糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)胰島素治療

糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)胰島素治療第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日診斷糖尿病的血糖切點(diǎn)

空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)；OGTT2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)；隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)。

有典型的糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重減輕等），并符合a)、b)或c)中任何一條者即可診斷為糖尿病。無明確的糖尿病癥狀者，只有符合a)或b)才可作為診斷條件，并且需在另一天進(jìn)行復(fù)查核實(shí)。應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）下可出現(xiàn)血糖增加并達(dá)到糖尿病診斷的血糖水平以上，不應(yīng)據(jù)此診斷糖尿病，應(yīng)在應(yīng)激狀態(tài)消失后再次復(fù)查血糖，以明確診斷。靜脈血漿葡萄糖應(yīng)作為測定和報(bào)告血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)方法，不推薦使用毛細(xì)血管血樣檢測的血糖值作為糖尿病的診斷指標(biāo)。暫不推薦將糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測作為糖尿病的診斷方法。糖尿病的診斷第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日糖化血紅蛋白是血糖控制的主要目標(biāo)值，其測定應(yīng)限制在二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成目標(biāo)值原則應(yīng)低于7.0％，但必須個(gè)體化，其所對應(yīng)的:平均血糖為8.3mmol/L～8.9mmol/L,理想的空腹血糖5.0mmol/L～7.2mmol/L,餐后血糖<10mmol/L；老年、病程長伴有多重心血管危險(xiǎn)因素的中后期糖尿病患者，目標(biāo)值應(yīng)相應(yīng)放寬。血糖控制目標(biāo)第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑生活方式干預(yù)單藥治療二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯(lián)合治療更多藥物聯(lián)合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素二甲雙胍+DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+GLP-1激動(dòng)劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物備選治療途徑主要治療途徑（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)可考慮使用預(yù)混胰島素”）第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日糖尿病藥物治療的目的減低胰島素抵抗，改善β細(xì)胞分泌；增加β細(xì)胞的數(shù)量，增強(qiáng)β細(xì)胞的功能；持久降低血糖；降低心血管事件危險(xiǎn)性；保證治療的安全性，并減少花費(fèi)。5第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日胰島素治療的目的在于

模擬生理性胰島素的分泌

理想的胰島素治療

應(yīng)接近生理性胰島素分泌第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日胰島素分類根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類似物根據(jù)作用特點(diǎn)超短效胰島素類似物常規(guī)（短效）胰島素中效胰島素長效胰島素（包括長效胰島素類似物）預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式胰島素水平基礎(chǔ)胰島素與餐時(shí)胰島素的生理性分泌第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日各種胰島素的作用持續(xù)時(shí)間LeporeM,etal.Diabetes.2000Dec;49(12):2142-8.速效胰島素常規(guī)胰島素NPH（中效低精蛋白鋅胰島素）長效胰島素類似物（地特胰島素）長效胰島素類似物（甘精胰島素）第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日T2DM血糖由基礎(chǔ)（空腹）血糖和餐后血糖組成若以曲線下面積來表示各部分血糖餐后高血糖（與進(jìn)餐相關(guān)的高血糖）：測得的空腹血糖以上的面積，即在基礎(chǔ)高血糖基礎(chǔ)上進(jìn)一步增加的部分基礎(chǔ)高血糖：正常空腹血糖以上，測得的空腹血糖之下的面積正常基礎(chǔ)血糖：正常空腹血糖值以下的面積RiddleM,etal.DiabetesCare.2011Dec;34(12):2508-14.總體血糖（通常以A1C表示）基礎(chǔ)血糖（通常以空腹血糖表示）餐后血糖（通常以餐后2小時(shí)血糖表示）餐后高血糖基礎(chǔ)高血糖正常基礎(chǔ)血糖第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日T2DM患者血糖譜隨著病程進(jìn)展、血糖水平升高而變化，基礎(chǔ)(空腹)和餐后高血糖對總體高血糖的貢獻(xiàn)比例不同1.MonnieretalDiabetesCare30:263–269,2007.2.MonnieretalDiabetescare2003;26:881-885.3.2011ADA.Publishedonlineat/lookup/suppl/doi:10.2337/dc11-0632/-/DC1100200300400時(shí)間早中晚mg/dL11.510.05.44.40.7A1C8-8.9%A1C≥9%Monnier研究：

