麻醉學(xué)課件：圍術(shù)期體液平衡的監(jiān)控

圍術(shù)期體液平衡的監(jiān)控《麻醉學(xué)》第3版第十六章一、概述二、體液平衡的監(jiān)測三、體液平衡失常的處理原則一、概述（一）基本概念1.體液中的水及其平衡水占成人體重的60%細(xì)胞內(nèi)液（40%）

細(xì)胞外液（20%）

組織間液（15%）

血管內(nèi)液（5%）

功能性（18%）

非功能性（1~2%）一、概述（一）基本概念2.體液中的電解質(zhì)及其平衡體液電解質(zhì)平衡是指細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)組成及量在一定范圍內(nèi)平衡狀態(tài)。

電解質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿

陽離子

Na+10145142K+1594.14Mg++4011

Ca++12.42.5

陰離子

CL-3117104HCO3-72724

蛋白質(zhì)450.114

其他1548.47.5

總計209152.5149.5一、概述（一）基本概念3.水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)（1）口渴機(jī)制（2）抗利尿激素（ADH）（3）醛固酮（4）心房鈉尿肽（ANP）（5）甲狀旁腺素一、概述（一）基本概念4.滲透平衡及其與水、電解質(zhì)的關(guān)系滲透滲透壓（晶體/膠體）滲透濃度滲透平衡

細(xì)胞內(nèi)液/細(xì)胞外液

血漿/組織間液

一、概述（一）基本概念5.酸堿平衡Henderson-Hasselbalch方程:pH=6.1+log[HCO3-/(PCO2

╳0.03)]酸堿平衡：機(jī)體維持體內(nèi)[H+]穩(wěn)定的過程酸堿平衡的調(diào)節(jié)：

緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎臟電解質(zhì)溶液中的陽電荷數(shù)等于陰電荷數(shù)H++HCO3－→H2CO3→CO2↑+H2OOH－+H2CO3→HCO3－+H2O二、體液平衡的監(jiān)測病史（創(chuàng)傷、嘔吐、腹瀉等）一般性監(jiān)測

癥狀：口渴、精神狀態(tài)

體征：皮膚凹陷/水腫、眼球、頸靜脈、呼吸音動脈壓與心率尿量中心靜脈壓(CVP)、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)其他檢查（脈搏血氧飽和度、心輸出量等）（一）體液量的監(jiān)測血清電解質(zhì)監(jiān)測（Na+、K+）血?dú)獗O(jiān)測

pH、PaCO2、HCO3-、BEECG監(jiān)測

低鉀：U波；T波改變

高鉀：T波高尖、QRS增寬二、體液平衡的監(jiān)測（二）電解質(zhì)及酸堿平衡常用的酸堿平衡指標(biāo)pH：動脈血pH測定值反映內(nèi)環(huán)境的酸堿狀態(tài)，7.35-7.45HCO3-：反映代謝指標(biāo)，包括AB和SB，AB正常22-27nmol/LPaCO2：評價肺泡通氣功能，呼吸性酸堿指標(biāo)，36-44mmHgBE:37oC、PaCO2、血紅蛋白充分氧合、pH7.40所需的酸堿量AG:陰離子間隙，陽離子和陰離子總濃度之差，8-16nmol/L常見酸堿失衡的各指標(biāo)變化類型pHHCO3-PaCO2代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒呼酸合并代酸N

N呼堿合并代酸N呼酸合并代堿N呼堿合并代堿NN二、體液平衡的監(jiān)測（三）滲透壓的監(jiān)測測定法計算法（P147）三、體液平衡失常的處理原則（一）水、電解質(zhì)平衡失常水、鈉平衡失常（1）低鈉血癥血清鈉濃度<135mmol/L高滲性低鈉血癥等滲性低鈉血癥低滲性低鈉血癥

高容量性低鈉血癥（如TURP）

等容量性低鈉血癥

低容量性低鈉血癥三、體液平衡失常的處理原則（一）水、電解質(zhì)平衡失常水、鈉平衡失常低鈉血癥處理原則治療病因糾正低鈉血癥（脫髓鞘病例）

鈉需要量（mmol）=體重（kg）╳(140-Na+)

