糖尿病酮癥酸中毒李平

糖尿病酮癥酸中毒李平第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日運城市中心醫(yī)院內分泌科主任，主任醫(yī)師。

山西醫(yī)科大學教授。擅長內分泌疾病的診治：如糖尿病、甲狀腺、甲狀旁腺、原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓、下丘腦垂體、腎上腺、甲狀旁腺、電解質紊亂、骨質疏松、痛風、高尿酸血癥等疾病的診治。

社會兼職：省內分泌、糖尿病、高血壓專業(yè)委員會委員，省內分泌醫(yī)師協(xié)會常委，市內分泌質控中心主任，市內分泌、糖尿病、高血壓專業(yè)副主任委員。聯(lián)系電話：。6397800，6397803。李平簡介第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日

定義：糖尿病酮癥酸中毒（DKA)是指糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素分泌不足明顯加重，升糖激素不適當升高，造成糖、蛋白質、脂肪以及水、電解質、酸堿平衡失調而導致的高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質萎亂、代謝性酸中毒等病理改變的一個癥侯群。第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日誘因急性感染（33.7％）。治療不當(32.5%)。飲食失調(25.3%)。其他應激因素(11%)。第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日急性感染呼吸道感染。泌尿道感染。皮膚感染。感染可成為DKA的合并癥，與互為因果，形成惡性循環(huán)。第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日治療不當中斷胰島素的治療。胰島素劑量不足?？诜挂葝u素的藥物（糖皮質激素）?？诜堤庆`過量。第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日飲食失調飲食過量或不足。攝入過多的甜食、脂肪餐、酗酒。嘔吐、腹瀉。第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日其他應激因素外傷。麻醉。手術。妊娠或分娩。精神因素刺激。心機梗死或腦血管意外。第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日病理生理高血糖。酮體的生成與氧化。酸中毒。脫水。電解質萎亂。攜帶氧系統(tǒng)異常。周圍循環(huán)與腎功能衰竭。中樞神經系統(tǒng)功能障礙。第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日高血糖胰島素分泌能力下降。機體對胰島素反應下降。升糖激素分泌增多。第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日酮體的生成和氧化第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日

乙酰乙酸：酸性、與酮體酚反應。

酮體

β羥丁酸：酸性、量最大占70%。

丙酮：中性、無腎閾，可從呼吸道排出。酮體的組成第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日酮體的組成和代謝第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日酸中毒酮體的形成（乙酰乙酸、β－羥丁酸為強的有機酸）。脫水、休克導致機體排酸障礙。第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日脫水蛋白、脂肪分解的加速，大量酸性產物的排出，帶走大量的水分。胃腸道癥狀：惡心、嘔吐導致胃腸道失水。高血糖、高血酮滲透利尿帶走大量的水分。第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日電解質平衡萎亂滲透性利尿。攝入減少與嘔吐。細胞內水分的外移。嚴重的低血鉀（化驗時檢查結果可正常、低于正常、高于正常，與代謝性酸中毒和脫水有關）。第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日攜帶氧系統(tǒng)異常酸中毒、低PH值使血紅蛋白與氧親和力下降，氧解離曲線右移，有利于組織供氧。堿中毒使血紅蛋白與氧親和力增加，氧解離曲線左移，不利于組織供氧。第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日周圍循環(huán)與腎功能衰竭失水血容量下降酸中毒循環(huán)障礙低血容量休克血壓下降腎灌注量下降少尿、無尿嚴重的腎功能衰竭。第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日中樞神經系統(tǒng)功能障礙嚴重的失水循環(huán)障礙滲透壓升高組織缺氧程度不同的中樞神經功能障礙反應遲鈍嗜睡昏迷腦水腫。第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)分度輕度：單純酮癥。中度：輕－中度酸中毒。重度：有昏迷或無昏迷，但二氧化氮結合力低于10mmol/L。第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)糖尿病三多一少癥狀加重。胃腸道癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐、腹痛。呼吸改變：酸中毒大呼吸（Kusmous)PH<7.2時呼吸深快，PH<7.0時呼吸受到抑制，可聞到酮嗅味。脫水與休克癥狀。神志的改變。誘發(fā)疾病的改變。第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日實驗室檢查尿：尿糖、尿酮體、尿蛋白。注意血糖與尿糖不相符，血酮與尿酮不相符。血：生化系列、血常規(guī)、血氣分析。第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日實驗室檢查血糖：多數(shù)為16.7－33.3mmol/L，最高可達55.5mmol/L。血酮體升高：多在4.8mmol/L以上。二氧化氮結合力降低：輕，13.5－18.0mmol/L；重<9.0mmol/L

