缺血性迷路卒中的診斷與治療

缺血性迷路卒中的診斷與治療1第一頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日

缺血性迷路卒中的診斷與治療

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（西安市710032）粟秀初

2009年11月綿陽(yáng)市學(xué)術(shù)會(huì)議2第二頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日

缺血性內(nèi)耳卒中的概念卒中系指因血液循環(huán)障礙（出血或缺血)所致的一種血管性疾病。缺血性內(nèi)耳卒中，系指因內(nèi)耳缺血性循環(huán)障礙所致的一種內(nèi)耳血管性疾病。為眩暈、頭暈、耳聾和行立起坐不穩(wěn)的常見(jiàn)病因之一，為當(dāng)今臨床上的常見(jiàn)多發(fā)病。

3第三頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)耳（迷路）的解剖、生理基礎(chǔ)

內(nèi)耳由三個(gè)職能部門(mén)組成：

1、耳蝸主管聽(tīng)覺(jué)功能。受損后引起耳聾、耳鳴。

2、半規(guī)管主管轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)中的平衡功能。受損后引起眩暈發(fā)作和不穩(wěn)。

3、前庭（橢圓囊和球囊）主管直線運(yùn)動(dòng)中的動(dòng)態(tài)和靜態(tài)平衡功能，受損后引起頭暈和不穩(wěn)右側(cè)內(nèi)耳膜迷路圖4第四頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日

眩暈、頭暈和頭昏的鑒別

眩暈發(fā)作性的外物或自身旋轉(zhuǎn)感。

頭暈行立起坐翻身中的搖晃感。

頭昏持續(xù)性的頭腦不清醒感。5第五頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日迷路的血液供應(yīng)（1）

迷路的血液通常是由小腦下前動(dòng)脈或基底動(dòng)脈下段的分支迷路動(dòng)脈供應(yīng)。經(jīng)內(nèi)耳孔、內(nèi)聽(tīng)道底入內(nèi)耳，分為前庭支和耳蝸支，再細(xì)分至耳蝸、半規(guī)管、橢圓囊和球囊各處，以提供血液保證。

6第六頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日迷路的血液供應(yīng)（2）

內(nèi)耳的各分支動(dòng)脈均為很細(xì)的終末動(dòng)脈，側(cè)枝循環(huán)甚差，常易遭受先天、后天諸多致病因素的損傷，和被血栓或栓子所阻塞，導(dǎo)致內(nèi)耳缺血、缺氧和細(xì)胞壞死，而出現(xiàn)眩暈、頭暈、耳鳴、眼震、耳聾和行立不穩(wěn)等臨床癥狀。7第七頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日

病因

以高血壓病、動(dòng)脈硬化癥、動(dòng)脈痙攣、高脂血癥、高粘度血癥、高同型半胱氨酸血癥、高纖維蛋白血癥、糖尿病、低血壓和重度貧血等為其最常見(jiàn)的病因。老年人多由高血壓和動(dòng)脈硬化等引起，中、青年人多由低血壓和貧血等所致。有人認(rèn)為迷路動(dòng)脈微栓塞的發(fā)病率很低，但其致病作用仍不宜忽視。8第八頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日

發(fā)病機(jī)制（1）1、血管本身原因（內(nèi)因）

由于上述諸病因的共同作用，促使迷路動(dòng)脈內(nèi)壁受損、管腔狹窄，再液成分改變和血液粘稠度增加，血流變緩，以及其側(cè)支循環(huán)功能和血液循環(huán)上的先天缺陷等原因，極易引發(fā)內(nèi)耳供血灌注壓和灌注量的不足甚至動(dòng)脈管腔的梗阻，引起內(nèi)耳缺血缺氧、細(xì)胞水腫甚至壞死，引起半規(guī)管、前庭和耳蝸功能受損的相應(yīng)臨床癥狀。

9第九頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制（2）

2、誘發(fā)原因（外因）由于血壓低下也可促進(jìn)本病的發(fā)生和發(fā)展，故本病多易在睡眠、休息等安靜狀態(tài)中，或服用降血壓藥、血管擴(kuò)張藥過(guò)量之時(shí)發(fā)病或加重。

