老年患者手術(shù)前的綜合評估策略

老年患者手術(shù)前的綜合評估策略第一頁，共三十頁，2022年，8月28日2012年,美國外科學(xué)會（ACS）/美國老年協(xié)會(AGS)在美國外科醫(yī)師雜志（JAmCollSurg）共同發(fā)表了《優(yōu)化老年手術(shù)患者術(shù)前評估指南》，整合了迄今發(fā)表的基于老年手術(shù)患者循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的推薦建議，對于經(jīng)常參加老年患者圍術(shù)期保障的內(nèi)科特別是老年科醫(yī)師有重要的參考價值。

第二頁，共三十頁，2022年，8月28日第三頁，共三十頁，2022年，8月28日制定《指南》的背景美國的人口日益增長和老齡化對外科手術(shù)的需求不斷增加

到2030年美國65歲及以上老年人口的比例將由現(xiàn)在的13%增長到20%以上；老年患者無論住院還是門診手術(shù)及非手術(shù)操作比例顯著高于其它年齡段患者。

第四頁，共三十頁，2022年，8月28日“指南”老年醫(yī)學(xué)專家組包括：由美國外科學(xué)會（ACS）國家外科質(zhì)量改善計劃（NSQIP）組和美國老年協(xié)會（AGS）組織的21位多學(xué)科專家，分別來自2個健康管理專業(yè)協(xié)會、ACS老年外科專家組、14個醫(yī)學(xué)中心，有腫瘤外科、胃腸道外科、結(jié)腸外科、心胸外科、內(nèi)分泌外科、腹腔鏡外科、泌尿外科、麻醉科和老年醫(yī)學(xué)科的專家。第五頁，共三十頁，2022年，8月28日

老年患者手術(shù)前評估

第六頁，共三十頁，2022年，8月28日認(rèn)知障礙和癡呆的評估:65歲以上老年人群中癡呆患病率隨年齡增長成倍增加。認(rèn)知障礙是術(shù)后譫妄的強(qiáng)預(yù)測因素，而術(shù)后譫妄與術(shù)后預(yù)后差如住院時間延長、圍術(shù)期死亡風(fēng)險增加及術(shù)后功能下降等因素相關(guān)。第七頁，共三十頁，2022年，8月28日Mini-Cog認(rèn)知評分：3條提問和畫鐘表時間

提醒患者注意后說：“我說出三個單詞，要求你記?。合憬丁⑷粘?、椅子，現(xiàn)在請復(fù)述。”給患者3次機(jī)會重復(fù)這些單詞，如果3次嘗試均失敗則進(jìn)入下一提問。告訴患者按以下順序畫個鐘表：“請在下面空白處畫一個鐘表。首先畫一個大的圓圈，沿著圓標(biāo)上數(shù)字，然后畫出時針和分針表示出11點(diǎn)10分。”如果患者在3分鐘內(nèi)不能按指令畫出鐘表，則停止然后進(jìn)行再回憶單詞。問：“我剛才要求你記住的三個單詞是什么？”第八頁，共三十頁，2022年，8月28日做決定的能力評估在簽署手術(shù)知情書前，外科醫(yī)師應(yīng)判斷患者是否有做決定的能力?；颊吣軌蚯宄f出他（她）的治療選擇；通過與內(nèi)科醫(yī)師溝通，患者能夠了解相關(guān)信息；患者知曉自己的身體狀況、治療措施及可能的預(yù)后；患者可以理智地參與治療方案的討論。