，PH<7.35，BE負值增大，陰離子間隙增寬。血電解質：鉀可高、低或正常。腎功能：尿素氮、肌苷輕度增高。血常規(guī)：白細胞總數(shù)偏高。第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日酮癥酸中毒

低血糖昏迷高滲性昏迷乳酸性酸中毒病史多發(fā)生于青少年，較多有糖尿病史，常有感染、胰島素治療中斷等病史有糖尿病史，有注射胰島素、口服降糖藥、進食過少、體力活動過度等病史多發(fā)生于老年，常無糖尿病史，常有感染、嘔吐、腹瀉等病史常有肝、腎功能不全，低血容量性休克，心力衰竭，飲酒，服雙胍類藥物等病史起病癥狀慢（2-4天），有厭食、惡心、嘔吐、口渴、多尿、昏睡等急（以小時計），有饑餓感、多汗、心悸、手抖等交感神經興奮表現(xiàn)慢（數(shù)日），有嗜睡、幻覺、震顫、抽搐等較急，有厭食、惡心、昏睡及伴發(fā)病的癥狀體征皮膚呼吸脈搏血壓

失水、干燥深、快細速下降潮濕多汗正常速而飽滿正常或稍高失水加快細速下降失水深、快細速下降化驗尿糖尿酮體血糖血酮體血鈉PHCO2結合力乳酸陽性+++++—++顯著提高，多為16.7—33.3顯著增高降低或正常降低降低稍升高陰性或+陰性顯著降低<2.8正常正常正常正常正常陽性+++陰性或+顯著增高,一般為33.3以上正常或稍增高正?；蝻@著升高正?；蚪档驼；蚪档驼ｊ幮曰?陰性或+正常或增高正?；蛏栽龈呓档突蛘＝档徒档惋@著升高血漿滲透壓正?；蛏陨哒ｏ@著升高,常>350mmol/L正常糖尿病急性并發(fā)癥鑒別第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日治療小劑量胰島素靜點。積極補液。積極補鉀。慎重補堿。驅除誘因。第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日小劑量胰島素靜點目的：消除酮癥。劑量：0.1u/kg/h，成人4－6u/h，一般<8u/h。血糖下降速度：3.9－6.1mmol/L。液體性質：血糖>13.9mmol/L時用生理鹽水，血糖<13.9mmol/L時用糖鹽液，并加一定量的胰島素中和糖。第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日胰島素應用過程分三個階段。第一階段：血糖>13.9mmol/L時用生理鹽水＋胰島素＋氯化鉀。第二階段：血糖<13.9mmol/L時用生理鹽水＋5％葡萄糖＋胰島素＋氯化鉀。第三階段：開始進食時于停液前半小時皮下注射胰島素，一般為8－10u。第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日積極補液第一階段：血糖>13.9mmol/L時用生理鹽水＋胰島素＋氯化鉀。第二階段：血糖<13.9mmol/L時用生理鹽水＋5％葡萄糖＋胰島素＋氯化鉀。第二十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日如何補液補液總量按病人體重的10％計算，補液速度按先快后慢的原則。無心衰患者輸液按以下原則。在第一個2小時內輸入1000－2000mL的液體以補充血容量，改善微循環(huán)與腎功能。在2－6小時約輸入1000－2000mL的液體。在第一個24小時內輸液總量為4000-5000mL的液體。有心衰患者，在監(jiān)測中心靜脈壓時調節(jié)輸液的速度及輸液量。第三十頁，共三十二頁，2022年，8月28日積極補鉀常用10%氯化鉀。方法；血鉀低或正常者見尿補鉀。血鉀高或無尿者欲第二或第三瓶液中補鉀。24小時補氯化鉀3-6克。