腦卒中康復(fù)治療治療新策略

腦卒中康復(fù)治療治療新策略第一頁，共二十八頁，2022年，8月28日《中國康復(fù)理論與實踐》2014年10月第20卷第10期腦卒中康復(fù)治療新策略趙健樂，韓春，李景琦第二頁，共二十八頁，2022年，8月28日腦卒中康復(fù)研究已從尋找經(jīng)驗性證據(jù)向?qū)ふ疑窠?jīng)生理學(xué)證據(jù)轉(zhuǎn)變。神經(jīng)生理學(xué)研究顯示，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在感覺運(yùn)動皮層、皮層下神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和脊髓的各個層面，都呈現(xiàn)出神經(jīng)可塑性的潛力。臨床和動物實驗表明，神經(jīng)恢復(fù)有其多樣化的生物學(xué)機(jī)制，影響著神經(jīng)恢復(fù)和腦卒中的預(yù)后。要提高腦卒中康復(fù)療效必須超越大腦本身，還應(yīng)包括脊髓和骨骼肌。第三頁，共二十八頁，2022年，8月28日1大腦層面的康復(fù)治療策略大腦的可塑性腦卒中造成大腦損傷，最合邏輯的治療策略應(yīng)針對大腦本身。大腦有兩個重要的生理學(xué)特性，即過剩的儲備能力和超強(qiáng)的可塑性。過剩的儲備能力是指大腦自身有一定的能力儲備。如只有輕微的神經(jīng)細(xì)胞或細(xì)胞與細(xì)胞間連接的損傷，大腦可以通過局部神經(jīng)的代償而不出現(xiàn)明顯的功能障礙。區(qū)域性的腦損傷會引起嚴(yán)重的功能障礙，大腦代償只能通過平時未被利用的平行的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)來提供相同的功能。如皮質(zhì)脊髓系統(tǒng)的損傷是通過紅核脊髓束平行系統(tǒng)進(jìn)行代償。然而這種平行代償系統(tǒng)畢竟有限度。第四頁，共二十八頁，2022年，8月28日神經(jīng)可塑性是大腦恢復(fù)功能的重要機(jī)制內(nèi)源性神經(jīng)修復(fù)機(jī)制

遠(yuǎn)離缺血性病變區(qū)或相鄰區(qū)域的神經(jīng)元細(xì)胞通過側(cè)支發(fā)芽，向靶組織或其他神經(jīng)元延伸，生成新的突觸；神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞分泌神經(jīng)營養(yǎng)及保護(hù)因子，為神經(jīng)再生提供良好的環(huán)境，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的重塑和神經(jīng)功能的恢復(fù)；豐富的外界刺激和運(yùn)動訓(xùn)練能夠促進(jìn)神經(jīng)發(fā)生、軸突和樹突分支和誘導(dǎo)血管發(fā)生，也能擴(kuò)大運(yùn)動區(qū)面積和改變運(yùn)動皮層激活模式，且通過上調(diào)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF)的表達(dá)，激活谷氨酸α-氨基羥甲基惡唑丙酸(AMPA)受體，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的重塑和功能恢復(fù)。神經(jīng)可塑性可見于各種不同的大腦區(qū)域，包括皮層和皮層下組織，除了初級運(yùn)動區(qū)、運(yùn)動前區(qū)、運(yùn)動輔助區(qū)和扣帶回運(yùn)動區(qū)參與運(yùn)動恢復(fù)，其他皮質(zhì)，如軀體感覺區(qū)、顳葉和頂葉，也參與卒中后的功能恢復(fù)。因此如果對大腦運(yùn)動皮質(zhì)和小腦進(jìn)行合適的刺激，就有可能促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)或功能代償。第五頁，共二十八頁，2022年，8月28日針對大腦層面的康復(fù)治療方法（1）強(qiáng)制性運(yùn)動療法（2）雙側(cè)上肢運(yùn)動（3）其他上肢訓(xùn)練方法（4）運(yùn)動平板訓(xùn)練（5）皮層電刺激（6）藥物療法第六頁，共二十八頁，2022年，8月28日

