腎衰患者營養(yǎng)支持治療

腎衰患者營養(yǎng)支持治療第一頁，共四十頁，2022年，8月28日一、急性腎功能衰竭(ARF)

【疾病及其營養(yǎng)代謝變化的特點】1．ARF是一個綜合征，是由各種原因使兩腎排泄功能在短期內(nèi)(數(shù)小時或數(shù)周)迅速減退，使腎小球濾過功能下降至50％以下，血尿素氮及血肌酐迅速升高并引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥。2.多數(shù)病人有不同程度的凈蛋白質(zhì)分解及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，表現(xiàn)為水負荷過度、氮質(zhì)血癥、高血鉀，低血鈣、高尿酸血癥，以及陰離子隙增大的代謝性酸中毒。

第二頁，共四十頁，2022年，8月28日【營養(yǎng)支持原則】

1．營養(yǎng)支持(治療)的目的是防止或減少營養(yǎng)不良的發(fā)生，并有助于腎損害的修復(fù)。2．應(yīng)注意水、電解質(zhì)平衡，避免水分過多或電解質(zhì)紊亂。3．嚴格控制鈉、鉀、磷、鎂、鈣及微量元素的補充。第三頁，共四十頁，2022年，8月28日【營養(yǎng)支持的實施要點】

1．首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但對腸道功能障礙者，則應(yīng)通過腸外途徑提供營養(yǎng)。2．腸外營養(yǎng)也可作為雖能口服進食或經(jīng)腸道喂養(yǎng)但需補充其他營養(yǎng)物質(zhì)的另一條途徑。通過靜脈可輸入全營養(yǎng)混合液(TNA)，也可只輸入氨基酸和脂肪乳劑以及維生素類，其它物質(zhì)如碳水化合物則可經(jīng)腸道補充。第四頁，共四十頁，2022年，8月28日

3．當病人飲食攝入難以保證時，可以在血液透析時從靜脈中輸入氨基酸、葡萄糖或脂質(zhì)，此稱透析中的腸外營養(yǎng)。4．若腎功能有嚴重損害尚不予透析者，可給低蛋白飲食，8種必需氨基酸的攝入不應(yīng)超過0．3~0．5g／(kg.d)。第五頁，共四十頁，2022年，8月28日

5．若病人存在較多的殘余腎功能，無明顯分解代謝且病人不能經(jīng)腸道攝入，則應(yīng)靜脈補充必需和非必需氨基酸混合液，過多的必需氨基酸的攝入對病者有害，因此主張必需氨基酸與非必需氨基酸輸入的比例為1:1進行調(diào)整。

第六頁，共四十頁，2022年，8月28日

6．能量供應(yīng)為30—35kcal／(kg·d)。其中葡萄糖與脂肪乳劑的供熱比為2：1。輸注脂肪乳劑時應(yīng)持續(xù)12~24h，以減少對網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞功能的影響。7．電解質(zhì)，微量元素和維生素可加入腸外營養(yǎng)液中輸注。其中電解質(zhì)的補充應(yīng)根據(jù)監(jiān)測結(jié)果第七頁，共四十頁，2022年，8月28日二．慢性腎衰竭(CRF)

【疾病及其營養(yǎng)代謝變化的特點】1．CRF是一種臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性實質(zhì)腎臟疾病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭.2．體內(nèi)水份積蓄，從尿中排泄鈉，鉀、鈣、鎂、磷、微量元素，有機酸和無機酸以及其他化合物的功能受到損害，易并發(fā)高鉀血癥。第八頁，共四十頁，2022年，8月28日

3．蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎排出，含氮物質(zhì)積蓄于血中，形成氮質(zhì)血癥，病情的進一步發(fā)展，使蛋白質(zhì)分解急增，血中尿素氮、肌酐水平升高，血內(nèi)酚、胍等毒牲物質(zhì)也增多，形成尿毒癥。4．腸道對鈣、鐵、VitB2、葉酸、VitD3、氨基酸的吸收降低。第九頁，共四十頁，2022年，8月28日

5．發(fā)生高脂血癥，脂蛋白異常極易導致冠狀動脈和腦血管動脈的硬化。6．CRF常存在著不同程度的蛋白質(zhì)一熱量缺乏性營養(yǎng)不良。7．CRF多合并分解代謝亢進，致糖、脂肪和氨基酸的利用障礙。

