醫(yī)院臨床用血管理制度

醫(yī)院臨床用血管理制度保障臨床用血安全和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》制定本制度。第二條加強(qiáng)臨床用血組織管理，明確崗位職責(zé)，健全管理制度和工作規(guī)范，并保證落實。第三條院長是第一責(zé)任人。（一）建立臨床用血質(zhì)量管理體系，推動臨床合理用血；（二）負(fù)責(zé)制訂臨床用血儲備計劃，根據(jù)血站供血的預(yù)警信息和醫(yī)院的血液庫存情況協(xié)調(diào)臨床用血；（三）負(fù)責(zé)血液預(yù)訂、入庫、儲存、發(fā)放工作；（四）負(fù)責(zé)輸血相關(guān)免疫血液學(xué)檢測；（五）參與推動自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；（六）參與特殊輸血治療病例的會診，為臨床合理用血提供咨詢；（七）參與臨床用血不良事件的調(diào)查；（八）根據(jù)臨床治療需要，參與開展血液治療相關(guān)技術(shù)；（九）承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。第五條必須使用血液中心提供的血液，輸血科配合血液中心建立血液庫存動態(tài)預(yù)警機(jī)制，保障臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序。第六條輸血科科學(xué)制訂臨床用血計劃，建立臨床合理用血的評價制度，提高臨床合理用血水平。第七條輸血科對血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫及庫存預(yù)警等進(jìn)行管理，保證血液儲存、運送符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。輸血科儲血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證運行有效，全血、紅細(xì)胞的儲藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在2-6℃，血小板的儲藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在20-24℃。儲血保管人員應(yīng)當(dāng)做好血液儲藏溫度的24小時監(jiān)測記錄。（一）血站的名稱；（三）血液品種；（四）采血日期及時間或者制備日期及時間；（五）有效期及時間；（六）儲存條件。第九條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標(biāo)，對輸血指證進(jìn)行綜合評估，制訂輸血治療方案。第十條臨床用血報批、申請、登記流程（一）臨床經(jīng)治醫(yī)師須嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，遵照合理、科學(xué)的原則，制定用血計劃，不得浪費和濫用血液。（二）在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。征得患者或家屬的同意，因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)主管院長、醫(yī)政處或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實施輸血治療。并記入病案。（三）項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師提出，相應(yīng)級別人員核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前（急診用血及時）送交輸血科備血。1800技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。28001600核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。31600處批準(zhǔn)，方可備血。以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。第十一條輸血科和臨床科室應(yīng)當(dāng)在血液發(fā)放和輸血時必須做到：（一）患者首次輸血前必須做如下檢驗：血型ABO正反定型、RhD、HGB、HCT、PLT、ALT、HbAg、Anti-HB、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、（四）執(zhí)行護(hù)士必須親自將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對無誤，輸血科才能接收。（五）輸血科根據(jù)輸血申請必須做受血患者送檢血樣的血型復(fù)檢。再根據(jù)復(fù)檢結(jié)果做交叉配血試驗。（六）輸血科工作人員在做血型鑒定、交叉配血過程中必須認(rèn)真核對受血者血樣、血液制品各項標(biāo)識與信息，準(zhǔn)確記錄，確保無誤。（七）用血科室取血與輸血科發(fā)血雙方必須共同核對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、交叉配血試驗，確認(rèn)無誤方能發(fā)出血液。（十）從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限為4小時。（十一）血液輸注過程中不得添加任何藥物。（十二）輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。（十三）輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科，保存24小時后按規(guī)定銷毀，做好銷毀記錄。（十四）一次性輸血耗材同時送回輸血科，進(jìn)行無害化處理，做好記錄。第十二條積極開展自體輸血技術(shù)，建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)動員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，提高輸血治療效果和安全性。第十三條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)積極推行成分輸血，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。