缺血性腦卒中診治指南解讀

缺血性腦卒中診治指南解讀第一頁，共五十四頁，2022年，8月28日死亡和致殘第一位。缺血性腦卒中占60-80%。第二頁，共五十四頁，2022年，8月28日

為規(guī)范腦血管病診治，2005年初經(jīng)衛(wèi)生部批準在全國開始推廣第一版中國腦血管病防治指南，由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表，許多國家出臺了相應(yīng)的新治療指南。國內(nèi)第一版使用過程中也得到多方改進建議。因此，制定并發(fā)表新的指南是及時，有積極意義的。第三頁，共五十四頁，2022年，8月28日

本次發(fā)表《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》包括了急性缺血性腦卒中后全部診療過程?！吨袊毖阅X卒中和短暫腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南》包括對缺學性腦卒中和TIA患者復(fù)發(fā)的有效預(yù)防和治療措施及合適的治療強度。第四頁，共五十四頁，2022年，8月28日一、新指南的亮點偱證醫(yī)學證據(jù)指導(dǎo)，參考國際規(guī)范，結(jié)合國情及可操作性。推薦強度和證據(jù)等級的標明，有利于標準化，規(guī)范化操作。缺血性卒中或TIA預(yù)防應(yīng)從急性期開始。嚴格按危險分層采用合適的治療方案。新指南的亮點新指南的亮點第五頁，共五十四頁，2022年，8月28日二、與指南相關(guān)的議題指南與診治流程。流程就是做事的方法，包括做事的順序（首先做什么，接著做什么，最后做什么，有條不紊）和做事的方法（用最科學、最省力和便捷的方法去解決問題），也包括標準化、合理化和最佳化。指南提供標準化指導(dǎo)診治的方案，使流程執(zhí)行得更科學、合理。第六頁，共五十四頁，2022年，8月28日指南與個體化治療。鑒于缺血性腦卒中有共同的發(fā)病機理、病理基礎(chǔ)以及大量的實驗和臨床研究資料，依據(jù)偱證醫(yī)學證據(jù)的指南，能幫助臨床醫(yī)生選擇當前相對較好的診治方案，但是東西方人群的差異以及不同腦卒中患者個體的差異，醫(yī)生應(yīng)遵循指南原則和新的進展并結(jié)合患者具體病情進行個體化處理，以及危險分層。第七頁，共五十四頁，2022年，8月28日三、如何應(yīng)用好指南必須熟知各項診治措施的推薦強度和證據(jù)等級標準臨床應(yīng)用中主要看推薦強度，證據(jù)等級供參考。第八頁，共五十四頁，2022年，8月28日I級--基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R

較確定,多數(shù)可選擇II級--基于B級證據(jù)和專家共識

不太確定,個體化選擇III級--基于C級證據(jù)和專家共識

更不確定,慎重選擇IV級--基于D級證據(jù)和專家共識最不確定,非常慎重選擇

主要看推薦強度，證據(jù)等級供參考

推薦強度（I級最強，IV級最弱）第九頁，共五十四頁，2022年，8月28日A級--多個隨機對照試驗的Meta-分析或系統(tǒng)評價；多個或1個樣本量足夠的隨機對照試驗（高質(zhì)量）B級--至少1個較高質(zhì)量的隨機對照試驗C級--未隨機分組但設(shè)計良好的對照試驗，或設(shè)計良好的隊列研究，或病例對照研究D級--無對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖娭委煷胧┑淖C據(jù)等級（A最高，D最低）第十頁，共五十四頁，2022年，8月28日診斷措施的證據(jù)等級（A最高，D最低）A級--多個或1個樣本量足夠、采用了參考（金）標準、盲法評價的前瞻性隊列研究（高質(zhì)量）B級--至少1個前瞻性隊列研究或設(shè)計良好的回顧性病例對照研究，采用了金標準和盲法評價（較高質(zhì)量）C級--回顧性、非盲法評價的對照研究D級--無對照的系列病例分析和專家意見

