腦高灌注綜合征

腦高灌注綜合征第一頁，共三十九頁，2022年，8月28日CEA/CAS中美比較美國CEA：150000例/年CAS：10000例/年中國CEA：1000例/年方興未艾CAS：5000例/年如火如荼CEA:技術(shù)成熟，證據(jù)確鑿，指南推薦CAS:新生事物，證據(jù)不足，無指南推薦？

第二頁，共三十九頁，2022年，8月28日腦高灌注綜合征

CerebralHyperper-fusionSyndrome(CHS)CHS是由于原先低灌注區(qū)腦血流量顯著增加超過腦組織代謝需要而引起的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。常發(fā)生于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）或頸動脈支架置入術(shù)（CAS）后最早由Sundt（1981年）提出SundtTMJr,etal.MayoClinProc.1981Sep;56:533-43.第三頁，共三十九頁，2022年，8月28日CEA術(shù)后CHS發(fā)生率0.2-3.9%BouriS,etal.EurJVascEndovascSurg.2011Feb;41(2):229-37.Epub2010Dec4第四頁，共三十九頁，2022年，8月28日CAS術(shù)后CHS發(fā)生率0.44-11.7%AscherE,etal,HingoraniAP.Cerebralhyperperfusionsyndromeaftercarotidendarterectomy第五頁，共三十九頁，2022年，8月28日CHS風(fēng)險因素MedelR,etal.NeurosurgFocus.2009;26(3):E4.

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1年齡(>75歲)長期高血壓病史同側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄卒中史側(cè)枝循環(huán)建立不充分術(shù)前TCD提示患側(cè)大腦中動脈血流速度低于正常值40％以上

7對側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞第六頁，共三十九頁，2022年，8月28日腦血流生理調(diào)節(jié)機制KulikT,etal.Neuropharmacology55:281–288,2008當(dāng)收縮壓在60-160mmHg波動時小動脈頸內(nèi)動脈或Willis環(huán)

腦血流生理調(diào)節(jié)機制神經(jīng)源性調(diào)節(jié)二氧化碳調(diào)節(jié)肌源性調(diào)節(jié)血流自動調(diào)節(jié)腦血流灌注穩(wěn)定第七頁，共三十九頁，2022年，8月28日腦高灌注綜合征發(fā)生機制血管源性腦水腫大量血漿成分滲漏1.NouraeiSR,etal.J.Vasc.Surg.2005,41,631-7

2.NooraniA,etal.ExpertRevNeurother.2010Feb;10:217-23.壓力感受器受損術(shù)后高血壓CHS大量血漿成分滲漏血管源性腦水腫顱內(nèi)壓增高、腦出血高血壓史/手術(shù)/嚴(yán)重狹窄/閉塞第八頁，共三十九頁，2022年，8月28日MengLi,etal.ChineseJournalofCerebrovascularDiseases2005;Vol2248-251Bloodflowvelocity(cm/s)TimeIpsilateralContralateralBeforeCEA601076hafterCEA167--24hafterCEA180--1WafterCEA129131CEA術(shù)后血流速度顯著加快第九頁，共三十九頁，2022年，8月28日189164150CHS伴癥狀時術(shù)后收縮壓CHS患者術(shù)后收縮壓總體術(shù)后收縮壓4,0003,0002,0001,000發(fā)生CHS人群術(shù)后收縮壓高于一般人群OgasawaraK,etal.JNeurosurg107:1130–1136,2007第十頁，共三十九頁，2022年，8月28日CHS發(fā)生機制術(shù)前存在腦血流量和腦儲備功能下降，術(shù)后發(fā)生長時間高灌注的可能性較大。多數(shù)CEA或CAS術(shù)后出現(xiàn)無癥狀的同側(cè)腦血流量增加（高于基礎(chǔ)值20%－40%），患者可通過自主調(diào)節(jié)機制，使腦內(nèi)小動脈收縮，通常在數(shù)小時內(nèi)血流速度即恢復(fù)到正常水平NaylorAR,etal.BrJSurg1993;80:1523–27.第十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日部分患者術(shù)后腦血流量超過基礎(chǔ)值100%－200%，這種血流量術(shù)后開始增加，常在術(shù)后3－4天達到高峰，術(shù)后6－7天降至穩(wěn)定狀態(tài)，有時可維持1－2周NaylorAR,etal.BrJSurg1993;80:1523–27.CHS發(fā)生機制第十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日頸動脈重度狹窄低灌注狀態(tài)腦內(nèi)小動脈極度擴張自主調(diào)節(jié)機制受損CEA或CAS手術(shù)頸內(nèi)動脈開放血流突然大增自主調(diào)節(jié)機制受損小血管不能相應(yīng)收縮調(diào)節(jié)血流速度持續(xù)升高高灌注狀態(tài)小血管床滲漏血管源性腦水腫/腦出血顱內(nèi)壓升高腦疝NooraniA,etal.Neurotherapy.2010Feb;10(2):217-23.CHS發(fā)生機制第十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日除了上述提及的腦血管調(diào)節(jié)機制外，還可能有壓力感受反射障礙及三叉神經(jīng)血管反射障礙參與高灌注綜合征形成的病理生理過程。NooraniA,etal.Neurotherapy.2010Feb;10(2):217-23.CHS發(fā)生機制第十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日收縮壓升高顯著增加CHS風(fēng)險BouriS,etal.EurJVascEndovascSurg.2011Feb;41(2):229-37.Epub2010Dec4150mmHg為切點第十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日CHS臨床表現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀：如劇烈頭痛、眼痛、煩躁和意識障礙等難以控制的血壓升高可有癲癇(36%)、精神癥狀和局灶性神經(jīng)功能障礙(31%)OgasawaraK,etal:JNeurosurg107:1130–1136,2007。第十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日OgasawaraK,etal:JNeurosurg107:1130–1136,2007DaysOccurrenceTimemmHg%SystolicBloodpressureAdverseeventsAllpatientsafterCEA