130位2型糖尿病患者采用持續(xù)的血糖監(jiān)測系統(tǒng)來觀察24小時(shí)的血糖情況。060010001400180022002400糖尿病病程(年)血糖(mmol/L)正常基礎(chǔ)血糖空腹血糖正?；A(chǔ)血糖空腹血糖餐后高血糖基礎(chǔ)高血糖A1C(%)≥98-8.97-7.9<6.5A1C≥9%患者組的平均血糖譜1.MonnieretalDiabetesCare30:263–269,2007.2.MonnieretalDiabetescare2003;26:881-885.第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日對于OAD控制不佳患者

基礎(chǔ)高血糖對A1C的貢獻(xiàn)率達(dá)到76～80%6項(xiàng)治療達(dá)標(biāo)設(shè)計(jì)的研究，1699名應(yīng)用飲食控制及OAD治療的T2DM患者，平均糖尿病病程9年平均A1C8.69%，F(xiàn)PG10.7mmol/L(193mg/dL)，監(jiān)測7點(diǎn)SMBG情況，以>5.6mmol/L作為高血糖標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算RiddleM,etal.DiabetesCare.2011Dec;34(12):2508-14.基礎(chǔ)與餐后高血糖對A1C貢獻(xiàn)比例（%）基線A1C（%）正?；A(chǔ)血糖基礎(chǔ)高血糖餐后高血糖第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日在亞洲人群中的研究同樣顯示：

空腹血糖對A1C的貢獻(xiàn)隨A1C的升高而升高，呈線性相關(guān)13納入2006～2008年進(jìn)行糖尿病教育和血糖控制的66名T2DM患者。年齡30~81歲，BMI19.7～43.3，F(xiàn)BG94～330mg/dL，HbA1C5.7～12.5%。未應(yīng)用過餐時(shí)/預(yù)混胰島素，或α糖苷酶抑制劑日本研究：當(dāng)HbA1C≥8％，基礎(chǔ)高血糖血糖對HbA1C的貢獻(xiàn)更明顯。該研究方法同Monnier研究300025002000150010005000-5005678910111213A1C(%)餐后血糖面積空腹血糖面積血糖曲線下面積（mg·hr/dL）第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日IDMPS研究顯示：