第十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日急性期治療的4個I級推薦，A級證據(jù)卒中單元阿司匹林3小時(3-4.5小時美B歐A)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓48小時內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高且無禁忌證者，考慮去骨瓣減壓手術(shù)第十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日應(yīng)該熟練掌握急性期的重點治療推薦特異性治療：溶栓、阿司匹林治療、抗凝、降纖、神經(jīng)保護，其他，中藥。一般治療及并發(fā)癥處理：控制血壓，控制血糖，控制腦水腫，DVT和肺栓塞防治。第十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日

如何理解急性期的定義？

一般指發(fā)病后2周內(nèi)（多數(shù)）輕型可為1周內(nèi)重型可為1個月內(nèi)

個體化掌握，適時啟動二級預(yù)防

第十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日靜脈溶栓治療的適應(yīng)癥年齡18-80歲發(fā)病4.5h以內(nèi)(rtPA)或6小時內(nèi)(尿激酶)

腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重?

目前美國、歐洲的指南都沒有規(guī)定NIHSS的下限

GladstoneD分析NINDS數(shù)據(jù)后認為：NIHSS評分小于5分和大于20分都不能夠獲益（Neurology.2000）

腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死?影像學改變

CT低密度范圍大于1/3大腦半球（AHAguideline）患者或家屬簽署知情同意書

美國指南溶栓NIHSS沒有上限；而歐洲管理機構(gòu)不推薦≧25的重癥患者給予溶栓第十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日溶栓治療禁忌癥：既往有顱內(nèi)出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)的胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。近3個月有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗塞而未遺留神經(jīng)功能體征。嚴重心腎肝功能不全或嚴重糖尿病者。體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷的證據(jù)。已服抗凝藥，且INR>1.5;48小時內(nèi)接受過肝素治療。血小板計數(shù)<100,00/mm3,血糖<2.7mmol/l。血壓>180/100mmHg。妊娠。不合作。第十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日溶栓推薦意見1、對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴密監(jiān)護患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。第十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日2、發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如前述嚴密監(jiān)護患者（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。第十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日3、發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。第十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日4、發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。5、溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。第二十頁，共五十四頁，2022年，8月28日I類建議：對能在起病后3小時內(nèi)的適合靜脈使用rt-PA的患者，給予rt-PA0.9mg/kg，最大劑量90mg（I類，證據(jù)水平A）對于適合靜脈溶栓的病人，獲益是時間依賴性的。應(yīng)該盡快給予溶栓治療。從入院到開始溶栓的時間應(yīng)該控制在1小時內(nèi)（I類，證據(jù)水平A，新增推薦）關(guān)于靜脈溶栓的建議第二十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日對能在起病內(nèi)3-4.5小時的適合靜脈使用rt-PA的患者，給予rt-PA0.9mg/kg，最大劑量90mg（I類，證據(jù)水平B），入選標準同3小時內(nèi)的病人，排除年齡>80歲，口服抗凝藥物（不管INR值多少），基線NIHSS>25分，影像提示缺血區(qū)域>1/3大腦中動脈供血區(qū)，既往同時有卒中病史和糖尿病史。（修正）對于用藥后能將血壓平穩(wěn)控制在185/110mmHg以內(nèi)的患者，靜脈給予rt-PA是合理的，內(nèi)科醫(yī)生需要在溶栓前評估血壓的穩(wěn)定性。（I類，證據(jù)水平B）關(guān)于靜脈溶栓的建議第二十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日II類建議：以下患者靜脈給予rt-PA的效果不明確，需要進一步研究。發(fā)病3-4.5小時內(nèi)，伴有以下一條以上排除標準：1）年齡>80歲；2）口服抗凝藥，即使INR<=1.7；3）基線NIHSS>25分；4）同時有腦卒中病史和腦尿病史（IIb類，證據(jù)水平C）對于癥狀輕微，或者癥狀迅速緩解的，或在近3個月內(nèi)大手術(shù)的，近期有心肌梗塞的，需要權(quán)衡出血的風險和溶栓的預(yù)期獲益，需進一步研究。（IIb類，證據(jù)水平C）關(guān)于靜脈溶栓的建議第二十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日III類建議：不建議靜脈內(nèi)給予鏈激酶進行溶栓（III類，證據(jù)水平A）對于正在使用直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，靜脈使用rt-PA可能是有害的，不推薦此類病人使用rt-PA，除非APTT，INR，血小板計數(shù)和TT，Xa活性測定正常。或者病人已經(jīng)2天以上未使用上述藥物（若腎功能正常）。上述情況也適用于動脈溶栓患者，（III類，證據(jù)水平C，新推薦）如同靜脈溶栓治療，動脈溶栓治療應(yīng)該在最短的時間內(nèi)開展，從發(fā)病到再灌的時間與預(yù)后密切相關(guān)。（I類，證據(jù)水平B，新推薦）關(guān)于靜脈溶栓的建議第二十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日溶栓治療注意事項：將患者收到ICU或卒中單元進行監(jiān)測定期進行神經(jīng)功能評估患者出現(xiàn)嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進行CT檢查血壓監(jiān)測靜脈溶栓后繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個體化方案溶栓治療后24h內(nèi)一般不抗凝、抗血小板藥，24h后無禁忌證者可用阿司匹林治療不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管第二十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日2、抗血小板治療建議:(1)對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證得缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d），詳見二級預(yù)防指南。