InprocessofCHSCHSP<0.0001CHS發(fā)生時間和血壓第十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日CHS中各種臨床表現(xiàn)發(fā)生比例AscherE,etal,HingoraniAP.Cerebralhyperperfusionsyndromeaftercarotidendarterectomy:意識障礙、頭痛、癲癇最為常見第十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日高血壓與高灌注惡性循環(huán)高血壓高灌注腦水腫高顱壓腦出血腦疝神經(jīng)功能損害危及生命第十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日CHS的識別與診斷第二十頁，共三十九頁，2022年，8月28日頭部CT通常對于早期識別CHS幫助很小文獻報道CAS或CEA術(shù)前影像學(xué)提示顱內(nèi)存在缺血或出血灶的患者更易發(fā)生CHSCHS早期：常無異常表現(xiàn)CHS發(fā)生后：彌散性或者片狀的白質(zhì)水腫或出血HingoraniA,etal.ActaChirBelg2002;102:435–38.第二十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日頭部MR對于缺血性病變遠較CT敏感，同時MRA可以對顱內(nèi)外的血管進行無創(chuàng)評估表現(xiàn)包括白質(zhì)水腫、局灶性梗死、局限性或者大范圍的出血等應(yīng)用新的磁共振技術(shù)可以檢測腦血管的反應(yīng)性，如動態(tài)磁化率增強MRI和灌注加權(quán)MRI彌散加權(quán)MRI對缺血性病變的檢測較傳統(tǒng)的MRI更為敏感。AncesBM,etal.JNeuroimaging2004;14:133–38.第二十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日TCD是最常應(yīng)用的一項技術(shù)，但約10%的患者因骨窗條件不佳而不能完成TCD檢查，并且檢查結(jié)果也存在一定的假陰性率。術(shù)前大腦中動脈血流速度、搏動指數(shù)和腦血管反應(yīng)性降低與術(shù)后高灌注的發(fā)生有關(guān)；術(shù)后TCD監(jiān)測顯示術(shù)側(cè)大腦中動脈血流速度與血壓明顯相關(guān)CHS患者出現(xiàn)臨床癥狀時，平均頸內(nèi)動脈流速與癥狀嚴(yán)重程度成正比李萌,等.中國腦血管病雜志2005;Vol2248-251.YoshimotoT,etal.SurgNeurol2005;63:554-8.AscherE,etal,HingoraniAP.Cerebralhyperperfusionsyndromeaftercarotidendarterectomy:第二十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日CEA術(shù)中頸內(nèi)動脈（阻斷后）遠端壓力降低(<40mmHg)對于預(yù)測術(shù)后高灌注具有很高的價值第二十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日癥狀提示CHS的患者處理流程NooraniA,etal.ExpertRevNeurother.2010Feb;10:217-23.第二十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日CHS的預(yù)防麻醉類型和藥物選擇手術(shù)時間控制高血壓第二十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日手術(shù)時間的選擇腦梗死后短時間內(nèi)（3~4周）手術(shù)，術(shù)后由于高灌注導(dǎo)致腦出血的風(fēng)險較高，特別是對于大面積或者進展性腦梗死對于神經(jīng)癥狀穩(wěn)定的患者而言，缺血性事件發(fā)生后2周內(nèi)進行CEA手術(shù)會獲益近期（3個月內(nèi)）對側(cè)頸動脈CEA術(shù)增加發(fā)生CHS危險雙側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄者分期進行:先行狹窄嚴(yán)重血管的支架置入，3-6個月后再行對側(cè)支架置入RothwellPM,etal.Lancet2004;363:915–24.