針對大腦層面的康復(fù)治療方法

（1）強(qiáng)制性運(yùn)動療法強(qiáng)制性運(yùn)動療法

(constraint-inducedmovementtherapy,CIMT)是一種強(qiáng)迫限制健側(cè)肢體、主動訓(xùn)練癱瘓肢體的治療方法，它能幫助克服偏癱肢的習(xí)得性廢用。功能影像學(xué)研究顯示，CIMT能擴(kuò)大偏癱手的運(yùn)動區(qū)面積，而這種面積擴(kuò)大與手功能提高相聯(lián)系。第七頁，共二十八頁，2022年，8月28日針對大腦層面的康復(fù)治療方法（2）雙側(cè)上肢運(yùn)動訓(xùn)練雙側(cè)上肢運(yùn)動訓(xùn)練(bilateralarmtraining,BATRAC)對許多腦卒中患者來說是一種非常有效的治療方法。雙側(cè)和有節(jié)律性運(yùn)動是運(yùn)動學(xué)習(xí)技術(shù)的基本要素，這兩者可能是通過大腦半球間信號的傳遞和動作的順序化來產(chǎn)生作用。第八頁，共二十八頁，2022年，8月28日針對大腦層面的康復(fù)治療方法（3）其他上肢訓(xùn)練方法其他訓(xùn)練方法也利用神經(jīng)可塑性原理來促進(jìn)功能的恢復(fù)。如對癱瘓食指進(jìn)行跟蹤波動圖形的任務(wù)特異性訓(xùn)練顯示，訓(xùn)練能促進(jìn)感覺運(yùn)動皮層(初級感覺、運(yùn)動、運(yùn)動前區(qū)皮層)激活從對側(cè)向同側(cè)轉(zhuǎn)變?；诩彝サ娜蝿?wù)導(dǎo)向訓(xùn)練也能導(dǎo)致同側(cè)初級運(yùn)動皮層、頂葉下部和運(yùn)動前區(qū)皮層激活增強(qiáng)。第九頁，共二十八頁，2022年，8月28日針對大腦層面的康復(fù)治療方法（4）運(yùn)動平板訓(xùn)練在促進(jìn)偏癱下肢運(yùn)動的軀體感覺刺激同時進(jìn)行運(yùn)動平板上步態(tài)訓(xùn)練，能產(chǎn)生正常的皮層激活模式。這些研究可以證實特異性物理治療技術(shù)能反轉(zhuǎn)異常的大腦激活模式，導(dǎo)致長時程編碼和持續(xù)地改善運(yùn)動功能。一項隨機(jī)對照試驗比較了有氧平板訓(xùn)練與牽伸訓(xùn)練的效果，證實平板訓(xùn)練在步行速度和身體適應(yīng)能力方面有優(yōu)越性。第十頁，共二十八頁，2022年，8月28日針對大腦層面的康復(fù)治療方法（5）皮層電刺激皮層電刺激(corticalstimulation)可以通過磁場線圈(TMS)、微量的直流電(tDCS)和硬膜外電刺激(ECS)，改變皮層的興奮性和促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性。如對患側(cè)初級運(yùn)動區(qū)進(jìn)行tDCS(陽極刺激)，改善偏癱上肢的運(yùn)動功能和緩解痙攣。而對健側(cè)初級運(yùn)動區(qū)進(jìn)行tDCS(陰極刺激)，能抑制健側(cè)的興奮性，也能提高患肢的運(yùn)動功能，這可能與腦卒中患者雙側(cè)半球間抑制失衡得到調(diào)節(jié)有關(guān)。TMS刺激也有相同作用。ECS改善慢性腦卒中患者的運(yùn)動和語言功能有明顯效果。第十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日針對大腦層面的康復(fù)治療方法（6）藥物療法左旋多巴、安非他明、瑞波西汀和氟西汀能夠改善運(yùn)動功能，作用機(jī)制可能是增加突觸前去甲腎上腺素(損傷半球和對側(cè)半球皮層)釋放，并抑制神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，促進(jìn)運(yùn)動功能恢復(fù)。苯丁酸鈉可改善小鼠的空間學(xué)習(xí)和記憶能力，促進(jìn)其受損運(yùn)動功能恢復(fù)，可能與增加腦內(nèi)神經(jīng)生長因子和神經(jīng)營養(yǎng)素-3的表達(dá)相關(guān)。第十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日脊髓層面的康復(fù)治療策略

脊髓的可塑性對腦卒中恢復(fù)至關(guān)重要腦卒中會導(dǎo)致脊髓內(nèi)皮質(zhì)脊髓束的繼發(fā)性退變。腦卒中數(shù)周內(nèi)，這種繼發(fā)性損傷會延伸至頸髓，個別患者甚至?xí)绊懼列厮?。最近研究顯示，在沒有外界干預(yù)的情況下，部分損傷的皮質(zhì)脊髓束會出現(xiàn)自發(fā)性恢復(fù)。健側(cè)皮質(zhì)脊髓束會發(fā)芽并越過中線，加入患側(cè)的脊髓灰質(zhì)神經(jīng)組織，其再生時間與自發(fā)性的運(yùn)動功能恢復(fù)的時間相吻合。脊髓可塑性窗口期

