的體弱患者

o（不能耐受嘌呤類似物治療）g,j,k一線治療

g請(qǐng)參見推薦治療方案(CSLL-D

1/5)復(fù)發(fā)

/

難治性病例治療

g

請(qǐng)參見推薦治療方案(CSLL-D

2/5)NCCN

指南索引目錄討論2017年第2

版，

2017年2

月21日?

NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.2017，

保留所有權(quán)利。

未得到

NCCN?

明確書面許可，

不得以任何形式對(duì)本

NCCNGuidelines?

（NCCN指南）

及其插圖進(jìn)行復(fù)制。注：所有推薦均為

2A

類，除非另有說明。臨床試驗(yàn)：NCCN

認(rèn)為任何癌癥患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳治療。因此特別鼓勵(lì)患者參與臨床試驗(yàn)。CSLL-5NCCN

指南

2017

年第

2

版CLL/SLL不伴

del(17p)/TP53

突變的

CLL/SLL不伴

del(17p)/TP53

突變的CLL/SLLg,j,k一線治療

g復(fù)發(fā)

/

難治性病例治療

g注意預(yù)防腫瘤溶解綜合征

(

請(qǐng)參見

CSLL-C）請(qǐng)參見單克隆抗體和病毒再激活(CSLL-C)

年齡

≥

65

歲和小于

65

歲伴

明顯合并癥的患者

o年齡

<65

歲無明顯合并癥合并癥

o請(qǐng)參見推薦治療方案(CSLL-D

1/5)有治療指征的復(fù)發(fā)

CLL/SLL（請(qǐng)參見

CSLL-3）有治療指征的復(fù)發(fā)CLL/SLL（請(qǐng)參見

CSLL-3）

如無明顯合并癥，考慮進(jìn)行異基因干細(xì)胞移植

o

再次評(píng)估

FISH和核型，?如果伴del(17p)，請(qǐng)參見CSLL-6不伴

del(17p)/TP53突變的

CLL/SLL?請(qǐng)參見推薦治療方案(CSLL-D

2/5)再次評(píng)估

FISH和核型?如果伴del(17p)，請(qǐng)參見CSLL-6請(qǐng)參見推薦治療方案(CSLL-D

1/5)不伴

del(17p)/TP53

突變的

CLL/SLL?請(qǐng)參見推薦治療方案(CSLL-D

2/5)g

請(qǐng)參見CLL/SLL

患者的支持治療(CSLL-C)。j

淋巴細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)本身不是治療指征，除非大于200–300x109/L

或者出現(xiàn)白細(xì)胞淤滯相關(guān)癥狀。k

鑒于常規(guī)治療不可治愈本病，考慮臨床試驗(yàn)作為一線治療。oSalviF,MillerMD,GrilliA,etal.Amanualofguidelinestoscorethemodifiedcumulativeillnessratingscaleanditsvalidationinacutehospitalizedelderlypatients.JAmGeriatrSoc

2008;56:1926-1931.NCCN

指南索引目錄討論2017年第2

版，

2017年2

月21日?

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NCCN?

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（NCCN指南）

及其插圖進(jìn)行復(fù)制。注：所有推薦均為

2A

類，除非另有說明。臨床試驗(yàn)：NCCN

認(rèn)為任何癌癥患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳治療。因此特別鼓勵(lì)患者參與臨床試驗(yàn)。CSLL-6NCCN

指南

2017

年第

2

版CLL/SLLg

請(qǐng)參見CLL/SLL

患者的支持治療(CSLL-C)。j

淋巴細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)本身不是治療指征，除非大于200–300x109/L

或者出現(xiàn)白細(xì)胞淤滯相關(guān)癥狀。q

受激核型有助于識(shí)別高?；颊?，尤其適用于布魯頓酪氨酸激酶(BTK)

抑制劑治療。r

檢測(cè)結(jié)果為弱陽性的患者應(yīng)該再次檢測(cè)，因?yàn)橛锌赡苁羌訇栃越Y(jié)果。s

請(qǐng)參見緩解標(biāo)準(zhǔn)

