麻醉學(xué)課件：局部麻醉

局部麻醉

（LocalAnesthesia）《麻醉學(xué)》第三章教學(xué)目的與要求：1、熟悉局麻藥的臨床藥理，掌握局麻藥的毒性反應(yīng)。2、掌握頸叢神經(jīng)阻滯和臂叢神經(jīng)阻滯的適應(yīng)證、禁忌證和主要并發(fā)癥的預(yù)防及處理，熟悉常用操作方法。3、了解下肢神經(jīng)阻滯的適應(yīng)癥和操作方法。概述

局部麻醉（localanesthesia，簡稱局麻）是指用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。概念◆病人清醒、合作?！糍M用低廉、操作簡便。

◆對呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)影響小，并發(fā)癥少。優(yōu)點適應(yīng)癥取決于手術(shù)范圍、手術(shù)時間以及病人的精神狀態(tài)及合作程度。只要阻滯的區(qū)域及時間能滿足手術(shù)的要求，局部麻醉可單獨應(yīng)用或作為輔助手段。禁忌癥◆小兒或不合作的病人；◆穿刺部位有感染、畸形、腫瘤◆局麻藥過敏者適應(yīng)癥與禁忌癥

第一節(jié)局麻藥1884年由眼科大夫CarlKoller首次報告用于眼科表面麻醉1884年外科大夫WilliamHalsted首次應(yīng)用cocaine作局部浸潤和神經(jīng)阻滯1898德國神經(jīng)外科醫(yī)生AugustBier首次實施腰麻COCAINE1855年由Gaedicke在古柯葉中分離1860年由AlbertNeimann純化局麻簡史一、分類和理化性質(zhì)

按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類酯類局麻藥：普魯卡因（procaine）、氯普魯卡因（chloroprocaine）、丁卡因（tetracaine）酰胺類局麻藥：利多卡因（lidocaine）和布比卡因（bupivacaine）、羅哌卡因（ropivacaine)酯鏈Ester酰胺鏈Amide短效:普魯卡因和氯普魯卡因。中效:利多卡因。長效：丁卡因、布比卡因、羅哌卡因。按作用時效分類蛋白結(jié)合率親脂性和親水性理化性質(zhì)離解常數(shù)（pKa）理化性質(zhì)脂溶性炭鏈越長，親脂性越高，麻醉作用和時效越強，毒性越大。pKa越大，彌散越差，起效時間越長。脂溶性越大，麻醉性能越強。結(jié)合率越高，作用時間越長。起效時間麻醉效能維持時間Na+通道