第十四條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)無償獻(xiàn)血知識的宣傳工作，規(guī)范開展互助獻(xiàn)血工作?；ブI(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師對患者家屬進(jìn)行動員，在輸血科填寫登記表，到血液中心無償獻(xiàn)血，由血液中心進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。輸血科指定專人到血液中心取血。所取血液包裝必須符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求，血液成份必須符合輸血申請要求，否則不得領(lǐng)取。第十五條根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范要求，臨床用血不良事件實行報告制度。第十六條臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，應(yīng)當(dāng)積極救治患者，立即通知經(jīng)治或值班醫(yī)師和輸血科值班人員、醫(yī)政處，并做好觀察和記錄。臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)處理流程：（一）通知輸血科核對保存于輸血科冰箱中的受血者與供血者血樣，用新采集的受血者血樣、血袋中血樣重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）等。剩余血袋交回輸血科，以備檢查。（四）立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定。（五）如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗。（六）盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。（七）必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5—7小時測血清膽紅素含量。（八）異常情況記錄在病歷中。（九）7血反應(yīng)時重新進(jìn)行測試。第十七條輸血反應(yīng)及輸血感染疾病登記、報告和調(diào)查處理流程（一）經(jīng)治醫(yī)師/護(hù)士發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)，必須及時處理、記錄，報告主治醫(yī)師，通知輸血科。（二）主治醫(yī)師組織治療和搶救，核對臨床輸血各項質(zhì)量記錄，查找原因。（三）上報醫(yī)政處。（四）輸血科報告科主任并核對輸血科檢驗各項質(zhì)量記錄，查找原因。（五）輸血科科主任組織復(fù)檢、診斷試驗，作好記錄。報告臨床，共同分析，確定診斷，采取有效治療措施。（六）臨床與輸血科主任根據(jù)記錄回顧分析原因，得出結(jié)論，采取預(yù)防措施。（七）醫(yī)院臨床用血管理委員會組織對事故的調(diào)查，分清技術(shù)責(zé)任與差錯責(zé)任，得出處理意見，報院長批準(zhǔn)執(zhí)行。第十八條凡血液制品有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：（二）血袋有破損、漏；（三）血液中有明顯凝塊；（四）血漿量乳糜狀或暗灰色；（五）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（六）未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（七）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（八）過期或其他須查證的情況。第十九條嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血保障措施和應(yīng)急預(yù)案，保證自然災(zāi)害、突發(fā)事件等大量傷員和特殊病例、稀缺血型等應(yīng)急用血的供應(yīng)和安全。特殊用血（如稀有血型）應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制：（二）條件允許開展術(shù)前預(yù)存式儲血、術(shù)中自體血回輸。第二十條嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。（一）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。（二）不同輸血方式的選擇與記錄。（三）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。（四）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。第二十一條建立制度，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無償獻(xiàn)血知識的，將臨床用血相關(guān)知識培訓(xùn)納入繼續(xù)教育內(nèi)容。新上崗醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受崗前臨床用血相關(guān)知識培訓(xùn)及考核。第二十二條建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系。禁止將用血量和經(jīng)濟(jì)收入作為輸血科或者輸血科工作的考核指標(biāo)。篇二：臨床用血管理制度臨床用血管理制度為了貫徹落實《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的相關(guān)制定，對2003版的醫(yī)療工作制定中的（臨床用血管理制度）進(jìn)行修訂。一.臨床輸血審批制度核準(zhǔn)鑒定。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征（）輸血一次用2000（外）。經(jīng)治醫(yī)師必須在病史中寫明用血指征。知書”，由家屬持“通知書”及有關(guān)證明，到區(qū)用血辦公室辦理用血證明后，方可予臨床用血。夜間或休息日急診用血，可由家屬持“通知書”到本院門診收費處交納用血互助金及血款后準(zhǔn)予用血，事后家屬到區(qū)用血辦補(bǔ)辦用血證明后，可到財務(wù)科退還用血互助金。如遇經(jīng)濟(jì)確有困難者，可由科主任（或二值班）與醫(yī)務(wù)科（或行政總值班）共同認(rèn)可簽字后，方可先用血后補(bǔ)款。