第九頁，共三十頁，2022年，8月28日抑郁狀況的評估可采用患者健康問卷-2（PHQ-2）進(jìn)行抑郁篩查最近一項研究估計美國71歲及以上人群中抑郁的患病率約為11%。老年人群中嚴(yán)重抑郁的患病率為1-3%，另外約8-16%存在有臨床意義的抑郁癥狀。第十頁，共三十頁，2022年，8月28日術(shù)后譫妄的評估術(shù)后譫妄的最強(qiáng)的危險預(yù)測因素為原先存在認(rèn)知減弱和癡呆。術(shù)后譫妄與死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高相關(guān)，并且與花費(fèi)增加、醫(yī)療資源使用、住院時間延長及功能恢復(fù)較差等均有關(guān)。第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日酒精和藥物濫用的評估使用修訂后的CAGE（Cutdown,Annoyed,Guilty,Eye-opener）問卷表對患者進(jìn)行酒精和藥物濫用的篩查。術(shù)前酒精濫用和依賴與術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率增高相關(guān)，如肺炎、膿毒血癥、刀口感染、刀口裂開及住院時間延長等。第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日非心臟手術(shù)的心臟情況評估有關(guān)非心臟手術(shù)的研究表明，非擇期手術(shù)圍術(shù)期患者大的心臟并發(fā)癥發(fā)生率為2%，而在合并心臟疾病的患者其發(fā)生率為3.9%，在高危心臟病患者其發(fā)生率則高達(dá)5%以上。術(shù)后心肌梗死導(dǎo)致的死亡占住院期間總死亡的15-25%。老年患者更易發(fā)生圍術(shù)期心臟事件。因此識別存在心臟并發(fā)癥高風(fēng)險的患者對于抉擇合適的圍術(shù)期治療和有效告知手術(shù)風(fēng)險至關(guān)重要。第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日Circulation，2007;116;e418-e499所有非心臟手術(shù)患者術(shù)前均應(yīng)按照ACC/AHA制定的篩查流程對心臟風(fēng)險進(jìn)行評估第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日對心臟病人非心臟手術(shù)的危險性評估除通常采用的心功能分級法外，目前較為常用的是Goldman指數(shù)參數(shù)計分病史心肌梗死<6個月10分年齡>70歲5分查體第三心音、頸靜脈怒張等心衰征象11分主動脈瓣狹窄3分心電圖非竇性節(jié)律，術(shù)前有房早7分持續(xù)性早搏>5次/分7分一般內(nèi)科情況差PaO2<8.0kPa,PaCO2>6.7kPa,k+<3mmol/L,BUN>18mmol/L,Cr>260mmol/L,SGOT升高，慢性肝病征及非心臟原因臥床3分胸內(nèi)胸外或主動脈外科手術(shù)3分急診手術(shù)4分總計53分表1Goldman多因素心臟危險因素第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日1~2級的病人其手術(shù)危險與一般人無差異，3級有較大危險性，4級的手術(shù)風(fēng)險很大，只宜施行緊急搶救的手術(shù)。表2Goldman分級及各級病人非心臟手術(shù)后并發(fā)癥及病死率分級計分明顯非致命性并發(fā)癥發(fā)生率病死率1級0~5分0.7%0.2%2級6~12分5%2%3級13~25分11%2%4級≥26分22%56%第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日手術(shù)種類與危險程度分級高危(心臟事件5%)中危(心臟事件1%<5%)低危(心臟事件<1%)急診大手術(shù),尤其老年人胸腹腔內(nèi)手術(shù)

內(nèi)鏡手術(shù)主動脈、大血管及外周血管手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)活檢手術(shù)

伴大量失血和液體丟失的手術(shù)

頭頸手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)

骨科手術(shù)

乳腺手術(shù)

前列腺手術(shù)

第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日不同類型心臟病人非心臟手術(shù)前心臟危險性評估

臨床特征分級手術(shù)危險程度高危中危功能評價低危功能評價差好差好高危取消延緩手術(shù)進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查不需檢查手術(shù)中危取消延緩手術(shù)進(jìn)一步檢查不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)低危取消延緩手術(shù)可能檢查不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日心臟手術(shù)1995年確立的歐洲心血管手術(shù)危險因素評分系統(tǒng)（Europeansystemforcardiacoperativeriskevaluation，EuroSCORE）由于在準(zhǔn)確性、完整性和實用性方面有明顯的優(yōu)勢，在目前眾多的術(shù)前心臟危險系數(shù)評分方法中得到廣泛的應(yīng)用，2012年4月進(jìn)行了更新，為EuroSCORE2。EuroSCORE分值14分以上將顯著增加住院費(fèi)用，分值每增加1分，則醫(yī)療費(fèi)用增加3.5％。EuroSCORE評分可以在網(wǎng)上直接計算：

EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery,2012(41):734–745第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日EuroSCORE2評分系統(tǒng)篩選出和死亡率相關(guān)的17個針對歐洲病人的高危因素：