二、作用機制

局麻藥分子在體液中存在兩種形式：未解離的堿基和陽離子,陽離子與帶負(fù)電的膜內(nèi)受體結(jié)合關(guān)閉鈉通道阻止鈉離子內(nèi)流從而阻止神經(jīng)傳導(dǎo)功能RHRHRHRNH+RHRHRNH+RNH+RNH+RNH+RNH+PH=7.08堿基具有脂溶性pH=7.4SympatheticNSensoryNMotorN肌肉舒縮軀體痛內(nèi)臟痛神經(jīng)阻滯規(guī)律：細(xì)易、粗難；先無髓、后有髓熱麻木沉順序：血管舒縮n→冷、溫覺→痛覺→觸覺→運動n→壓力覺→本體感覺三、臨床藥理學(xué)藥動學(xué)◆注射部位◆劑量◆容量◆局部組織血液灌流◆是否輔助使用血管收縮藥◆藥物藥理學(xué)特性吸收氣管內(nèi)注射>肋間神經(jīng)阻滯>骶管阻滯>宮頸旁阻滯>硬脊膜外阻滯>臂叢神經(jīng)阻滯>坐骨-股神經(jīng)阻滯>皮下注射◆減少藥物吸收◆延長作用時間◆提高阻滯效果◆減少毒性反應(yīng)局麻藥中添加腎上腺素（1：200000）作用藥動學(xué)分布肺>心、腦、肝、腎>肌肉、脂肪、皮膚生物轉(zhuǎn)化和清除◆血漿假性膽解酯酶水解◆腎臟排泄酯類局麻藥酰胺類局麻藥◆肝臟微粒體氧化酶、酰胺酶◆腎臟排泄中樞神經(jīng)系統(tǒng)：興奮——抑制心血管系統(tǒng)：血管擴張，心臟抑制呼吸系統(tǒng)：松弛支氣管平滑肌，抑制低氧通氣反應(yīng)。對全身臟器的作用妊娠藥物劑量臟器功能影響因素四、影響局麻藥藥理作用的因素添加藥物年齡注射部位普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因羅哌卡因pKa9.08.57.98.18.1分配系數(shù)0.024.12.927.52.9蛋白結(jié)合率5.875648594強度低高中高高毒性低中中高中使用濃度脊麻少用10mg少用7.5~15mg7.5~15mgCEA少用0.2~0.3%1~2%0.5~0.75%0.5~1%粗N1~2%0.2~0.3%1.5~2%0.25~0.75%0.5~0.75%細(xì)N1~2%0.1~0.3%1~2%0.25%0.25~0.5%浸潤0.25~1%少用0.25~0.5%0.2~0.25%0.2%表麻無1%~2%2%~4%弱弱PCEA不用不用(少用)0.1~0.25%0.1~0.25%持續(xù)時間15~30min2~3h30~60min2~4h2~6hMaxdose（不包括表麻和脊麻）800/1000mg75mg400/500mg150/225mg200/225mg14mg/kg1~1.2mg/kg7mg/kg<2mg/kg<3mg/kg常用局麻藥臨床藥理特性血液中局麻藥的濃度超過機體的耐受能力，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)出現(xiàn)各種興奮或抑制的臨床癥狀，稱為局麻藥的毒性反應(yīng)（toxicityreaction）。五、局麻藥的毒性反應(yīng)概念與過敏反應(yīng)相鑒別過敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)：皮膚紅斑、蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫，甚至休克。本質(zhì)是抗原抗體反應(yīng)。酯類多見。治療：停藥對癥治療預(yù)防：皮試。◆藥物誤注入血管內(nèi)◆注射部位血供豐富,吸收迅速◆一次用量超過限量◆個體差異致對局麻藥的耐受力降低毒性反應(yīng)原因局麻藥中毒臨床表現(xiàn)◆早期：口唇發(fā)麻、耳鳴、精神狀態(tài)改變，如：眩暈、嗜睡、多語、煩躁，心率輕度增加◆中期：煩躁不安、恐懼、視物模糊、顏面肌震顫，心率增快、血壓升高，主訴氣促或窒息感◆晚期：全身肌痙攣、驚厥、意識消失，呼吸循環(huán)抑制，嚴(yán)重時心跳驟停。早期癥狀不典型分期無明顯界限局麻藥中毒治療◆立即停止注藥◆維持氣道通暢和充足的氧供◆輕度者吸氧可改善，若不能給予苯二氮卓類藥物?！趔@厥者：給予苯二氮卓類藥物，丙泊酚或硫噴妥鈉，嚴(yán)重者使用司可林?！魧ΠY處理：低血壓、心率慢◆呼吸心跳驟停者，立即行心肺腦復(fù)蘇局麻藥中毒預(yù)防◆根據(jù)病情和患者掌握安全劑量◆注藥前回抽◆如無禁忌，加用腎上腺素◆混合使用局麻藥時，長效藥與短/

中效藥合用◆警惕前驅(qū)癥狀，及時停止注藥◆僅苯二氮卓類有保護(hù)和預(yù)防作用

第二節(jié)局部麻醉局部麻醉分類表面麻醉(topicalanesthesia)局部浸潤麻醉(infiltrationanesthesia)區(qū)域阻滯麻醉(fieldblock)神經(jīng)阻滯麻醉(nerveblock)靜脈局部麻醉(intravenousregionalanesthesia)廣義上的局麻包括椎管內(nèi)麻醉(intrathecalanesthesia)表面麻醉（topicalanesthesia）

概念適用于眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位的淺表手術(shù)或內(nèi)鏡檢查術(shù)將穿透力強的局麻藥用于局部粘膜，使其穿透粘膜作用于粘膜下神經(jīng)末梢而產(chǎn)生局部麻醉作用，稱為表面麻醉。適應(yīng)癥局部浸潤麻醉（infiltrationanesthesia）概念適用于體表短小手術(shù)、有創(chuàng)性檢查和治療術(shù)。

將局麻藥注射于手術(shù)部位的組織內(nèi)，分層阻滯組織中的神經(jīng)末梢而產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部浸潤麻醉。適應(yīng)癥操作方法區(qū)域阻滯麻醉（fieldblock）概念避免穿刺病理組織圍繞手術(shù)區(qū)四周和底部注射局麻藥，阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)，使該手術(shù)區(qū)產(chǎn)生麻醉作用，稱為區(qū)域阻滯麻醉。優(yōu)點適應(yīng)癥門診小手術(shù)。靜脈局部麻醉（intravenousreginalanesthesia）

概念成人四肢手術(shù)，時間不超過45min。在肢體近端安置止血帶，由肢體遠(yuǎn)端靜脈注入局麻藥，局麻藥由外周血管床彌散至伴行神經(jīng)來阻滯止血帶以下部位肢體的麻醉方法適應(yīng)癥已淘汰！

