胃癌的治療及護(hù)理

胃癌的治療及護(hù)理第一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日

病因

飲食因素慢性疾患幽門螺桿菌感染（Hp）遺傳因素第二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日幽門螺桿菌感染（HP）感染HP的胃病患者，患胃癌的可能性是未感染HP的胃病患者6倍。（可以使用HP檢測(cè)儀）第三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日二、病理分型(1979年國(guó)際分類法）

（普通型）

乳頭狀腺癌：為一種尖或鈍的具有纖維軸心的指狀上皮突起引起的癌

管狀腺狀癌：為一種主要由分支的腺管組成的腺癌粘液腺癌：為一種有大量粘液積聚的腺癌，常肉眼即可看到粘液粘液（印戒）細(xì)胞癌：為一種含有大量粘液的散在的癌細(xì)胞為主要成分的腺癌。低分化腺癌：為一種形成不規(guī)則腺管或腺泡的低分化腺癌第四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日二、病理分型（組織學(xué)分型1979年國(guó)際分類法）（特殊型)未分化癌：為一種沒(méi)有腺管組織或其它明確分化特征的惡性上皮性腫瘤。腺鱗癌：在一個(gè)腫瘤內(nèi)有腺癌和鱗癌兩種成分。鱗狀細(xì)胞癌：為一種類似上皮組成的惡性上皮腫瘤。類癌：罕見(jiàn)于胃，生物行為常表現(xiàn)為惡性，胃竇部比體部多見(jiàn)。第五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日三、浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移粘膜層粘膜下層淺肌層深肌層漿膜層漿膜下層漿膜外5年生存率依次為:87.5%72.7%49.7%30.1%19.2%10.8%第六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日三、浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移直接浸潤(rùn)：

指腫瘤細(xì)胞沿組織間隙向四周擴(kuò)散。淋巴道轉(zhuǎn)移:

一般按淋巴引流順序，由近及遠(yuǎn)地發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移:

最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移至肝、其次是肺，少數(shù)可轉(zhuǎn)移胰、骨、腦等。種植性轉(zhuǎn)移：胃癌浸及漿膜后癌細(xì)胞可脫落至腹腔引起種植。第七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日四、臨床病理分期TNM原發(fā)腫瘤（T）分期:

Tis原位癌

T1病灶局限于粘膜或粘膜下層;T2病灶侵及肌層;T3病灶侵及漿層;T4腫瘤已穿透漿膜;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期:

N0無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1區(qū)域淋巴結(jié)有1~6枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N2區(qū)域淋巴結(jié)有7~15枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

;

N3區(qū)域淋巴結(jié)有超過(guò)15枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

;遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期:

M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;第八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日第九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日五、臨床表現(xiàn)（即護(hù)理觀察要點(diǎn)）早期癥狀：多無(wú)癥狀病情發(fā)展腹部脹痛最常見(jiàn)食欲減退和消瘦常見(jiàn)進(jìn)食梗阻和嘔吐嘔血、黑便、貧血第十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日五、臨床表現(xiàn)體征早期：絕大多數(shù)胃癌病人無(wú)明顯體征晚期：上腹部壓痛壓痛往往較彌散淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移左鎖骨上淋巴結(jié)腫大肝轉(zhuǎn)移梗阻、黃疸腹腔、盆腔轉(zhuǎn)移腹水、盆底種植結(jié)節(jié)貧血貌、消瘦、惡病質(zhì)第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日六、胃癌的診斷X線檢查：

X線檢查是胃癌主要的檢查方法，其定位診斷價(jià)值超過(guò)纖維胃鏡。CT檢查：

對(duì)于胃癌的定位、范圍的確定、浸潤(rùn)深度、周圍器官的侵犯、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移有極大的臨床價(jià)值。內(nèi)鏡檢查：