液，如遇特殊情況，尚未用完所配制的血液，應(yīng)及時通知血庫進(jìn)行調(diào)劑。如調(diào)劑無效或未及時通知而造成血液報廢的經(jīng)濟(jì)損失，應(yīng)由申請備血科室承擔(dān)。二、輸血前檢測和告知制度治療和輸血相關(guān)實驗檢查的必要性。HIV、梅毒等傳染性同意書》。良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在“輸血治療同意書”上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)科、總值班或主管部門領(lǐng)導(dǎo)同意、備案、并記入病歷。三、輸血的核對制度由兩名醫(yī)護(hù)人員持“單”到床邊核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/急診、床號和診斷，并采集血樣。核對者在“單”反面簽全名，雙方進(jìn)行逐項核對。4.輸血前，經(jīng)治醫(yī)生開出輸血醫(yī)囑。輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷到床邊再次核對上述內(nèi)容，準(zhǔn)確無誤方可實行輸血。輸血者應(yīng)在“輸血檢驗報告單”上簽名。四、輸血質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋品種、和計量、輸血反應(yīng)等，手術(shù)中輸血應(yīng)在麻醉單、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄和護(hù)理記錄中有出入血量的記載。輸血過程應(yīng)嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，（需注意避免血液稀釋）。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。輸血完畢后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將“輸血檢驗報告單”貼在病歷中。臨床醫(yī)生應(yīng)將輸血情況詳細(xì)記入病歷，認(rèn)真填寫“輸血不良反應(yīng)回報單”，并與血袋一同返還血庫保存。血袋至少保存一天。“輸血反應(yīng)回報單”每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科。病案首頁用血量記錄應(yīng)與交叉血單的用血量前后一致（包括各種成分）9以上內(nèi)容醫(yī)務(wù)科定期督查，并與醫(yī)療質(zhì)量考核掛鉤。五、輸血不良反應(yīng)處置程序[一]輸血不良反應(yīng)登記報告制度妥善處理并及時報告科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科。品的名稱、獻(xiàn)血員姓名、血液編碼、輸入量、反應(yīng)癥狀、處理方法、結(jié)果等。要時進(jìn)行抗體檢測以及其它相關(guān)檢測。將檢測結(jié)果及時反饋給臨床科室以利臨床醫(yī)師對癥治療。反應(yīng)，并宣傳教育輸血反應(yīng)防治知識，提高臨床診斷輸血反應(yīng)能力。嚴(yán)重的輸血反應(yīng)，在緊急處理的同時，及時由科領(lǐng)導(dǎo)上報醫(yī)務(wù)科。[二]輸血不良反應(yīng)及其防治﹙一﹚發(fā)熱反應(yīng)：輸血后15－20分鐘開始。1、原因：﹙1﹚免疫反應(yīng)，體內(nèi)有白細(xì)胞或血小板抗體；﹙2﹚致熱原(蛋白質(zhì)、死菌或細(xì)菌的代謝產(chǎn)物)污染；﹙3﹚細(xì)菌污染和溶血。2、治療：癥狀輕減慢輸血速度，嚴(yán)重者停止輸血及對癥處理及過敏治療。3、預(yù)防：嚴(yán)格消毒，控制致熱原；多次輸血或經(jīng)產(chǎn)婦輸注不含白細(xì)胞及血小板的血（洗滌紅細(xì)胞）。﹙二﹚過敏反應(yīng)：多發(fā)生輸血后數(shù)分鐘，表現(xiàn)為皮膚局部性或全身性瘙癢或蕁麻疹，嚴(yán)重為咳嗽、喘鳴、呼吸困難及腹痛、腹瀉甚至過敏性休克。1、原因：﹙1﹚過敏病人對血中蛋白類過敏，或供血者血中某種抗體，此反應(yīng)抗體為IgE；﹙2﹚病人因多次輸血漿，體內(nèi)產(chǎn)生抗免疫球蛋白抗體，以抗IgA2、治療：僅有局限性瘙癢或蕁麻疹時，可繼續(xù)輸血，給于抗組胺藥物。嚴(yán)重者停止輸血，皮下注射腎上腺素（1：10000.5－1ml）和靜脈給糖皮質(zhì)激素，必要時氣管插管切開。3、預(yù)防：﹙1﹚有過敏史，輸血前給抗過敏藥物及糖皮質(zhì)激素；﹙2﹚對IgA下或有抗IgA抗體者輸不含IgA抗體的血液、血漿血液制品；﹙3﹚有過敏史者不能獻(xiàn)血；﹙4﹚獻(xiàn)血員采血前4小時禁食。﹙三﹚溶血反應(yīng)：是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。癥狀為沿輸血靜脈的紅腫及，寒戰(zhàn)高熱，呼吸困難、頭痛、心率加快，以致血壓下降，休克，后出現(xiàn)血蛋白尿和溶血性黃疸、少尿、無尿及急性腎功能衰竭、延遲性溶血反應(yīng)。1、原因：﹙1﹚ABCARh﹙2﹚輸入有缺陷的紅細(xì)胞后非免疫性溶血；﹙3﹚自身免疫性貧血受血者的血液中自身抗體引起輸入的異體紅細(xì)胞破壞溶血。2、治療：可凝溶血立即停止輸血，核對血液。離心靜脈血后觀察血漿色澤，如粉紅色為溶血。尿潛血陽性及血蛋白尿，同時予以抗休克治療、保護(hù)腎功能；若DIC明顯可使用肝素或血漿交換治療。3、預(yù)防：﹙1﹚加強(qiáng)輸血配血核對工作；﹙2﹚嚴(yán)格輸血規(guī)程操作；﹙3﹚盡量輸同型血。﹙四﹚細(xì)菌污染反應(yīng)：輕的僅有發(fā)熱，嚴(yán)重可出現(xiàn)內(nèi)毒素性休克。1、原因：采血和貯存環(huán)節(jié)污染。2、治療：﹙1﹚立即中止輸血，血袋中血液做染色細(xì)胞檢查及細(xì)菌培養(yǎng)；﹙2﹚抗感染及抗休克治療。3、預(yù)防：﹙1﹚血液保存期內(nèi)及輸血前按規(guī)定檢查。﹙五﹚表現(xiàn)為急性心衰及肺水腫。1、原因：﹙1﹚輸血速度過快致血容量上升超過心臟的負(fù)荷；﹙2﹚原有心功能不全；﹙3﹚原有肺功能減弱、低白蛋白血癥不能耐受血容量增加。2、治療：立即中止輸血，吸氧、使用強(qiáng)心劑、利尿劑。3、預(yù)防：心功能不全要控制輸血速度及輸血量，嚴(yán)重貧血者輸濃縮紅細(xì)胞為宜。﹙六﹚輸血相關(guān)的急性肺損傷（TRALI）：