1.病人相關(guān)因素：年齡≥60歲（1分／5年）女性（1分）慢性肺疾患（1分）心外動脈系統(tǒng)疾?。?分）神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（2分）既往心臟手術(shù)史（3分）血漿肌酐濃度200mol/l（2分）活動性心內(nèi)膜炎（3分）術(shù)前危急狀態(tài)（3分）；2.心臟相關(guān)因素：需要藥物干預(yù)的不穩(wěn)定心絞痛（3分），左室功能不全（LVEF3050％：1分，LVEF<30％：3分），

90天內(nèi)的既往心梗史（2分），肺動脈收縮壓>60mmHg（2分）；3.手術(shù)相關(guān)因素：急診手術(shù)（2分），

CABG合并其他心臟手術(shù)（2分），胸主動脈手術(shù)（3分），心梗后室間隔穿孔（4分）。第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日肺部評估

強(qiáng)力建議評估患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)考慮合適的術(shù)前預(yù)防策略以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險。術(shù)后肺部并發(fā)癥比較常見，并且導(dǎo)致全因致殘率和致死率顯著增加。

第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日功能/體力狀態(tài)、活動和跌倒風(fēng)險的評估

所有患者均應(yīng)對日常活動能力（功能/體力狀態(tài)）進(jìn)行評估。強(qiáng)力建議采用起立行走試驗（TimeUpandGoTest，TUGT)表格對患者步態(tài)、運(yùn)動受限情況進(jìn)行評估。功能依賴是術(shù)后6個月死亡率的最強(qiáng)危險預(yù)測因素。好的術(shù)前功能狀態(tài)強(qiáng)烈提示腹部大手術(shù)后恢復(fù)較快，并且恢復(fù)到日?；顒拥臅r間和借助器具日常生活活動的時間較短。第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日虛弱的評估建議術(shù)前評估老年患者的虛弱癥狀并記錄虛弱評分。兩種方法對老年手術(shù)患者虛弱進(jìn)行定義。第一種方法包括測量認(rèn)知障礙（Mini-Cog≤3）,營養(yǎng)狀況差（血清白蛋白≤3.3g/dl），有跌倒病史（在過去6個月≥1次），紅細(xì)胞壓積低（<35%）。第二種方法包括第一種方法中所有項目，另外還包括功能減弱（TUGT≥15秒及任何ADL依賴）及出現(xiàn)合并癥（Charlson指數(shù)分?jǐn)?shù)≥3分）。第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日營養(yǎng)狀態(tài)評估

建議有條件時，由營養(yǎng)專家對有嚴(yán)重營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者進(jìn)行全面營養(yǎng)評估，設(shè)計圍術(shù)期營養(yǎng)方案彌補(bǔ)，并考慮給予術(shù)前營養(yǎng)支持。營養(yǎng)狀態(tài)差與術(shù)后不良事件發(fā)生率高相關(guān)，擇期胃腸道手術(shù)最常見并發(fā)癥有感染并發(fā)癥（如手術(shù)切口感染、肺炎、尿路感染等）、刀口并發(fā)癥（如刀口裂開或吻合口瘺）、住院時間延長等。第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日藥物治療情況復(fù)習(xí)并記錄患者全部用藥情況。明確術(shù)前應(yīng)當(dāng)停用的藥物及避免使用的藥物。通過減量或減少藥物種類最大限度降低藥物的不良反應(yīng)。有術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險時：避免新用苯二氮卓類藥，如可能則減量使用；避免應(yīng)用哌替啶治療疼痛。確保疼痛得到充分控制以降低術(shù)后譫妄風(fēng)險；應(yīng)用組胺H1受體拮抗劑（尤其是苯海拉明/可他敏）和其它強(qiáng)抗膽堿能藥物時應(yīng)十分小心。第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日藥物治療情況術(shù)前應(yīng)考慮開始或繼續(xù)給予可降低圍術(shù)期不良事件（如心臟病、中風(fēng)等）風(fēng)險的藥物。應(yīng)遵循ACC/AHA圍術(shù)期β受體阻滯劑和他汀類藥物使用指南。根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量。對聯(lián)合用藥和潛在的藥物相互作用進(jìn)行監(jiān)測。第二十七頁，