：CLL/SLL

(CSLL-E)。t

對(duì)于

BTK

抑制劑治療后得到緩解的有復(fù)雜核型的患者（≥

3

個(gè)異常），考慮進(jìn)行異基因移植的討論，盡管現(xiàn)有數(shù)據(jù)并不能表明這種治療非常有效

(Jaglowskietal.BrJHaematol2012;159:82-87)。伴

del(17p)/TP53

突變的

CLL/SLL一線治療

g治療療效復(fù)發(fā)

/

難治性病例治療

g注意預(yù)防腫瘤溶解綜合征（請(qǐng)參見CSLL-C）請(qǐng)參見單克隆抗體和病毒再激活(CSLL-C)伴

del(17p)/TP53

突變的CLL/SLLg,j,q,r臨床試驗(yàn)?17p

缺失

/TP53

突變與化學(xué)免疫療法的低緩解率相關(guān)。請(qǐng)參見推薦治療方案(CSLL-D

3/5)療效

s,t未緩解

考慮異基因干細(xì)胞移植或臨床試驗(yàn)或觀察

進(jìn)展臨床試驗(yàn)或請(qǐng)參加復(fù)發(fā)

/

難治性病例的推薦治療方案(CSLL-D

3/5)表現(xiàn)復(fù)雜

核型不表現(xiàn)復(fù)雜核型進(jìn)展NCCN

指南索引目錄討論2017年第2

版，

2017年2

月21日?

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NCCN?

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及其插圖進(jìn)行復(fù)制。注：所有推薦均為

2A

類，除非另有說明。臨床試驗(yàn)：NCCN

認(rèn)為任何癌癥患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳治療。因此特別鼓勵(lì)患者參與臨床試驗(yàn)。CSLL-ANCCN

指南

2017

年第

2

版CLL/SLLa

本表提供的預(yù)后信息有助于預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展至治療所需的時(shí)間和患者的生存時(shí)間。出現(xiàn)

del(11q)和

/

或

del(17p)

與化療和化學(xué)免疫療法后無進(jìn)展生存期短相關(guān)。阿侖單抗或大劑量類固醇對(duì)伴

del(17p)

患者有效。b

涉及到VH3-21基因的IGHV

重排，無論是否突變，預(yù)后均不佳。c

關(guān)于確定經(jīng)FISH

鑒定到的異常細(xì)胞百分比的正式研究正在進(jìn)行

；如上表所述，異常細(xì)胞

<10%似乎不具有臨床意義。d

復(fù)雜核型基于受激CLL

細(xì)胞的常規(guī)核型分析結(jié)果。CLL/SLL

預(yù)后信息a免疫球蛋白重鏈可變

(IGHV)

區(qū)基因突變以及流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)的指標(biāo)相關(guān)預(yù)后預(yù)后良好 預(yù)后不良DNA

測(cè)序

bIGHV>2%

突變≤

2%

突變流式細(xì)胞術(shù)CD38Zap

70<30%<20%≥

30%≥

20%間期細(xì)胞遺傳學(xué)

(FISH)c復(fù)雜核型

d預(yù)后不良預(yù)后中性預(yù)后良好del(11q)del(17p)正常+12del(13q)（無其他細(xì)胞遺傳異常）預(yù)后不良超過一個(gè)細(xì)胞在核型上有≥

3

個(gè)無關(guān)染色體異常NCCN

指南索引目錄討論NCCN

指南

2017

年第

2

版CLL/SLL注：所有推薦均為

2A

類，除非另有說明。臨床試驗(yàn)：NCCN

認(rèn)為任何癌癥患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳治療。因此特別鼓勵(lì)患者參與臨床試驗(yàn)。CSLL-B1/22017年第2

版，

2017年2

月21日?

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未得到

NCCN?

明確書面許可，

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NCCNGuidelines?