62.7%的口服藥治療患者A1C未達(dá)標(biāo)IDMPSregistry,wave2crosssectionaldata–DataonfileIDMPS研究是一項(xiàng)國際性、多中心、觀察性研究，涵蓋27個(gè)國家。其中亞洲的國家和地區(qū)為：印度、中國、香港、泰國、馬來西亞及印度尼西亞。本研究納入1型和2型糖尿病患者（≥18歲），以1年為一個(gè)階段，歷時(shí)5年。本數(shù)據(jù)來源于2006年完成的第二階段橫斷面研究中的2型糖尿病患者第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日中國糖尿病患者胰島素治療情況不理想胰島素治療平均HbA1c為8.53%2011CDS全國學(xué)術(shù)年會(huì)COMPASS研究（2011）：一項(xiàng)國內(nèi)多中心、前瞻性大型研究，納入3000例T2DM患者，評估胰島素治療的現(xiàn)狀第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑生活方式干預(yù)單藥治療二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯(lián)合治療更多藥物聯(lián)合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素二甲雙胍+DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+GLP-1激動(dòng)劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1激動(dòng)劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物備選治療途徑主要治療途徑（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)可考慮使用預(yù)混胰島素”）第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日2012ADA/EASD立場聲明：首選基礎(chǔ)胰島素2012最新ADA/EASD2型糖尿病高血糖治療立場聲明在1～2種口服藥治療方案的基礎(chǔ)上加用基礎(chǔ)胰島素，通常是最佳的胰島素起始治療方案（實(shí)線）如果患者愿意接受多次注射或A1C較高（≥9%）可以考慮每日2次預(yù)混胰島素或基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素方案（虛線）對于已接受基礎(chǔ)胰島素治療，空腹血糖達(dá)標(biāo)而A1C未達(dá)標(biāo)（≥9%），考慮增加餐時(shí)胰島素1～3次（實(shí)線）。部分患者也可考慮轉(zhuǎn)換為每天2次預(yù)混胰島素（虛線），如果依然不達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案（實(shí)線）InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.注射次數(shù)方案復(fù)雜程度1次2次口服降糖藥物基礎(chǔ)胰島素（通常是最佳的起始方案）基礎(chǔ)胰島素+1針餐時(shí)胰島素每日2次預(yù)混胰島素更靈活不靈活靈活性基礎(chǔ)胰島素+≥2針餐時(shí)胰島素≥3次低中高第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日各學(xué)術(shù)組織胰島素起始的治療時(shí)機(jī)和方案推薦DiabetesCare.2012Jan;35Suppl1:S1-2.DiabetesCare,Diabetologia.19April2012[Epubaheadofprint]IDFClinicalGuidelinesTaskForce.DiabetMed.2006Jun;23(6):579-93.CanadianJournalofDiabetes2008;32(Supple1)GuidanceonthemanagementofType2Diabetes20112010版中國2型糖尿病防治指南第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日基礎(chǔ)治療策略:首先控制基礎(chǔ)高血糖,

然后針對由進(jìn)餐引起的高血糖(餐前/餐后)1002003004000600100018001400020022000600一天中的時(shí)間BLDmg/dL基礎(chǔ)高血糖進(jìn)餐相關(guān)的高血糖正常血糖mg/dL1002003004000600100018001400020022000600一天中的時(shí)間BLD正常血糖水漲船高水落船低首先用基層胰島素控制基礎(chǔ)高血糖AdaptedfromPolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日首先控制空腹高血糖，

餐后血糖也隨之下降，水落船低LANMET研究

一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開放、平行對照研究，110例口服降糖藥物血糖控制不佳且未接受過胰島素治療的2型糖尿病患者，分別給予來得時(shí)?+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效和安全性，并探討FPG與HbA1C間的關(guān)系Yki-J?rvinenH,etal.Diabetologia.2006Mar;49(3):442-51.第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日空腹血糖正常化，促進(jìn)HbA1c達(dá)標(biāo)Yki-jarvinenHetal.Diabetologia.2006;49:442-51HbA1c(%)=[4.78±0.49]+([0.40±0.082])×FPG(mmol/L)一項(xiàng)多中心、隨機(jī)開放、平行對照研究，110例口服降糖藥物血糖控制不佳且未接受過胰島素治療的2型糖尿病患者，分別給予來得時(shí)+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效和安全性，并探討FPG與HbA1c間的關(guān)系。LANMET研究提示：FPG與A1C接近線性關(guān)系，單純降低空腹血糖，F(xiàn)PG5.6mmol/L促進(jìn)A1C7%Yki-JarvinenH,etal.Diabetogia.2006;49:442-4515.6mmol/L7%第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日中國注冊研究LEADStudy證實(shí)

空腹血糖水平隨來得時(shí)劑量調(diào)整而不斷改善

呂朝暉等，中華內(nèi)分泌代謝雜志2009,25(6):617-621中國、24周、隨機(jī)、開放、NPH平行對照和多中心臨床研究。將122例磺脲類藥物單用或與其他口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用而血糖控制不佳（FBG>120mg/dl，HbA1c7.5%～10.5%）的2型糖尿病患者隨機(jī)分入甘精胰島素組(來得時(shí)＋亞莫利）和NPH組（NPH+亞莫利）治療，隨訪11次共24周來得時(shí)日劑量(IU)FPG(mmol/L)02612162032.5IU(0.5IU/kg.d)24周治療期間來得時(shí)平均劑量與FPG水平的相關(guān)性A1C較基線降低1.4%第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日基礎(chǔ)胰島素作為基石，貫穿了胰島素個(gè)體化治療的全程