(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h開始使用（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。

(3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）第二十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日(4)

對于大多數(shù)患者，推薦在卒中發(fā)病后24-48h內(nèi)口服阿司匹林（初始劑量為325mg）（Ⅰ級推薦；A級證據(jù)）。(5)氯比格雷治療急性缺血性卒中的有效性尚不確定（Ⅱb級推薦；C級證據(jù)）。需要進行更多研究，以評價急性卒中患者緊急給予氯比格雷的療效。第二十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日

急性期阿司匹林劑量的問題

2007AHA卒中早期指南推薦給予325mg，2008ESO指南推薦發(fā)病48h內(nèi)應(yīng)該給予160–325mg阿司匹林治療急性缺血性卒中48h內(nèi)阿司匹林至少150mg150-325mg?（在有效劑量范圍內(nèi)考慮了國內(nèi)使用方便，目前的劑型，25、100mg）AHAguideline.Stroke2007,38:1655-1711ESOguideline.CerebrovascDis2008;25:457–507第二十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日3、抗凝治療：⑴、對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。⑵、關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。⑶、特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。第二十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日⑷、目前，阿加曲班或其他凝血酶抑制藥治療急性缺血性腦卒中的療效尚未確定（Ⅱb級推薦；B級證據(jù)）。這些藥物應(yīng)僅限于在臨床試驗中使用。（新推薦）⑸、對伴有同側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄的缺血性卒中患者進行緊急抗凝治療的療效尚未確定（Ⅱb級推薦；B級證據(jù)）。（新推薦）⑹、不推薦以預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā)、阻止神經(jīng)功能惡化或改善卒中轉(zhuǎn)歸為目的對急性缺血性卒中患者進行緊急抗凝治療（Ⅲ級推薦；A級證據(jù)）。第三十頁，共五十四頁，2022年，8月28日哪些特殊患者需要抗凝治療？沒有發(fā)現(xiàn)抗凝治療對任何卒中亞型的凈益處盡管缺乏證據(jù),但一些專家意見在經(jīng)過選擇的患者中應(yīng)用，如：心源性栓塞并且再栓塞風險很高動脈夾層重度動脈閉塞患者手術(shù)前

ESOguideline.CerebrovascDis2008;25:457–507

其他：人工瓣膜等第三十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日心源性卒中溶栓與抗凝的問題如果在溶栓時間窗內(nèi)是否溶栓？心源性卒中不是溶栓的禁忌癥，NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中的患者如果不溶栓，是否抗凝？何時開始抗凝？心源性腦栓塞抗凝時機的問題有爭論

在TIA或小卒中后,可以立即開始抗凝治療;

但神經(jīng)影像學檢查顯示大面積梗死(例如超過MCA供血區(qū)1/3面積)的嚴重卒中,應(yīng)數(shù)周后再開始抗凝治療(如4周)，這種決策應(yīng)做到個體化第三十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日4、降纖治療：巴曲酶。建議：

(1)腦梗死早期(特別是12小時以內(nèi))可選用降纖治療;高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療。