脊髓內(nèi)存在著明確的結(jié)構(gòu)性可塑性和生長因子表達(dá)增強(qiáng)的窗口期，腦卒中后最初2周內(nèi)神經(jīng)可塑性最強(qiáng)，而在第4周減弱。以延長或重新開放脊髓可塑性窗口為治療目標(biāo)，意在增加跨過中線支配患側(cè)脊髓的軸突數(shù)量的療法能夠促進(jìn)腦卒中的功能恢復(fù)。目前新出現(xiàn)有這方面作用的技術(shù)包括骨髓基質(zhì)細(xì)胞、肌苷、成纖維生長因子和神經(jīng)肌肉電刺激。第十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日針對脊髓的康復(fù)治療方法（1）傳統(tǒng)神經(jīng)發(fā)育治療技術(shù)（2）減重平板訓(xùn)練（3）藥物療法第十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日針對脊髓的康復(fù)治療方法

（1）傳統(tǒng)神經(jīng)發(fā)育治療技術(shù)最初的神經(jīng)康復(fù)技術(shù)，如Bobath神經(jīng)發(fā)育技術(shù)，其主要目標(biāo)是預(yù)防上運(yùn)動神經(jīng)元綜合征在脊髓層面的適應(yīng)性不良。但這些傳統(tǒng)療法是否取得了預(yù)期療效并未得到證實。這些神經(jīng)發(fā)育技術(shù)的臨床療效是來自于臨床經(jīng)驗，而不是嚴(yán)格的臨床研究。第十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日針對脊髓的康復(fù)治療方法（2）減重平板訓(xùn)練脊髓中存在著產(chǎn)生自主運(yùn)動的中樞模式發(fā)生器(centralpat-terngenerator,CPG)，在皮層和皮層下神經(jīng)元控制下進(jìn)行工作。在脊髓損傷動物模型中，這些CPG能夠被平板步行訓(xùn)練所調(diào)整，顯示發(fā)生脊髓的神經(jīng)可塑性。最近臨床試驗證實，92%的不完全脊髓損傷(ASIAC或D)患者通過減重平板訓(xùn)練，在3個月內(nèi)重新獲得具有功能性速度的步行能力。第十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日針對脊髓的康復(fù)治療方法（3）藥物療法巴氯芬主要作用于脊髓γ運(yùn)動神經(jīng)元的β受體，抑制單突觸及多突觸反射，降低興奮性突觸電位及脊髓背根與背根之間的反射電位。臨床上以口服為主。但由于巴氯芬通過血腦屏障低、70%~85%的藥量在24h內(nèi)由腎臟排出等原因，療效有限。國外主張巴氯芬鞘內(nèi)注射，隨腦脊液直接作用于脊髓，而且持續(xù)存在，因此療效顯著。是有前途的促進(jìn)脊髓可塑性的藥物。第十七頁，共二十八頁，2022年，8月28日骨骼肌層面的康復(fù)治療策略

卒中后患者骨骼肌的改變，會加重殘疾程度，影響患者的行走能力。這些骨骼肌改變包括肌肉的萎縮、增生性肌肉肥大、肌肉纖維類型轉(zhuǎn)變、脂肪沉積以及與胰島素抵抗相關(guān)的肌肉代謝的改變。骨骼肌纖維分為慢肌纖維和快肌纖維。慢肌纖維的線粒體比較豐富，耐受疲勞強(qiáng)，因為有很高的氧化代謝?？旒±w維有很高糖分解代謝和快速收縮能力，但容易疲勞。這種肌纖維的結(jié)構(gòu)和功能特征會隨著不同的生理病理情況而改變。激素、生長因子、負(fù)荷改變、神經(jīng)支配模式、年齡、組織缺氧、電刺激和運(yùn)動訓(xùn)練等都會影響肌肉類型的改變。第十八頁，共二十八頁，2022年，8月28日骨骼肌層面的康復(fù)治療策略卒中后偏癱下肢肌肉向快肌纖維轉(zhuǎn)變，而這種肌纖維是更容易疲勞的纖維，也是胰島素抵抗的纖維。研究顯示，在偏癱肌肉中，腫瘤壞死因子表達(dá)比正常高2.8倍，這表明卒中后全身和局部炎癥會加重肌肉萎縮和增加胰島素抵抗，對肌肉質(zhì)量、結(jié)構(gòu)蛋白、性能和代謝產(chǎn)生負(fù)面影響。第十九頁，共二十八頁，2022年，8月28日針對骨骼肌的康復(fù)治療方法