（NCCN指南）

及其插圖進(jìn)行復(fù)制。CLL

分期系統(tǒng)a

本研究最初發(fā)表于《Blood》。Rai

KR,Sawitsky

A,CronkiteEP,Chanana

AD,Levy

RN,

PasternackBS.Clinical

stagingofchroniclymphocytic

leukemia.Blood1975;46(2):219-234.(c)TheAmericanSocietyof

Hematology.b

來源

：BinetJL,

Auquier

A,DighieroG,etal.A

new

prognosticclassificationof

chroniclymphocyticleukemia

derivedfroma

multivariate

survivalanalysis.Cancer1981;48:198-206.c

免疫介導(dǎo)的血細(xì)胞減少不作為這些分期標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。Rai

系統(tǒng)

aBinet

系統(tǒng)

b分期描述改良風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)0淋巴細(xì)胞增多，血淋巴細(xì)胞

>15,000/mcL且骨髓淋巴細(xì)胞

>40%低危I0

期伴淋巴結(jié)腫大中危II0-I

期伴脾大、肝大或肝脾大中危IIIc0-II

期伴血紅蛋白

<11.0

g/dL

或紅細(xì)胞壓積

<33%高危IVc0-III期伴血小板

<100,000/mcL高危分期描述A血紅蛋白

≥

10

g/dL

和血小板

≥

100,000/mm3以及腫大淋巴結(jié)區(qū)

<3個(gè)B血紅蛋白

≥

10

g/dL

和血小板

≥

100,000/mm3以及腫大淋巴結(jié)區(qū)

≥

3

個(gè)Cc血紅蛋白

<10

g/dL

和/

或血小板

<100,000/mm3以及無論腫大淋巴結(jié)區(qū)數(shù)量多少NCCN

指南索引目錄討論NCCN

指南

2017

年第

2

版CLL/SLL注：所有推薦均為

2A

類，除非另有說明。臨床試驗(yàn)：NCCN

認(rèn)為任何癌癥患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳治療。因此特別鼓勵(lì)患者參與臨床試驗(yàn)。CSLL-B2/22017年第2

版，

2017年2

月21日?

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保留所有權(quán)利。

未得到

NCCN?

明確書面許可，

不得以任何形式對(duì)本

NCCNGuidelines?

（NCCN指南）

及其插圖進(jìn)行復(fù)制。d

親和淋巴瘤的疾病程度由

PET/CT

確定，非親和淋巴瘤的疾病程度由

CT

確定。e

A

類與

B類對(duì)比已從安阿伯分期系統(tǒng)的盧加諾修訂中刪除。f

II

期巨塊型按局限性還是進(jìn)展疾病治療可由組織學(xué)和多種預(yù)后因素來確定。g

注

：扁桃體、韋氏環(huán)、脾被視為淋巴結(jié)組織。經(jīng)許可轉(zhuǎn)載。?2014AmericanSocietyofClinicalOncology.保留所有權(quán)利。ChesonB,FisherR,BarringtonS,etal.RecommendationsforInitialEvaluation,StagingandResponseAssessmentofHodgkinandNon-HodgkinLymphoma–theLuganoClassification.JClinOncol

2014;32:3059-3067.分期

e受累

g結(jié)外

(E)狀態(tài)限制性I

期累及一個(gè)或一組相鄰淋巴結(jié)單一結(jié)外病變，無淋巴結(jié)受累II

期累及橫隔同側(cè)的兩組或多組淋巴結(jié)I

或

II

期結(jié)節(jié)范圍，限制性連續(xù)結(jié)外受累II

期巨塊型

f同上述

II

期，但有“巨塊型”病變不適用晚期III

期淋巴結(jié)在橫隔兩側(cè)不適用淋巴節(jié)在橫隔上方，伴脾受累IV

期附加非連續(xù)性淋巴外受累不適用SLL

分期系統(tǒng)安阿伯分期系統(tǒng)的盧加諾修訂版

d（針對(duì)原發(fā)結(jié)內(nèi)淋巴瘤）NCCN

指南索引目錄討論NCCN

指南

2017

年第

2

版CLL/SLL接下頁注：所有推薦均為

2A

類，除非另有說明。臨床試驗(yàn)：NCCN

認(rèn)為任何癌癥患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳治療。因此特別鼓勵(lì)患者參與臨床試驗(yàn)。CSLL-C1/42017年第2

版，

2017年2

月21日?

NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.2017，

保留所有權(quán)利。

未得到

NCCN?

明確書面許可，

不得以任何形式對(duì)本

NCCNGuidelines?

（NCCN指南）

及其插圖進(jìn)行復(fù)制。CLL/SLL

患者的支持治療抗感染預(yù)防性治療如可耐受，建議患者在治療期間及治療后接受嘌呤類似物、idelalisib和

/

或阿侖單抗治療?皰疹病毒（阿昔洛韋或類似藥物）?卡氏肺囊蟲肺炎（復(fù)方新諾明

/

甲氧芐氨嘧啶或類似藥物）氟達(dá)拉濱、idelalisib或阿侖單抗臨床醫(yī)生必須知道巨細(xì)胞病毒激活的高風(fēng)險(xiǎn)。目前對(duì)何種治療更合適存在爭(zhēng)議

；一些醫(yī)生在病毒血癥存在時(shí)便預(yù)防性使用更昔洛韋（口服或靜脈注射），而另外一些醫(yī)生僅在病毒載量增加時(shí)才這么做。CMV

病毒血癥應(yīng)該使用

PCR

方法至少每

2-3周定量檢測(cè)一次。必要時(shí)，請(qǐng)傳染病專家協(xié)助診治。建議接受抗

CD20

單克隆抗體阿侖單抗、嘌呤類似物和

idelalisib

的高危患者進(jìn)行乙肝預(yù)防和監(jiān)測(cè)。請(qǐng)參見下方的單克隆抗體治療和病毒再激活，查閱關(guān)于感染治療的詳細(xì)資料。單克隆抗體治療和病毒再激活抗

CD20抗體治療乙型肝炎病毒

(HBV)

：所有接受抗CD20

抗體治療的患者均應(yīng)進(jìn)行乙肝表面抗原

(HBsAg)

和核心抗體

(HBcAb)檢測(cè)?僅在有一項(xiàng)篩查試驗(yàn)陽性時(shí)，才用

PCR

和表面抗體定量檢測(cè)乙肝病毒載量注

：接受靜脈注射免疫球蛋白

(IVIG)

的患者可能由于

IVIG

治療而成為

HBcAb陽性。單克隆抗體治療和病毒再激活（續(xù)）抗

CD20

抗體治療建議所有

HBsAg

陽性并且接受抗淋巴瘤治療的患者采用恩替卡韋預(yù)防性抗病毒治療。如果有活動(dòng)性疾?。≒CR

陽性），則考慮治療

/

處理而不是預(yù)防性治療。如果

HBcAb

呈陽性，首選預(yù)防性抗病毒治療

；然而，若同時(shí)存在高水平乙肝表面抗體，可進(jìn)行乙肝病毒載量連續(xù)監(jiān)測(cè)。?EntecavirispreferredbasedonHuangYH,etal.JClin

Oncol2013;31:2765-2772;HuangHetal.JAMA

2014;312:2521-2530.?避免使用拉米夫定，因?yàn)榇嬖谀退庯L(fēng)險(xiǎn)。?包括阿德福韋、替比夫定和替諾福韋在內(nèi)的其他抗病毒藥物已被證明是有效的治療，可作為替代治療。?治療期間應(yīng)每月

1

次對(duì)乙肝病毒載量進(jìn)行

PCR

檢測(cè)，治療結(jié)束后每

3

個(gè)月

1次如病毒載量持續(xù)檢測(cè)不出，可考慮改為預(yù)防性治療如病毒載量未能下降或既往檢測(cè)不出的

PCR

變?yōu)殛栃?，咨詢肝病科醫(yī)生并停止抗

CD20抗體治療?抗腫瘤治療結(jié)束后，乙肝預(yù)防性治療應(yīng)至少維持

12

個(gè)月乙肝病毒仍處于激活狀態(tài)的患者，治療的持續(xù)時(shí)間應(yīng)咨詢肝病科醫(yī)生丙型肝炎病毒

(HCV)

