內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：第一章 泌尿系統(tǒng)疾病總論

第一章泌尿系統(tǒng)疾病總論目錄腎臟的解剖結(jié)構(gòu)腎臟的生理功能腎臟疾病的評估腎臟疾病常見綜合征腎臟疾病的診斷及治療進展和展望人體兩個腎臟，分別位于左、右腹膜后脊柱兩旁腎單位是腎臟最基本的結(jié)構(gòu)和功能單位，每個腎臟約有100萬個腎單位腎臟血流供應(yīng)豐富，約占全身血量25%，有豐富的毛細血管網(wǎng)腎臟的解剖結(jié)構(gòu)腎臟的解剖結(jié)構(gòu)腎臟的解剖結(jié)構(gòu)腎小球是腎單位的重要組成部分，包括腎小球毛細血管叢和腎小囊。腎小球毛細血管叢由內(nèi)皮細胞、臟層上皮細胞、系膜細胞、基底膜及系膜組成腎小管由近曲小管、髓袢降支及升支、遠曲小管及集合管組成腎單位結(jié)構(gòu)CBA腎小球的基本結(jié)構(gòu)腎小球濾過膜濾過膜組成：內(nèi)皮細胞、基底膜、上皮細胞分子屏障、電荷屏障調(diào)節(jié)腎小球選擇通透性合成腎小球基底膜支持腎小球毛細胞血管功能足細胞初級突起細胞體足突足細胞構(gòu)成及功能腎的生理功能腎小球濾過功能：排除代謝廢物和水腎小管重吸收功能：調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)腎臟的內(nèi)分泌功能：分泌各種激素如EPO等腎小球濾過功能代謝產(chǎn)物排泄的主要形式.含氮廢物如尿素、肌酐等主要由腎小球濾過排出馬尿酸、苯甲酸、各類胺類及尿酸主要由腎小管分泌，部分經(jīng)腎小球濾過排出。腎小管重吸收功能

每日原尿180L，其中電解質(zhì)成分與血漿相似

每日尿量僅1.5L，99%以上的水和很多物質(zhì)被腎小管重吸收近端腎小管:濾液的重吸收Na+通過Na+-K+-ATP酶吸收HCO3-和CL-隨Na+一起轉(zhuǎn)運有機酸、尿酸、藥物腎小管上皮細胞主動攝取分泌到腎小管腔隨尿排出

葡萄糖100％

氨基酸100％

重吸收

HCO3－90％

水、NaCl70％髓袢:尿液的濃縮和稀釋遠端腎小管:調(diào)節(jié)尿液最終成分腎小管重吸收功能腎臟內(nèi)分泌功能1、血管活性激素﹙作用腎本身﹚：

腎素、血管緊張素、前列腺素、激肽、內(nèi)皮素、利鈉肽、類花生酸類物質(zhì)2、非血管活性激素﹙作用全身﹚：

1-α羥化酶EPO腎臟疾病的評估（一）估計疾病病程（二）尿液檢查（三）腎小球濾過率測定（四）影像學(xué)檢查（五）腎活檢估計疾病病程

急性？慢性？血尿（紅細胞尿）在確立血尿之前一定要排除假性血尿假性血尿的原因月經(jīng)血劇烈運動、發(fā)熱等尿道插管或尿道周圍病變血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿藥物和（或）食物影響

診斷標準≥3個RBC/HFP≥8000/ml≥10萬/1小時≥50萬/12小時

血尿的定位診斷相差顯微鏡下尿紅細胞容積分布曲線腎小球源性畸形紅細胞非對稱曲線尿峰值RBC容積＜靜脈峰值RBC容積非腎小球源性均一形態(tài)正常紅細胞對稱曲線尿峰值RBC容積＞靜脈峰值RBC容積畸形紅細胞蛋白尿定義蛋白尿：24小時尿蛋白持續(xù)超過150mg/d或尿蛋白／肌酐>200mg/g微量白蛋白尿：24小時尿白蛋白排泄在30～300mg生理性蛋白尿健康人，無實質(zhì)性腎臟病，一般量＜1g/d，去除誘因后蛋白尿可消失。功能性：輕度、暫時，常因發(fā)熱、運動或充血性心衰誘發(fā)。體位性：常見于青少年，常于直立、脊柱前凸位時發(fā)生，臥位時蛋白尿消失。病理性蛋白尿腎小球性蛋白尿：腎小球濾過膜的損傷。選擇性蛋白尿-病變輕，僅有白蛋白濾過；非選擇性蛋白尿-病變重，主要是IgG等高分子蛋白無選擇性濾過。腎小管性蛋白尿：腎小管重吸收障礙，導(dǎo)致β2微球蛋白、溶菌酶等小分子蛋白排出。一般＜2g/24h。溢出性蛋白尿：血中低分子蛋白如輕鏈蛋白、血紅蛋白、肌紅蛋白等，當濃度過高時超過腎小管吸收閾值，可從尿中排出，見于MM、血管內(nèi)溶血、橫紋肌溶解等。蛋白尿診斷有無腎損傷的主要依據(jù)是糖尿病、進展性腎臟病和心血管病的獨立危險因素尿蛋白>150mg/24h