麻醉類型和藥物選擇手術(shù)時間控制高血壓第二十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日血壓控制術(shù)后對于有高血壓病史的患者應(yīng)該重新啟動降壓方案，如有必要還應(yīng)另外口服美托洛爾或靜脈應(yīng)用藥物術(shù)前血壓控制良好者，尚無研究顯示是否需將既往藥物換成對腦血流量無影響的藥物CAS圍手術(shù)期基礎(chǔ)收縮壓>180mmHg的患者、收縮壓變化>50mmHg為高危患者對于有高血壓、同側(cè)頸動脈90%狹窄和/或?qū)?cè)頸動脈狹窄，應(yīng)該保持血壓<120/80mmHg，其余患者應(yīng)該維持血壓<140/90mmHgAdhiyamanV,etal.QJM2007;100(4),239–244HaisaT,KondoT,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry1999;67:546麻醉類型和藥物選擇手術(shù)時間控制高血壓第二十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日麻醉的影響目前尚無明確的RCT研究證明局部麻醉和全身麻醉對患者的影響有何差別但有證據(jù)表明一些揮發(fā)性物質(zhì)可以產(chǎn)生腦血管擴張，導(dǎo)致高灌注LewisSC,etal.Lancet372(9656),2132–2142(2008).GarnerA,etal.Anaes.Int.CareMed.8(1),413–417(2007)麻醉類型和藥物選擇手術(shù)時間控制高血壓第二十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日CHS的治療和處理第三十頁，共三十九頁，2022年，8月28日監(jiān)測血壓，保持正常在大腦的自我調(diào)節(jié)完全恢復(fù)之前，應(yīng)嚴(yán)格控制血壓血壓不穩(wěn)定的患者，CEA術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)密切觀察血壓變化血壓超過160mmHg應(yīng)住院觀察，尤其是伴新發(fā)頭痛等81%的CHS患者會出現(xiàn)收縮壓>180mmHg治療時間較難確定有專家建議術(shù)后6個月內(nèi)持續(xù)治療有些以顱內(nèi)雙側(cè)半球多普勒血流信號相等作為治療結(jié)束判定標(biāo)準(zhǔn)多數(shù)專家認(rèn)為TCD適合于高灌注后隨訪NooraniA,etal.ExpertRevNeurother.2010Feb;10(2):217-23.第三十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日維持血壓平穩(wěn)，可聯(lián)合用藥CHS患者的腦血流量呈血壓依賴性，應(yīng)將腦灌注壓和平均血壓下降30%直接的血管擴張劑不適合CHS患者ACEI和ARB能增加腦灌注，不適合CHS硝酸酯類藥物不宜使用β受體拮抗劑降低動脈壓力，在腦血管自我調(diào)節(jié)范圍內(nèi)對顱內(nèi)壓影響很小α1β受體拮抗劑拉貝洛爾應(yīng)用在CHS中效果良好:對腦血流量沒有直接影響，能降低腦灌注壓和平均動脈壓約30%α2受體拮抗劑可樂定，α受體拮抗劑壓寧定可用于CEA術(shù)后:可保留腦干對壓力感受器控制的敏感性NooraniA,etal.ExpertRevNeurother.2010Feb;10(2):217-23.SchroederT,etal.EurJClinInvest1987;17:214–17.MuzziDA,etal.AnesthAnalg1990;70:68–71FaivreJM,etal.AnaesthIntensiveCare1981;9:179–80.對于血壓難以控制者，可加用鎮(zhèn)靜藥物第三十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日監(jiān)測術(shù)側(cè)MCA血流速度提倡TCD密切監(jiān)測術(shù)后腦血流，尤其對于有CHS高危風(fēng)險患者用腦血流量是正常的2倍作為預(yù)測CHS的指標(biāo)可能會假陽性或假陰性MR或SPECT的灌注成像允許對腦的灌注差異進行量化，因此患者出現(xiàn)半球癥狀時，醫(yī)生可快速判斷發(fā)生低灌注還是高灌注以及是否出現(xiàn)腦損傷若出現(xiàn)新梗死，需要維持梗死灶附近半暗帶的高灌注BouriS,etal.EurJVascEndovascSurg.2011;41:229-37.Epub2010Dec4.VaronJ.PostgradMed2009;121:5e13.第三十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日嚴(yán)密觀察臨床體征的變化如有新體征出現(xiàn)，及時頭部CT檢查以除外腦內(nèi)出血一旦發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)出血，根據(jù)出血量及患者臨床癥狀、體征綜合判斷需要保守治療或立即手術(shù)去骨瓣減壓或血腫清除李萌,等.中國腦血管病雜