（1）機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練Husemann比較了亞急性腦卒中患者在機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練與傳統(tǒng)運(yùn)動療法(軀干穩(wěn)定、步態(tài)對稱和起步訓(xùn)練)中的療效，他們發(fā)現(xiàn)全身參與的機(jī)器人輔助訓(xùn)練更能提高肌肉質(zhì)量，減少脂肪組織。第二十頁，共二十八頁，2022年，8月28日針對骨骼肌的康復(fù)治療方法（2）神經(jīng)肌肉電刺激長期使用頻率為10~12Hz的電刺激，可以逆轉(zhuǎn)纖維類型的轉(zhuǎn)變，繼而促進(jìn)運(yùn)動單位適應(yīng)性。這種神經(jīng)纖維轉(zhuǎn)變的逆轉(zhuǎn)可能與運(yùn)動神經(jīng)元激活模式相關(guān)，是在肌肉纖維接受電刺激時，控制了肌纖維中收縮蛋白和代謝酶的表達(dá)。第二十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日針對骨骼肌的康復(fù)治療方法（3）肌力訓(xùn)練研究顯示，腦卒中患者雙側(cè)下肢的肌力都有不同程度的下降，肌力不足是限制腦卒中康復(fù)的重要因素。通過對下肢肌肉(髖和膝關(guān)節(jié)屈肌和伸肌、踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈肌)的訓(xùn)練，能夠提高患者的步行能力和平衡能力。腦卒中患者雙側(cè)下肢的肌力減弱與步行有明顯相關(guān)性，肌力訓(xùn)練是種有希望的治療方法。第二十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日針對骨骼肌的康復(fù)治療方法（4）肉毒素注射痙攣會妨礙患者的主動訓(xùn)練和神經(jīng)可塑性的誘導(dǎo)。Sun等對32例慢性腦卒中患者(病程≥1年)進(jìn)行肉毒素注射結(jié)合mC-IMT治療的隨機(jī)對照研究。所有患者在注射3個月后，上肢痙攣有明顯下降，運(yùn)動功能明顯提高，而且報道肉毒素注射沒有副作用。第二十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日結(jié)論卒中后康復(fù)治療要針對所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不同層面。為了讓患者理解康復(fù)意圖、激發(fā)他們的康復(fù)積極性，需要在認(rèn)知和語言系統(tǒng)層面上，對患者進(jìn)行心理和認(rèn)知訓(xùn)練。有氧運(yùn)動能夠提高腦卒中患者的心肺功能，改善患者的日常生活能力。第二十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日腦卒中治療與康復(fù)進(jìn)展

一、決定腦卒中恢復(fù)過程的主要因素決定卒中恢復(fù)過程的主要因素包括損傷初始階段、社會人口因素、卒中后抑郁、康復(fù)療法和基因等。初始損傷狀況是決定卒中后恢復(fù)效果的最重要因素。運(yùn)動功能初始損傷越嚴(yán)重，在慢性期患者所承受的功能障礙也越嚴(yán)重。卒中后抑郁(PSD)的發(fā)病率可達(dá)30%。PSD可阻礙卒中后患者的康復(fù)和恢復(fù)過程，并且會對其生活質(zhì)量帶來不利影響。而卒中早期的抗抑郁治療可促進(jìn)患者的運(yùn)動功能恢復(fù)?？祻?fù)治療的類型、劑量和持續(xù)時間在卒中恢復(fù)過程中充當(dāng)著很重要的角色，但是這些參數(shù)的最佳量尚需進(jìn)一步優(yōu)化。第二十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日卒中的康復(fù)介入最佳時機(jī)

在一個極早期康復(fù)治療(AVERT)多中心隨機(jī)Ⅱ期臨床試驗中，實驗人員將住院卒中患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)療法組或極早期介入(VEM)組，并且盡早動員卒中后24小時內(nèi)的患者進(jìn)行相關(guān)治療。研究發(fā)現(xiàn)，兩組間的死亡人數(shù)并沒有明顯差異。統(tǒng)計顯示，兩組的摔倒次數(shù)、早期神經(jīng)功能惡化和疲勞度也無明顯差異。后續(xù)分析發(fā)現(xiàn)，動員組的早期和密集動員治療會比對照組有明顯更快的步行能力恢復(fù)。此外還發(fā)現(xiàn)。第二十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日康復(fù)治療持續(xù)時間與密集度研究

目前還不清楚是否在卒中后治療劑量和運(yùn)動功能恢復(fù)之間存在線性關(guān)系。極早期強(qiáng)制誘導(dǎo)運(yùn)動療