第三節(jié)神經(jīng)阻滯概念

將局麻藥注射至神經(jīng)干、神經(jīng)叢或神經(jīng)節(jié)旁，暫時地阻斷該神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使受該神經(jīng)支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為神經(jīng)阻滯(nerveblock)。適應(yīng)癥手術(shù)部位局限于某一或某一些神經(jīng)干（叢）所支配的范圍，并且一次阻滯時間能滿足手術(shù)需要，均可成為神經(jīng)阻滯的適應(yīng)癥。禁忌癥◆病人拒絕、不合作◆穿刺部位有感染、腫瘤、嚴(yán)重畸形

◆凝血障礙◆局麻藥過敏者適應(yīng)癥與禁忌癥1、異感定位2、神經(jīng)刺激儀定位3、超聲定位神經(jīng)定位方法由C1～C4脊神經(jīng)的前支組成，C1以運動神經(jīng)為主，C2～C4神經(jīng)后根均為感覺神經(jīng)纖維淺支由胸鎖乳突肌后緣中點穿出后形成四個分支：枕小N耳大N頸橫N鎖骨上N頸深支多分布于頸前及頸側(cè)方的深層組織中頸叢解剖二、頸叢神經(jīng)阻滯頸叢阻滯深支淺支組成：

C1～C4前支C1:

運動為主C2～C4:

感覺神經(jīng)頸叢阻滯頸淺叢的分布枕小N.耳大N.頸前N.鎖骨上N.頸叢阻滯淺叢的“披肩樣”分布深叢：分布于頸前和頸側(cè)方的深層組織頸叢阻滯適應(yīng)癥頸部淺表和較深部的手術(shù)禁忌癥難以保持上呼吸道通暢者雙側(cè)深叢阻滯屬相對禁忌頸叢阻滯頸淺叢阻滯◆仰臥、去枕、頭偏對側(cè)◆穿刺點位于胸鎖乳突肌后緣中點，垂直皮膚進(jìn)針、注藥于筋膜下或頸闊肌表面◆1%利多卡因

0.25%布比卡因

5～7ml頸叢阻滯1～1.5cmC2C3C4頸深叢阻滯三點法：少用一點法：C4橫突注藥8~10ml頸叢阻滯常見并發(fā)癥高位硬膜外或全脊麻局麻藥中毒喉返N.阻滯霍納綜合征血腫膈神經(jīng)阻滯進(jìn)針偏內(nèi)、偏后、偏深誤入血管或吸收過多胸悶、呼吸困難聲嘶頸交感神經(jīng)阻滯：同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、球結(jié)膜充血、鼻塞、面微紅臂叢的神經(jīng)支配C5～T1部分C4部分T2臂叢的神經(jīng)走行肌間溝鎖骨下腋窩肌間溝法2cm◆體位：去枕平臥頭偏向?qū)?cè)手臂貼體旁◆標(biāo)志：出現(xiàn)異感觸到橫突定位可靠◆20～30ml肌間溝阻滯法優(yōu)點◆易于掌握◆小容量可阻滯肩部和上肢◆氣胸的發(fā)生率較低◆臨床最常用缺點◆常有尺神經(jīng)阻滯不全◆有損傷椎動脈可能◆可有高位硬膜外或全脊麻◆低位穿刺仍有氣胸可能鎖骨上法◆定位：鎖骨中點鎖骨上1～1.5cm◆操作：向內(nèi)、向后觸及第一肋骨尋找異感◆優(yōu)點：定位簡單◆缺點：◆缺點：氣胸發(fā)生率高臨床已少用腋路法腋路解剖腋路法◆體位：平臥、頭偏對側(cè)上肢外展90O

屈肘90O

手背貼床呈“舉手禮”狀◆定位：腋動脈搏動最高點腋路法與動脈呈20O，刺向腋窩方向◆成功標(biāo)志：有落空感穿刺針擺動梭性擴散◆注藥：

30～35ml

優(yōu)點◆定位可靠、簡便◆不引起氣胸◆不阻滯膈N.、迷走N.等◆不會出現(xiàn)高位硬膜外或全脊麻缺點◆局麻藥中毒發(fā)生率高◆不能阻滯肌皮神經(jīng)和肋間臂神經(jīng),

不適合肘部以上的手術(shù)◆上肢不能外展、腋窩有腫瘤或感染者不能應(yīng)用下肢神經(jīng)阻滯髂腹下神經(jīng)髂腹股溝神經(jīng)腰叢：L1～L4部分T12部分L5骶叢：S1～S5部分L4部分L5閉孔神經(jīng)坐骨神經(jīng)◆從坐骨大孔穿出骨盆，沿大腿后面走形，在腘窩處分為