╳0.6③維持血容量④補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、糾正酸堿平衡失調(diào)三、體液平衡失常的處理原則（一）水、電解質(zhì)平衡失常水、鈉平衡失常（2）高鈉血癥血清鈉濃度>145mmol/L高容量性高鈉血癥（醫(yī)源性）等容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）三、體液平衡失常的處理原則（一）水、電解質(zhì)平衡失常水、鈉平衡失常高鈉血癥處理原則治療原則：給予利尿劑和低張晶體液，恢復(fù)細(xì)胞外液正常的滲透濃度和容積，排除多余的鈉。糾正高鈉血癥，降低血漿滲透濃度維持血容量三、體液平衡失常的處理原則（一）水、電解質(zhì)平衡失常鉀平衡失常（1）低鉀血癥血清鉀濃度<3.5mmol/L慎用進(jìn)一步降低血鉀的藥物和治療病因治療補(bǔ)鉀

口服

靜脈：

④糾正酸堿失衡補(bǔ)鉀監(jiān)測尿量，無尿謹(jǐn)慎先快又慢，最大濃度20mmmol/L監(jiān)測ECG酸中毒時，糾正酸中毒前補(bǔ)鉀堿中毒糾正低鉀后可糾正三、體液平衡失常的處理原則（一）水、電解質(zhì)平衡失常鉀平衡失常（2）高鉀血癥血清鉀濃度>

5.5mmol/L限制攝入治療原發(fā)疾病鈣劑:對抗高鉀的心臟抑制促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（胰島素、碳酸氫鈉）促進(jìn)鉀排泄（利尿劑）、腎臟替代三、體液平衡失常的處理原則（二）體液滲透平衡失常1.血液低滲狀態(tài)血漿滲透濃度<280mOsm/kg

治療原則：治療原發(fā)疾病的同時，減少水的攝入，適當(dāng)補(bǔ)充所缺的溶質(zhì)。2.血液高滲狀態(tài)血漿滲透濃度>310mOsm/kg

治療原則：去除病因，增加低滲晶體液或水的攝入或輸入，消除額外的溶質(zhì)。三、體液平衡失常的處理原則（三）酸堿平衡失常1.單純型代酸、代堿、呼酸、呼堿2.復(fù)合型代酸+呼酸、代酸+代堿+呼酸3.處理原則

病因治療占首位

致命性酸堿失衡應(yīng)及時調(diào)整至安全范圍

慢性酸堿失衡逐步調(diào)整至適合生存

同時應(yīng)注意水、電解質(zhì)失衡的糾正不同血漿氫離子濃度的臨床意義臨床情況[H+](nmol/L)pH臨床意義酸血癥>100<7.0可致命

酸血癥50~807.10-7.30明顯異常正常40±47.40±0.04正常堿血癥20~307.44~7.69明顯異常堿血癥<20>7.7可致命三、體液平衡失常的處理原則（四）圍術(shù)期液體治療1.液體補(bǔ)充量的評估

手術(shù)中的液體量

手術(shù)后的液體量

（1）基礎(chǔ)生理需要量（1）基礎(chǔ)需要量

（2）術(shù)前累計丟失量

（2）額外丟失量（3）術(shù)中的損失量

（4）藥物引起的血管擴(kuò)張（5）第三間隙缺失三、體液平衡失常的處理原則（四）圍術(shù)期液體治療2.液體治療的處理原則

（1）優(yōu)先補(bǔ)充血容量（血流動力學(xué)穩(wěn)定）（2）術(shù)中失血的處理（RBC、血漿、血小板）（3）合理選擇溶液制劑三、體液平衡失常的處理原則（四）圍術(shù)期液體治療2.液體治療的處理原則

（4）確定輸液的順序與速度體液缺失的程度輸入液體的種類（晶體/膠體）病情（心肺功能）監(jiān)測結(jié)果（看-評-調(diào)）動態(tài)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療李xx，女，52歲，70Kg，肝膽（一）-07床，住院號：1388785。因“發(fā)現(xiàn)肝硬化6+月，意識障礙7+小時”于2016年4月13日入我院術(shù)前診斷：1.急性肝衰竭終末期2.肝性腦?。↖II期）3.自身免疫性肝炎后肝硬化失代償期4.脾功能亢進(jìn)5.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎6.肺部感染7.肝肺綜合癥

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期PH7.55-7.467-7.4157.452-7.3577.27-7.25-7.26-7.3PaCO231.8-39.3-4035.1-3743.6-44.1-39.6BE6-5-1-1~-5-7~-9~-10~-7HCO3-28-29-2624-2120-18-17-19Na+141-139139-142136-141-144K+3.4-3.0-3.34.13.4-3.5-3.6Ca2+1.17-1.190.99-1.091.11-1.74-1.07-1.02Mg2+1.13-0.84-1.120.93-0.940.15-0.89-0.88-0.75GLU6.8-12.69.2-7.711.5-8.8-9.8血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、酸解平衡

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期合計FFP

200ml100ml300ml全血

1600ml400ml

2000ml4000ml冷沉淀