(2)應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證、禁忌證。第三十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日在全身低血壓導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化的特殊情況下，醫(yī)生可應(yīng)用血管加壓藥來改善腦血流量。如果采用藥物誘導(dǎo)高血壓，推薦進行密切的神經(jīng)功能和心臟監(jiān)護（Ⅰ級推薦；C級證據(jù)）。在獲得進一步的確定性療效證據(jù)之前，大劑量白蛋白治療尚不能用于大多數(shù)急性缺血性卒中患者（Ⅱb級推薦；B級證據(jù)）。藥物誘導(dǎo)高血壓治療急性缺血性卒中的有效性尚未明確（Ⅱb級推薦；B級證據(jù)）。誘導(dǎo)高血壓應(yīng)僅在臨床試驗中使用。不推薦在急性缺血性卒中患者中通過擴容進行稀釋血液治療（Ⅲ級推薦；A級證據(jù)）。第三十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日神經(jīng)保護治療在缺血性卒中發(fā)病時正在服用他汀類藥物的患者，在急性期繼續(xù)接受他汀類藥物治療是合理的（Ⅱa級推薦；B級證據(jù)）。目前，沒有一種具有潛在神經(jīng)保護作用的藥物被證實能改善缺血性卒中的轉(zhuǎn)歸，不推薦使用其他神經(jīng)保護藥（Ⅲ級推薦；A級證據(jù)）。

HBOT的療效尚無定論，一些資料表明這種干預(yù)方法可能有害。因此，除繼發(fā)于空氣栓塞的卒中外，不推薦HBOT用于急性缺血性卒中患者的治療（Ⅲ級推薦；B級證據(jù)）。第三十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療由于重度梗死患者發(fā)生腦水腫和顱內(nèi)壓增高的風險很高，因此推薦在卒中發(fā)病后第一天對神經(jīng)功能惡化的征象進行密切監(jiān)測，并采取措施降低水腫風險（Ⅰ級推薦；A級證據(jù)）。對于有惡性腦水腫風險的患者，應(yīng)盡早考慮轉(zhuǎn)入有神經(jīng)外科專家的醫(yī)療機構(gòu)。對于占位性小腦梗塞，減壓術(shù)能有效預(yù)防和治療腦疝形成和腦干壓迫（Ⅰ級推薦；B級證據(jù)）。減壓術(shù)治療大腦半球惡性水腫有效并有可能挽救生命（Ⅰ級推薦；B級證據(jù)）?；颊吣挲g以及患者和（或）其家屬對預(yù)期轉(zhuǎn)歸的評價可能會影響手術(shù)決策。第三十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日血壓控制

——推薦意見準備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥100mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。第三十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。第三十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日血糖控制

——推薦意見血糖超過11.1mmol/L時給予胰島素治療。血糖低于2.8mmol/L時給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。第三十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日應(yīng)該熟練掌握二級預(yù)防的重點處理推薦危險因素控制：高血壓糖尿病脂代謝異常大動脈粥樣硬化腦卒中患者的非藥物治療心房顫動的抗栓治療非心源性栓塞性腦卒中的抗栓治療第四十頁，共五十四頁，2022年，8月28日第四十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日第四十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日第四十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日第四十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日高血壓推薦意見：對于缺血性腦卒中和TIA，建議進行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風險（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標一般應(yīng)該達到≤140/90mmHg，理想應(yīng)達到≤130/80mmHg（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。第四十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日降壓治療預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)和益處主要來自降壓本身（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進行抗高血壓治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。具體藥物的選擇聯(lián)合方案應(yīng)個體化。第四十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日指南建議1

對于膽固醇水平升高的腦卒中/TIA患者，應(yīng)積極他汀治療使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或LDL-C下降幅度達到30%-40%(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.第四十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日指南建議2伴有多種危險因素的缺血性腦卒中/TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸煙等），如果LDL-C>2.07mmol/L,應(yīng)將LDL-C降至2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.第四十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日指南建議3對于有顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中/TIA患者，推薦盡早啟動強化他汀治療，建議目標LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.第四十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日腦血管病的血管內(nèi)介入治療

——推薦意見1