3、迷路受損多為一側(cè)，也可兩側(cè)同時(shí)受損，但后者受損程度可不完全一致。如迷路動(dòng)脈梗塞將同時(shí)引發(fā)全迷路（半規(guī)管、前庭和耳蝸）癥狀；如僅只損傷其分支中的一支動(dòng)脈(如耳蝸動(dòng)脈或前庭動(dòng)脈)，則僅出現(xiàn)相應(yīng)的耳蝸或前庭、半規(guī)管癥狀。

4、康復(fù)情況

如病人迷路血液循環(huán)的恢復(fù)和代償較快較好，則可獲得較快較好的恢復(fù)或完全康復(fù)，否則將殘留有不同程度的后遺癥。

10第十頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)（1）

本病多見(jiàn)于中、老年人，男女二性均可患病。發(fā)病可急可緩。根據(jù)其發(fā)病機(jī)制的不同其臨床表現(xiàn)各異。

1.短暫性缺血發(fā)作型

急性起病。病人常于睡眠、休息或服用降血壓藥、血管擴(kuò)張藥過(guò)量之中或之后，或生氣、激動(dòng)、煙灑過(guò)量之時(shí)突發(fā)眩暈。前者多因血液灌注壓下降，后者多因動(dòng)脈痙攣血流灌注量減少，引起急性迷路供血不足所致。發(fā)作無(wú)定時(shí)，可一日發(fā)病一次至數(shù)次，或數(shù)日、數(shù)月甚至數(shù)年才發(fā)一次。一次發(fā)作一般持續(xù)數(shù)秒鐘數(shù)分鐘至半小時(shí)，很少持續(xù)一日或以上者。由于內(nèi)耳血液循環(huán)的恢復(fù)和代償較快較好，故可獲得較快較好的恢復(fù)或完全康復(fù)，多次發(fā)病后可殘留有不同程度的后遺癥11第十一頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)（2）

2.進(jìn)展性卒中型

發(fā)病后，出現(xiàn)進(jìn)展性眩暈、不穩(wěn)、惡心、嘔吐和耳鳴、耳聾等迷路癥狀，系因內(nèi)耳迷路的進(jìn)行性缺血所致。癥狀由輕變重，持續(xù)進(jìn)展，數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)方達(dá)高峰。查體可見(jiàn)自發(fā)性眼球震顫明顯，病耳呈現(xiàn)神經(jīng)性聾（重振試驗(yàn)陽(yáng)性）和半規(guī)管、耳石功能低下。如果內(nèi)耳循環(huán)功能迅速改善和恢復(fù)，眩暈和不穩(wěn)等癥狀多可逐漸減輕和消失，但高齡和重癥病人多殘留有一定的聽(tīng)力障礙和不同程度的頭暈、不穩(wěn)，且以夜晚和暗處為重。12第十二頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)（3）

3.完全性卒中型

發(fā)病突然，眩暈、頭暈、不穩(wěn)等半規(guī)管、前庭癥狀和耳鳴、耳聾等耳蝸癥狀突出，且很快達(dá)到高峰（多在數(shù)十分鐘至數(shù)小內(nèi)）。系因內(nèi)耳缺血發(fā)生較急較重和較完全，再加其自身循環(huán)代償功能較差或很差所致。眩暈、惡心、嘔吐和不穩(wěn)等癥狀常表現(xiàn)得較嚴(yán)重和突出，因而耳蝸受損癥狀在病初常被掩蓋或被忽視，甚至等眩暈發(fā)作緩解后才被察覺(jué)。

查體可見(jiàn)自發(fā)性眼球震顫，病灶側(cè)神經(jīng)性聾和半規(guī)管、耳石功能低下，甚之呈死迷路。如只有耳蝸缺血，臨床上則僅表現(xiàn)為不同程度的突聾甚至完全性聾，偶可伴有短暫的輕微頭暈和不穩(wěn)。如內(nèi)耳供血能很快而較好地改善，數(shù)日后，眩暈、不穩(wěn)等癥狀可逐漸緩解，但聽(tīng)力改善一般較慢。此型多數(shù)病人常殘留有或多或少的半規(guī)管、前庭和耳蝸受損的后遺癥，而需較長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)治療。甚至一次犯病，即可留下終身殘疾。13第十三頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查（1）