符合自然病史和個(gè)性化要求B細(xì)胞功能進(jìn)行性減退（糖尿病自然病史）的階梯化治療原則LeahyJL.EndocrinolMetabClinNorthAm.2012Mar;41(1):119-44.生活方式調(diào)整口服藥物基礎(chǔ)加用來得時(shí)?并逐漸增加劑量基礎(chǔ)追加加用1~2針餐時(shí)基礎(chǔ)餐時(shí)1+3強(qiáng)化FPG達(dá)標(biāo)HbA1C未達(dá)標(biāo)FPG未達(dá)標(biāo)HbA1C未達(dá)標(biāo)HbA1C未達(dá)標(biāo)β-細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日基礎(chǔ)胰島素治療當(dāng)生活方式干預(yù)+一種口服降糖藥不能使血糖達(dá)標(biāo)（HbA1C≥7%）時(shí)，即可啟用基礎(chǔ)胰島素治療。方案：口服降糖藥+睡前NPH，每日一次。起始劑量為10個(gè)單位。根據(jù)空腹血糖檢測調(diào)整劑量?？诜堤撬?睡前或早餐前長效胰島素類似物，每日一次。起始劑量為0.2U/(Kg﹒d)。根據(jù)空腹血糖調(diào)整劑量。血糖監(jiān)測方案：主要檢測早餐前血糖（空腹血糖），每日一次如有低血糖表現(xiàn)可隨時(shí)測血糖如有夜間低血糖或不可解釋的空腹血糖增高，可檢測夜間血糖（0～3AM）胰島素調(diào)整方案：根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整一次，至空腹血糖達(dá)標(biāo)（見表1）第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日起始治療的胰島素劑量調(diào)整表1：口服降糖藥+基礎(chǔ)胰島素中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2011:1-108.空腹血糖（mmol/L）長效胰島素類似物劑量調(diào)整<4.4－2U4.4～6.1不調(diào)整6.2～7.8＋2U7.9～10.0＋4U10.0＋6U第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日最簡化的甘精胰島素劑量調(diào)整方案

醫(yī)生便于指導(dǎo)，患者自我調(diào)整的1-2-3方案26促使患者能夠自行調(diào)節(jié)胰島素劑量（1-2-3方案）每日或隔日檢測空腹血糖水平：一旦2～3次自測的FPG>100mg/dL（>5.6mmol/L）→應(yīng)每3天增加2U胰島素除非患者出現(xiàn)低血糖癥狀或FPG<4mmol/L第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日隨病情進(jìn)展，酌情追加餐時(shí)胰島素，

個(gè)體化控制進(jìn)餐相關(guān)的高血糖中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范、ADA指南、ADA/EASD共識(shí)共同推薦:首先控制空腹血糖，采用逐步增加餐時(shí)胰島素的方法來達(dá)到強(qiáng)化基礎(chǔ)胰島素治療的方案如果中餐前血糖超標(biāo)...如果晚餐前血糖超標(biāo)...如果睡前血糖超標(biāo)...如果空腹血糖在目標(biāo)范圍，然而HbA1c7%,監(jiān)測中餐前、晚餐前和睡前血糖或或加用NathanDM,etal.DiabetesCare2009;32193-203.早餐加用短效或速效胰島素早餐加用基礎(chǔ)胰島素或中餐加用短效或速效胰島素晚餐加用短效或速效胰島素第二十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日強(qiáng)化治療方案方案：三餐前短效/速效胰島素+睡前中效/長效胰島素血糖監(jiān)測方案：監(jiān)測三餐前、睡前血糖如有低血糖表現(xiàn)可隨時(shí)測血糖胰島素調(diào)整方案：根據(jù)空腹（早餐前）血糖調(diào)整睡前中效/長效胰島素用量（參考表1），根據(jù)午餐前、晚餐前、及睡前血糖的水平調(diào)整三餐前的胰島素用量（參考表