或隨機尿蛋白/尿肌酐>200mg/g尿白蛋白30~300mg/24h蛋白尿微量白蛋白尿白細胞尿、膿尿、細菌尿

白細胞尿：白細胞>5個/HP

或>40萬/1小時尿或>100萬/12小時尿膿尿：蛻變的白細胞（膿細胞）尿細菌尿：清潔外陰后無菌技術(shù)下采集的中段尿標本，涂片每個高倍鏡視

野均可見細菌，或培養(yǎng)菌落計數(shù)超過10萬個/ml時，稱為細菌尿。管型尿蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝固而形成，與尿蛋白的性質(zhì)和濃度、尿Ph、尿量有關(guān)，宜采集晨尿標本檢查腎功能檢查血清肌酐檢測臨床常用方法，檢測快速簡便，但敏感性較低，常于腎小球濾過功能損害50%時才開始升高。同時，血清肌酐濃度還受性別、年齡、肌肉量、蛋白質(zhì)攝入量、某些藥物影響主要為評估腎小球濾過功能，目前檢測方法中按其準確性由低至高依次為血清肌酐、腎小球濾過率（eGFR）、內(nèi)生肌酐清除率、同位素及菊糖清除率測定等方法估算的腎小球濾過率eGFR（estimatedGFR）有多個公式可用于估算GFR，包括MDRD公式、Cockcroft-Gault公式和慢性腎臟病流行病學(xué)研究（CKD-EPI）公式內(nèi)生肌酐清除率根據(jù)血肌酐濃度和24小時尿肌酐排泄量計算。在血液透析和腹膜透析等接受腎臟替代治療的病人，殘余腎功能的檢測需要測定內(nèi)生肌酐清除率菊糖清除率和同位素測定菊糖清除率既往被作為腎小球濾過率測定的金標準，但是因為操作煩瑣等原因無法在臨床常規(guī)應(yīng)用。目前臨床上可用同位素方法測定腎小球濾過率，其準確性接近菊糖清除率，可用的同位素標記物質(zhì)有99mTc等腎功能檢查影像學(xué)檢查B型超聲波靜脈尿路造影CTMRIDSA放射性核素檢查MRI泌尿系統(tǒng)水成像DSA圖片DSA圖片

CT腹部血管造影病理學(xué)檢查腎穿刺活檢組織病理檢查一般包括光鏡、免疫熒光、電鏡3項檢查，特殊檢查需要通過特殊染色，如剛果紅等。對多種腎臟疾病的診斷、病情評估、判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療非常有價值腎穿刺活檢適應(yīng)證原發(fā)性腎臟病急性腎炎綜合征:少尿1周以上或進行性尿量下降伴腎功能進行性惡化者：常規(guī)治療2月以上但病情無好轉(zhuǎn)者：急性腎炎綜合征伴大量蛋白尿者原發(fā)性腎病綜合征：除初治的兒童外，原發(fā)性腎病綜合征的病人都應(yīng)該進行腎穿刺活檢，以了解其病理類型并根據(jù)病理類型進行治療慢性腎小球腎炎無癥狀性血尿：對于無癥狀性血尿病人是否進行腎活檢臨床上一直存在爭論無癥狀性蛋白尿：如果病人的蛋白尿量持續(xù)超過1g/d且臨床診斷存在困難時，應(yīng)建議病人進行腎穿刺活檢病理學(xué)檢查腎穿刺活檢適應(yīng)證繼發(fā)性或遺傳性腎臟病臨床上存在疑問而不能確診時應(yīng)盡早進行腎穿刺活檢。另外，臨床上雖已確診，但病理學(xué)資料對指導(dǎo)治療或評估預(yù)后有重要意義時，也可進行腎穿刺活檢急性腎衰竭對病因不明、臨床表現(xiàn)不典型、無法解釋腎功能急劇下降原因的急性腎衰竭病人。而對于在慢性腎臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性腎衰竭病人也應(yīng)盡早進行腎穿刺活檢移植腎腎功能出現(xiàn)減退但病因不明者：懷疑原來的腎臟病在移植腎中復(fù)發(fā)者：嚴重排異反應(yīng)決定是否行腎切除者病理學(xué)檢查明顯出血傾向重度高血壓孤立腎固縮腎精神病或不配合操作病理學(xué)檢查腎穿刺活檢禁忌癥（絕對禁忌癥）腎活檢正常腎小球a臟層上皮細胞bGBMc內(nèi)皮細胞d系膜e副系膜系膜副系膜GBM內(nèi)皮細胞足細胞