比較適合于早期胃癌的診斷，胃鏡的定性價(jià)值極大，但定位價(jià)值欠佳。脫落細(xì)胞檢查：胃脫落細(xì)胞學(xué)檢查是一種簡(jiǎn)單、有效的定性檢查方法。第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日七、治療外科治療化學(xué)治療放射治療中醫(yī)治療免疫治療生物學(xué)治療第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日

外科治療

根治性手術(shù):

徹底清除原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和受累鄰近器官，依據(jù)腫瘤原發(fā)部位不同分別采取根治性全胃切除和根治性胃大部切除。姑息性手術(shù)

:

局部浸潤(rùn)、腹膜播散、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血道轉(zhuǎn)移而失去根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)，只能作姑息性手術(shù)切除以減少穿孔、梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日根治性手術(shù)胃局部切除胃大部切除(BillrothⅠ式及BillrothⅡ式)全胃切除胃合并聯(lián)合器官切除第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日化學(xué)治療FAM方案：5-FU300mg/m2d2~6；

ADM20mg/m2d1，d8；

MMC10mg/m2d1q3w重復(fù)FAP方案：5-FU600mg/m2d1；

ADM30mg/m2d1；

DDP20mg/m2d1～5q3w重復(fù)。第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日化學(xué)治療EAP方案：VP16120mg/m2d4~6；

ADM20mg/m2d1，d7；

DDP40mg/m2d2，d8q3w重復(fù)ELF方案：VP16120mg/m2d1~3；

CF300mg/m2d1～3；

5-FU500mg/m2d1～3q3w重復(fù)

第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日化學(xué)治療FLP方案：CF200mg/m2d1～5（先）；

5-FU400mg/m2d1～5（后）；

DDP30mg/m2d3～5q3w重復(fù)第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：

改善營(yíng)養(yǎng)狀況:

給予高蛋白、高熱量、高維生素、少渣軟食、半流汁或流汁。對(duì)重度營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥及貧血者，術(shù)前可靜脈補(bǔ)充高能營(yíng)養(yǎng)液、白蛋白及輸血。糾正水、電解質(zhì)紊亂。術(shù)前放置胃管：

有幽門梗阻者，術(shù)前3日每晚用溫生理鹽水洗胃，清除胃內(nèi)容物，減輕胃粘膜水腫，一般手術(shù)日晨放置胃管。第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日