第十頁，共四十頁，2022年，8月28日【營養(yǎng)支持原則】

1．CRF時可發(fā)生營養(yǎng)和代謝的改變，在糾正營養(yǎng)不良的同時，飲食還可延緩腎功能衰竭的進展。2．維持良好的營養(yǎng)狀況。3．阻止或延緩腎功能惡化。4．防止或減輕尿毒癥和CRF的代謝異常。

第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日【營養(yǎng)支持的實施要點】

1、向病人宣教飲食治療對CRF病情的重要性，改變以往的一些傳統(tǒng)飲食習慣，攝入一些特殊的、雖不可口但對改善營養(yǎng)和腎功能有益的食物。每餐食物的制定和烹調(diào)要做到個體化，盡量符合病人的口味。2、了解蛋白質(zhì)、氨基酸和酮酸在CRF中的作用，建議CRF病人在應(yīng)用低蛋白質(zhì)、低磷飲食的同時，合并使用必需氨基酸。第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日

3、CRF病人按下列標準攝入各種營養(yǎng)物質(zhì)：(1)蛋白質(zhì)：非透析的CRF病人的蛋白質(zhì)攝入量為0．6g／(kg·d)，維持性血液透析(MHD)病人為1．0~1．2g／(kg·d)，持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)病人由于蛋白質(zhì)和氨基酸的丟失量大，因此攝入的蛋白質(zhì)量應(yīng)為1．2~1．5g／(kg·d)，其中至少50％為高生物效價蛋白質(zhì)。(2)能量：非透析的CRF病人，能量攝入應(yīng)為30kcal／(kg，d)，MHD病人應(yīng)為38kcal／(kg·d)；CAPD病人應(yīng)為35kcal／(kg·d)。第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日(3)脂類：非透析的CRF病人、MHD和CAPD病人每日攝入的脂肪能量不超過總能量的30％。若血中甘油三酯水平很高，可給予50~100mg／d的L-肉堿，經(jīng)靜脈注射。(4)碳水化合物：提供每日總能量的70％，且為多樣的碳水化合物，以減少甘油三酯的合成。(5)鈉：未透析的CRF病人，每日鈉的攝入量為1800~2500mg，MHD和CAPD病人，每天鈉的攝入量也相同。(6)鉀：CRF時引起鉀潴留，每日攝入的鉀量應(yīng)少于2500mg。第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日

4．其他營養(yǎng)治療：MHD和CAPD病人經(jīng)飲食治療效果不佳者還可應(yīng)用腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)治療：透析液中加入葡萄糖或氨基酸進行透析。此外，還可應(yīng)用促紅素、胰島素樣生長因子、生長激素等。

第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日【腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證及其優(yōu)點】

1．口服攝入不足，但胃腸道有消化吸收功能的病人，可以應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。2．要努力實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，即使暫時不成功也要盡可能創(chuàng)造條件去反復(fù)嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)，因為臨床病人一旦耐受了腸內(nèi)營養(yǎng)，將受益無窮。第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日

3．營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟（尤其是肝臟）的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)。4．長期持續(xù)應(yīng)用全腸外營養(yǎng)會使小腸粘膜細胞和營養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善和維持腸道粘膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，有防止腸道細菌易位的作用。第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日

5．腸外營養(yǎng)導致內(nèi)臟血流與心搏出量增加，使代謝營養(yǎng)物質(zhì)消耗的能量增加。6．在同樣熱卡與氮量的條件下，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人的體重增長、氮潴留均優(yōu)于全腸外營養(yǎng)，而且人體組成的改善也較明顯。7．腸內(nèi)營養(yǎng)較價廉，對技術(shù)和設(shè)備的要求較低，使用簡單，易于臨床管理。

第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日【腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇】