迷路MRI（T1W1、T2W1、DW1、PWI、PWI/DW1)和水成像檢查，可顯示有不同程度的缺血性水腫，如為出血可顯示高密度的出血灶和含鐡血黃素。血管造影內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈及其耳蝸、前庭動(dòng)脈顯影不理想。14第十四頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查（2）

15第十五頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查（3）16第十六頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查（4）1、聽(tīng)力檢查純音聽(tīng)閾電測(cè)聽(tīng)、聽(tīng)力重振檢查。

2、前庭功能檢查橢圓囊和球囊功能檢查。

3、半規(guī)管功能檢查水平、前、后半規(guī)管功能檢查。均應(yīng)有相應(yīng)的功能下降等異常。17第十七頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)、既往病史和無(wú)其它腦病和耳病的并存特點(diǎn)，?？勺鞒鲈\斷。早期內(nèi)耳MRI水成像檢查可協(xié)助診斷。根據(jù)高（低）血壓病、動(dòng)脈硬化癥等既往病史可作出病因診斷。18第十八頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷（1）

1、出血性迷路卒中系由迷路出血所致的一種急性迷路出血性循環(huán)障礙性疾病。常由高血壓、動(dòng)脈硬化所引起。病發(fā)突然，病情迅速達(dá)高峰，眩暈、耳聾、惡心、嘔吐癥狀嚴(yán)重而突出，耳內(nèi)深處明顯的痛脹感，迷路影像學(xué)檢查可見(jiàn)出血灶。具有明確的高血壓病和動(dòng)脈硬化等相應(yīng)的既往病史

2、美尼爾病美尼爾病性眩暈一般于多次發(fā)病后才出現(xiàn)聽(tīng)力障礙，且無(wú)高血壓和動(dòng)脈硬化相應(yīng)的既往病史

3、椎動(dòng)脈供血不全椎動(dòng)脈供血不全性眩暈多發(fā)生于中、老年人，眩暈發(fā)作與頸部活動(dòng)明顯有關(guān)，且伴有一定的腦干缺血癥狀和體征，影象學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈變窄或受壓。

19第十九頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷（2）4、前庭神經(jīng)元炎病前有感染史，眩暈呈持續(xù)性，無(wú)聽(tīng)力障礙。

5、聽(tīng)神經(jīng)瘤聽(tīng)神經(jīng)瘤性眩暈多伴有第VII對(duì)等其它腦神經(jīng)、腦干和小腦受損癥狀和體征；可助鑒別。顱腦CT、MRI影像學(xué)檢查可顯示內(nèi)耳孔（道）擴(kuò)大和相應(yīng)的骨質(zhì)破壞，如腫瘤較大可在小腦-橋腦角處出現(xiàn)腫瘤陰影。

20第二十頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷（3）

6、TULLIOSYNDROME（上半規(guī)管頂部破裂綜合癥眩暈多由聲音所誘發(fā)，可有顱腦外傷史，病后多無(wú)聽(tīng)力障礙，上半規(guī)管功能檢查提示功能降低，迷路MRI成像檢查顯示上半規(guī)管頂部有破裂處，可助確診。21第二十一頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日

鑒別診斷（4）7、內(nèi)淋巴管擴(kuò)大小時(shí)眩暈發(fā)作、耳聾進(jìn)行性加重,內(nèi)耳MRI可助確診22第二十二頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日治療（1）

1.對(duì)癥處理對(duì)眩暈、嘔吐較劇病例，可及時(shí)給予適量的抗暈、鎮(zhèn)吐藥，以減輕癥狀。

2.調(diào)整血壓血壓過(guò)高（收縮壓＞180mmHg，或平均血壓≥130mmHg）者可給予適量降壓藥，使其維持在150-160/90-100mmHg之間為宜，以解除血管痙攣和改善迷路的血液供應(yīng)。如血壓過(guò)低可給予適量升壓藥，以提高迷路的血液灌注壓和改善迷路的血液供應(yīng)。

23第二十三頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日治療（2）

3、改善血液循環(huán)

（1）、溶栓療法對(duì)發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)的完全性迷路卒中，且無(wú)任何禁忌證者，可試行尿激酶等溶栓治療。盡快地再通被梗塞的迷路血管和減少神經(jīng)細(xì)胞的死亡。（2）、降纖、抗凝、抗血小板治療其它病人可根據(jù)病情需要，試行