：大型流行病學(xué)研究、分子生物學(xué)研究以及臨床觀察資料的新證據(jù)，支持

HCV

與B

細(xì)胞

NHL

有關(guān)。最近批準(zhǔn)的針對(duì)基因

1

型丙型肝炎病毒慢性攜帶者的直接作用抗病毒

(DAA)

藥物表現(xiàn)出很高的持續(xù)病毒應(yīng)答率。?低分級(jí)

B

細(xì)胞

NHL美國肝病研究協(xié)會(huì)表示，伴

HCV

基因

1

型無癥狀患者應(yīng)考慮采用含

DAA聯(lián)合治療，因?yàn)樵撝委熆梢鹆馨土鱿恕CCN

指南索引目錄討論NCCN

指南

2017

年第

2

版CLL/SLL接下頁注：所有推薦均為

2A

類，除非另有說明。臨床試驗(yàn)：NCCN

認(rèn)為任何癌癥患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳治療。因此特別鼓勵(lì)患者參與臨床試驗(yàn)。CSLL-C2/42017年第2

版，

2017年2

月21日?

NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.2017，

保留所有權(quán)利。

未得到

NCCN?

明確書面許可，

不得以任何形式對(duì)本

NCCNGuidelines?

（NCCN指南）

及其插圖進(jìn)行復(fù)制。CLL/SLL

患者的支持治療腫瘤溶解綜合征

(TLS)伴巨塊型病變且具有患

TLS

高風(fēng)險(xiǎn)患者考慮采取腫瘤預(yù)防措施。?對(duì)于接受

ventoclax

患者，請(qǐng)參見Venetoclax

：推薦的基于腫瘤負(fù)荷的TLS

預(yù)防和監(jiān)測(cè)

(CSLL-G)。TLS

的實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)：?高鉀?高尿酸?高磷?低鈣TLS

的癥狀：?惡心嘔吐、呼吸短促、心律不齊、尿液混濁、嗜睡和

/

或關(guān)節(jié)不適。高危特征?組織學(xué)類型為伯基特淋巴瘤和淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，偶爾出現(xiàn)于

DLBCL

和CLL

患者?自發(fā)性

TLS?WBC

升高?骨髓受累?已經(jīng)存在尿酸升高?別嘌呤醇無效?腎臟疾病或腫瘤腎臟轉(zhuǎn)移a

有數(shù)據(jù)支持固定劑量的拉布立酶對(duì)成年患者非常有效。TLS

的治療：?如果能在化療前預(yù)期到

TLS

的可能并開始治療，那么就能很好的防治

TLS。?關(guān)鍵治療包括嚴(yán)格輸液治療高尿酸血癥嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，積極糾正電解質(zhì)紊亂?高尿酸血癥一線治療及再治療化療開始前

2-3

天開始給予別嘌呤醇，持續(xù)

10-14

天或有以下任何一種風(fēng)險(xiǎn)因素的患者予以拉布立酶

：有任何高危特征存在大腫塊病人迫切需要開始治療充分輸液可能很困難或不可能的情況下急性腎衰竭一個(gè)劑量的拉布立酶通常就已足夠。3-6

mg

劑量通常是有效的。a

再次給藥要遵循個(gè)體化原則。?TLS

如未得到治療，可進(jìn)一步發(fā)展成急性腎功能衰竭、心律失常、癲癇、肌肉失控以及死亡。NCCN

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指南

2017

年第

2

版CLL/SLL接下頁注：所有推薦均為

2A

類，除非另有說明。臨床試驗(yàn)：NCCN

認(rèn)為任何癌癥患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳治療。因此特別鼓勵(lì)患者參與臨床試驗(yàn)。CSLL-C3/42017年第2

版，

2017年2

月21日?

NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.2017，

保留所有權(quán)利。

未得到

NCCN?