全營(yíng)養(yǎng)混合(三升袋）

（totalnutrientadmixture,TNA)是將每天所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，在無(wú)菌條件下按次序混合在3L塑料袋內(nèi)，這種混合液稱為全營(yíng)養(yǎng)混合液。這種方法最合理，各種營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，各司其職，對(duì)合成代謝有利。另外，混合后高濃度葡萄糖可被稀釋，滲透壓降低，使經(jīng)周圍靜脈輸注成為可能?；旌虾筝斪?，使單位時(shí)間內(nèi)的脂肪乳劑輸入量大大低于脂肪乳劑單瓶輸入過(guò)快產(chǎn)生的副作用。第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日全營(yíng)養(yǎng)混合液的基本配置mlKJ(kcal)N(g)全量配置25%GS10004180（1000）20%脂肪乳劑2502090（500）10%GS500836(200)5%GNS500418(100)復(fù)方氨基酸10009.4第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日全營(yíng)養(yǎng)混合液的基本配置mlKJ(kcal)N(g)部分量配置25%GS5002090（500）20%脂肪乳劑2502090（500）5%GNS1000836（200）復(fù)方氨基酸5004.7第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日TNA輸注注意事項(xiàng)為避免降解，抗生素宜單獨(dú)輸入。TNA最好現(xiàn)配現(xiàn)用，一般在12~16h完。也可24h連續(xù)輸注。若TNA配置后暫時(shí)不用，應(yīng)保存在4攝氏度的冰箱內(nèi)，并在24h內(nèi)輸注完畢輸注途徑包括周圍和中心靜脈途徑。對(duì)于不超過(guò)2周、行部分營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，采用周圍靜脈、對(duì)于需長(zhǎng)期、全量補(bǔ)充時(shí)宜選擇中心靜脈為宜。第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理技術(shù)性并發(fā)癥：這類并發(fā)癥與中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)。代謝性并發(fā)癥：非酮性高滲性高血糖昏迷、低血糖性休克、高脂血癥或脂肪超載綜合癥、肝膽系統(tǒng)損害感染性并發(fā)癥：主要指導(dǎo)管性膿毒癥。第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日代謝性并發(fā)癥非酮性高滲性高血糖昏迷臨表：血糖升高（22.2~33.6mmol/L、高滲性利尿>1000/h、脫水、電解質(zhì)紊亂、中樞神經(jīng)功能受損，甚至昏迷。常見(jiàn)原因有兩種：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)輸入大量葡萄糖；胰島素相對(duì)不足。處理：停輸葡萄糖溶液或含有大量葡萄糖的營(yíng)養(yǎng)液；輸入低滲或等滲氯化鈉溶液，內(nèi)加胰島素，使血糖水平逐漸下降。第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日低血糖性休克由于突然停輸高滲葡萄糖溶液或營(yíng)養(yǎng)液中胰島素含量過(guò)多所致。臨床表現(xiàn)：心率加快、面色蒼白、四肢濕冷、乏力，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克現(xiàn)象第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日高脂血癥或脂肪超載綜合癥脂肪乳劑輸入速度過(guò)快或總量過(guò)多，可發(fā)生高脂血癥。臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)發(fā)熱、急性消化性潰瘍、血小板減少、溶血、肝脾腫大、骨骼肌疼痛等癥狀時(shí)，因疑為脂肪超載綜合癥并立即停輸脂肪乳劑。第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理手術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密觀察生命體征：

T、P、R、BP。術(shù)后體位

全麻未完全清醒采用去枕平臥位頭側(cè)向一側(cè)；硬膜外麻醉采用去枕平臥6小時(shí)半臥位，以利于呼吸和腹腔引流，減輕腹肌張力。預(yù)防肺部并發(fā)癥

鼓勵(lì)病人深呼吸，給予霧化吸入，協(xié)助正確排痰，定時(shí)翻身拍背和鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日飲食護(hù)理塑滴流質(zhì)的護(hù)理類型：魚湯、鴿子湯、蘿卜小排湯、紅棗湯等，忌奶制品，防止產(chǎn)生腸脹氣方法：先將流質(zhì)經(jīng)紗布過(guò)濾后再倒入飲食瓶，每次滴完后再滴入50ml白開(kāi)水，以防塑管堵塞。溫度：以37℃～40℃為宜。次數(shù)：少量多餐，每2小時(shí)滴一次，每次200ml。保持飲食瓶清潔，每日更換（現(xiàn)醫(yī)院常用能全力）----未作調(diào)查，那種流質(zhì)比較好？（可以做調(diào)查課題）第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日塑滴流質(zhì)第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日胃癌術(shù)后飲食常規(guī)術(shù)后天數(shù)胃次全切除全胃切除術(shù)后第4天清流200/2小時(shí)，兩餐間給水200ml共7次禁食術(shù)后第5天清流全量禁食術(shù)后第6天流食全量清流50ml/h術(shù)后第7天流食全量清流100ml/h術(shù)后第8天流食全量清流200ml/h術(shù)后第9天半流食清流全量術(shù)后第10天半流食清流全量術(shù)后第11天半流食流食全量術(shù)后第12天普食流食全量術(shù)后第13天普食半流食術(shù)后第14天普食半流食術(shù)后第15天出院半流食術(shù)后第16天普食術(shù)后第17天普食術(shù)后第18天普食術(shù)后第19天出院第三十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日引流管護(hù)理引流管護(hù)理胃腸減壓管護(hù)理：