腎臟疾病常見綜合征腎病綜合征（nephroticsyndrome）大量蛋白尿（＞3.5g/d），低白蛋白血癥（＜30g/L），常伴有水腫和（或）高脂血癥。病因可為原發(fā)性腎小球疾?。ㄈ缥⑿〔∽兡I病、膜性腎病等）和繼發(fā)性腎小球疾?。ㄈ缣悄虿∧I病、狼瘡腎炎等）腎炎綜合征（nephritissyndrome）以腎小球源性血尿為主要特征，常伴有蛋白尿?？捎兴[、高血壓和（或）腎功能損害。按起病急緩和轉(zhuǎn)歸，可分為急性腎炎綜合征、急進性腎炎綜合征及慢性腎炎綜合征無癥狀性血尿和（或）蛋白尿（asymptomatichematuriaand/orproteinuria）是指輕、中度蛋白尿和（或）血尿，不伴有水腫、高血壓等明顯癥狀急性腎損傷（acutekidneyinjury，AKI）各種原因引起的血肌酐在48小時內(nèi)絕對值升高≥26.5μmol/L或已知或推測在7天內(nèi)較基礎(chǔ)值升高≥50%或尿量＜0.5ml/（kg·h），持續(xù)超過6小時慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）慢性腎臟病是指腎臟損傷或腎小球濾過率＜60ml/（min·1.73m2），時間＞3個月

腎臟疾病常見綜合征腎臟疾病診斷病因診斷首先區(qū)別是原發(fā)性還是繼發(fā)性腎臟疾病病理診斷通過腎穿刺活檢明確病理類型功能診斷臨床上對于診斷急性腎損傷和慢性腎臟病的病人，還要進行腎功能的分期診斷。根據(jù)血肌酐和尿量的變化，AKI分為1～3期，根據(jù)腎小球濾過率下降程度，CKD分為1～5期并發(fā)癥診斷急、慢性腎衰竭可引起全身各個系統(tǒng)并發(fā)癥腎臟疾病防治原則

去除誘因一般治療免疫抑制治療針對非免疫發(fā)病機制的治療

防治并發(fā)癥

腎臟替代治療

去除誘因：去除感染等誘因一般治療：避免勞累、避免腎毒性藥物、采取健康生活方式、控制飲食針對病因及發(fā)病機制治療免疫抑制治療糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑：抑制異常的免疫反應(yīng)免疫吸附、血漿置換：清除體內(nèi)自身抗體及抗原-抗體復(fù)合物針對非免疫發(fā)病機制的治療針對高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸血癥、蛋白尿等非免疫因素的干預(yù)治療是保護腎臟功能的重要措施。RAAS抑制劑可降低系統(tǒng)血壓、減輕腎小球內(nèi)壓力、減少尿蛋白，是腎功能保護的重要治療措施腎臟疾病的治療腎臟疾病的治療并發(fā)癥的防治CKD病人可有多種并發(fā)癥，如高血壓、心腦血管疾病、腎性貧血、骨礦物化代謝異常等，尤其是心腦血管疾病，是CKD的重要死亡原因。因此，必須重視CKD并發(fā)癥的早期防治腎臟替代治療當病人發(fā)生嚴重的AKI或發(fā)展至終末期腎病階段，則必須依靠腎臟替代治療來維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。腎臟替代治療包括血液透析、腹膜透析和腎移植腎衰竭的腎臟替代治療腹膜透析血液透析腎移植腹透液血液腹膜腹膜透析在腹腔內(nèi)放入一條柔軟、可彎曲的硅膠管子管子一端留腹腔，中間一段埋皮下，另一端留在腹壁外腹透管管路新鮮透析液透出液血液透析腎移植進展和展望流行病學(xué)研究我國成年人CKD的患病率為10.8%，中國南方地區(qū)為12.1%：高原地區(qū)藏族成年人群高達19.1%。這些流行病學(xué)的橫斷面研究揭示了中國慢性腎臟病的現(xiàn)狀，分析和發(fā)現(xiàn)了全國不同地區(qū)的CKD患病率及危險因素，其結(jié)果對指導(dǎo)我國慢性腎臟病的早期綜合防治有重要意義循證醫(yī)學(xué)研究目前腎臟病領(lǐng)域的很多治療手段仍然停留在經(jīng)驗性治療階段。開展精心設(shè)計、嚴謹實施、前瞻性多中心隨機對照研究是我們面臨的重要任務(wù)進展和展望轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究利用現(xiàn)有的基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)等技術(shù)平臺，深入開展轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，探索早期預(yù)警、早期診斷的生物學(xué)標記，發(fā)現(xiàn)腎臟疾病發(fā)生發(fā)展的新靶點，并據(jù)此研究腎臟疾病治療的新靶點藥物，提高治療效果小結(jié)腎的生理功能：濾過、重吸收、內(nèi)分泌

腎臟疾病的評估：病程、檢驗、影像、病理常見綜合征：腎病綜合征、腎炎、隱匿、腎衰防治原則：去除誘因，一般治療，抑制免疫及炎癥反應(yīng)，防治并發(fā)癥，延緩、替代進展與展望