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及其插圖進(jìn)行復(fù)制。CLL/SLL

患者的支持治療自身免疫性血細(xì)胞減少癥自身免疫性溶血性貧血

(AIHA)

：通過網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、結(jié)合珠蛋白、直接抗人球蛋白試驗(yàn)

(DAT)

診斷?對(duì)于氟達(dá)拉濱治療期間發(fā)生的

AIHA，應(yīng)立即停藥，給予治療并避免再次使用氟達(dá)拉濱免疫性血小板減少性紫癜

(ITP)

：檢查骨髓以明確血小板減少原因純紅細(xì)胞再生障礙性貧血

(PRCA)

：檢測(cè)微小病毒

B19和骨髓治療

：皮質(zhì)類固醇、利妥昔單抗、IVIG、環(huán)孢素

A、脾切除，艾曲波帕或羅米司亭

(ITP)血制品支持根據(jù)所在機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)或公布的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行輸注所有血制品均應(yīng)進(jìn)行照射，以防止輸血相關(guān)性移植物抗宿主病

(GVHD)非黑色素瘤皮膚癌CLL/SLL

患者有更高風(fēng)險(xiǎn)患非黑色素瘤皮膚癌風(fēng)險(xiǎn)因素包括白人和年輕時(shí)強(qiáng)烈陽光照曬經(jīng)歷對(duì)于有風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議定期進(jìn)行皮膚病學(xué)篩查單克隆抗體治療的罕見并發(fā)癥罕見并發(fā)癥如粘膜皮膚反應(yīng)，包括副腫瘤性天皰瘡、史蒂芬強(qiáng)森癥候群、苔蘚樣皮炎、水泡性皮炎和中毒性表皮壞死松解可能發(fā)生。建議咨詢皮膚科醫(yī)師以治療這些并發(fā)癥。反復(fù)鼻竇肺感染（需靜脈用抗生素或住院治療）必要的抗微生物治療檢測(cè)血清

IgG，如

<500mg/dl?開始每月

IVIG0.3-0.5g/kg，?調(diào)整用藥劑量

/

間隔時(shí)間，維持

IgG

最低濃度為約

500mg/dL利妥昔單抗快速輸注如果以前采用利妥昔單抗療程中未出現(xiàn)輸注反應(yīng)，可采用快速輸注治療（90

分鐘）。NCCN

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指南

2017

年第

2

版CLL/SLL注：所有推薦均為

2A

類，除非另有說明。臨床試驗(yàn)：NCCN

認(rèn)為任何癌癥患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳治療。因此特別鼓勵(lì)患者參與臨床試驗(yàn)。CSLL-C4/42017年第2

版，

2017年2

月21日?

NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.2017，

保留所有權(quán)利。

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及其插圖進(jìn)行復(fù)制。CLL/SLL

患者的支持治療預(yù)防血栓形成建議接受來那度胺患者預(yù)防血栓栓塞性事件

：?若血小板高于 50 x 1012/L，每日給予阿司匹林

81mg?如患者已經(jīng)使用華法林等抗凝血?jiǎng)?，則不需要阿司匹林注意上述內(nèi)容與

NCCN

靜脈血栓性疾病指南的內(nèi)容不同，后者關(guān)于來那度胺的建議僅適用于多發(fā)性骨髓瘤患者。燃瘤反應(yīng)接受來那度胺患者發(fā)生燃瘤反應(yīng)的推薦治療燃瘤反應(yīng)

：?痛性淋巴結(jié)腫大或淋巴結(jié)腫大伴局部炎癥證據(jù)，在治療開始時(shí)發(fā)生

；也可伴有脾臟腫大、低燒和

/

或皮疹治療

：?類固醇（如強(qiáng)的松

25-50mg，口服

5-10天）?抗組胺藥治療皮疹和瘙癢（西替利嗪

10

mg，口服，每日四次

；或氯雷他定

10

mg，口服，每日一次）預(yù)防

：?考慮用于伴巨塊型淋巴結(jié)患者

(>5cm)?類固醇（如強(qiáng)的松

20mg，口服

5-7天，隨后

5-7天迅速減量）小分子抑制劑的使用請(qǐng)參見使用小分子抑制劑（依魯替尼和

Idelalisib）的特別注意事項(xiàng)

(CSLL-F)。疫苗接種每年接種流感疫苗

b每

5

年接種一次肺炎球菌疫苗避免所有活疫苗，包括帶狀皰疹病毒疫苗

(Zoster)b

接受利妥昔單抗治療的患者，B

細(xì)胞在大約

9

個(gè)月時(shí)恢復(fù)。在

B

細(xì)胞恢復(fù)前接種流感疫苗，患者多無反應(yīng)。在此期間接種疫苗應(yīng)視為無效接種。NCCN

指南索引目錄討論NCCN

指南

2017

年第

2

版CLL/SLLg

不適合

del(11q)。患者來說，BR

可能是一個(gè)合理的選擇，并且相關(guān)骨髓抑制毒性也較小。注：所有推薦均為

2A

類，除非另有說明。臨床試驗(yàn)：NCCN

認(rèn)為任何癌癥患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳治療。因此特別鼓勵(lì)患者參與臨床試驗(yàn)。CSLL-D1/52017年第2

版，

2017年2

月21日?

NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.2017，

保留所有權(quán)利。

未得到

NCCN?

明確書面許可，

不得以任何形式對(duì)本

NCCNGuidelines?

（NCCN指南）

及其插圖進(jìn)行復(fù)制。a

方案的參考文獻(xiàn)請(qǐng)參見

CSLL-D4/5和CSLL-D5/5。b

請(qǐng)參見CLL/SLL

患者的支持治療

(CSLL-C)。c

請(qǐng)參見使用小分子抑制劑（依魯替尼和

Idelalisib）的特別注意事項(xiàng)

(CSLL-F)。d

來自

CLL10

研究的數(shù)據(jù)證實(shí)

FCR

在年輕患者中優(yōu)于

BR。對(duì)于

65

歲以上的患者，兩種方案的結(jié)局類似，但是

BR

的方案毒性較小。對(duì)于還適合化學(xué)免疫療法的老年e自身免疫性溶血性貧血

(AIHA)

患者不應(yīng)放棄含氟達(dá)拉濱的聯(lián)合治療方案

；然而，此類患者應(yīng)被密切觀察，并且那些疑有氟達(dá)拉濱相關(guān)AIHA

史的患者應(yīng)該避免氟達(dá)拉濱。f

請(qǐng)參見討論章節(jié)中關(guān)于口服氟達(dá)拉濱的更多信息。請(qǐng)參見伴

del(17p)

的

CLL/SLL

推薦治療方案

(3/5)請(qǐng)參見不伴

del(17p)/TP53

突變的復(fù)發(fā)

/

難治性

CLL/SLL

的推薦治療方案

(2/5)注意預(yù)防腫瘤溶解綜合征（請(qǐng)參見

CSLL-C）請(qǐng)參見單克隆抗體和病毒再激活（請(qǐng)參見

CSLL-C）一線治療伴明顯合并癥的體弱患者（不能耐受嘌呤類似物治療）?奧比妥珠單抗

+

苯丁酸氮芥（1

類推薦）?依魯替尼

c（1

類推薦）?奧法木單抗

+

苯丁酸氮芥?利妥昔單抗

+

苯丁酸氮芥?奧比妥珠單抗（2B

類推薦）?利妥昔單抗（3

類推薦）?苯丁酸氮芥（3

類推薦）推薦治療方案

a,b（按優(yōu)先順序排列）不伴del(17p)/TP53

突變的CLL/SLL一線治療年齡

≥

65

歲和小于

65

歲伴明顯合并癥的患者?奧比妥珠單抗

+

苯丁酸氮芥（1

類推薦）?依魯替尼

c（1

類推薦）?奧法木單抗

+

苯丁酸氮芥?利妥昔單抗

+

苯丁酸氮芥?苯達(dá)莫司?。ㄈ缈赡褪?/p>