1．可供臨床選用的腸內(nèi)營養(yǎng)配方很多，成分與營養(yǎng)價值差別很大，選擇配方時主要考慮其蛋白質(zhì)、碳水化合物與脂肪的來源及比例，各配方的膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)含量也可能不同。第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日能全力成份表(每100ml含量）能量Kcal100礦物質(zhì)維生素蛋白質(zhì)g4.0Namg80Aug66.7氮g0.63Kmg135Dug0.5NPC：N133：1Clmg125Emg1.1能量%16Camg60Kug4.0碳水化合物g12.3Pmg60B1mg0.1糖g1.0Mgmg20B2mg0.11多糖g11.1Femg1.1煙酸

mg1.2乳糖g<0.025Znmg1.1泛酸

mg0.4能量%49Cuug165B6mg0.3脂肪g3.89Mnug330葉酸

ug13.3飽和g0.296Fug110B12ug0.2多不飽和g1.23Moug5.5生物素ug10ω6：ω35:1Seug4.6VitCmg5能量%35Crug3.7膽堿

mg20膳食纖維g1.5Iug11PH6.4~6.8水g85滲透壓250mOsm/L腎溶質(zhì)負荷330mOsm/L第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日安素（Ensure，雅培制藥有限公司）成份含量（每100g）成份含量(g/100gl)熱量（Kcal）450營養(yǎng)成份熱量分布蛋白g15.9蛋白%14.0脂肪g15.9脂肪%31.5亞油酸g8.7碳水化合物54.5碳水化合物g61.8礦物質(zhì)g2.5濕分g5.0礦物質(zhì)維生素鉀g0.67維生素AIU1170.00氯g0.61維生素DIU95.00鈉g0.36維生素EIU10.70鈣g0.23維生素Cmg68.00磷g0.23維生素B1mg0.72鎂mg90.00維生素B2mg0.80鋅mg5.40煙酰胺

mg10.00鐵mg4.37維生素B6mg1.00錳mg1.20泛酸

mg5.00銅mg0.52維生素K1ug18.00碘ug34.00維生素B12ug3.10硒ug20.00膽堿

mg136.00鉻ug20.00生物素

ug150.00鉬ug38.00葉酸

ug200.00第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日

2．根據(jù)病人的營養(yǎng)狀態(tài)及代謝狀況確定營養(yǎng)需要量，高代謝病人應(yīng)選擇高熱卡配方，需要限制水分攝入的病人應(yīng)選擇濃度較高的配方(如能量密度為1.5kcal／m1)。(瑞先（華瑞制藥有限公司）150kcal/ml,其中鉀207

mg/ml)第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日【腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑】

1．腸內(nèi)營養(yǎng)輸入途徑主要取決于病人胃腸道解剖的連續(xù)性、功能的完整性、腸內(nèi)營養(yǎng)實施的預(yù)計時間、有無誤吸可能等因素。常用的途徑有口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口等多種，臨床上應(yīng)用最多的是鼻胃管和空腸造口。2．口服與管飼的區(qū)別在于管飼可以保證營養(yǎng)液的均勻輸注，充分發(fā)揮胃腸道的消化吸收功能。第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日

3．最常用的管飼途徑是鼻飼管，管端可置于胃、十二指腸或空腸等處。主要用于短期病人(一般短于4周)，優(yōu)點是并發(fā)癥少，價格低廉，容易放置。此法也可作為長期病人的臨時措施。對于營養(yǎng)支持時間需超過30天或胃十二指腸遠端有梗阻而無法置管者，則采用空腸造口術(shù)。第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日

4．鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)點在于胃的容積大，對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適用于胃腸道連續(xù)性完整的病人。缺點是有反流與誤吸的危險。而且經(jīng)鼻放置導管可導致鼻咽部潰瘍，鼻中隔壞死、鼻竇炎、耳炎、聲嘶以及聲帶麻痹等并發(fā)癥。第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日5.從鼻尖到耳垂再到劍突的距離即為喂養(yǎng)管到達胃部的長度，一般為55cm,導管位置可通過注射空氣后聽診、抽取胃液或腸液、X線透視等方式加以確認第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日【腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式】

1．應(yīng)從低濃度、低容量開始，滴注速率與總用量應(yīng)逐日增加，不足的熱量與氮量由靜脈補充。若能在3~5天內(nèi)達到維持劑量，即說明胃腸道能完全耐受這種腸內(nèi)營養(yǎng)。第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日

2．目前多主張通過重力滴注或蠕動泵連續(xù)12~24小時輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，特別是危重病患者及空腸造口病人。3.所有腸內(nèi)營養(yǎng)管均可能堵管，因此在持續(xù)輸注過程中，應(yīng)每隔4小時即用20~30ml溫水沖洗導管，在輸注營養(yǎng)液的前后也應(yīng)與予沖洗。營養(yǎng)液中的酸性物質(zhì)可以引發(fā)蛋白質(zhì)沉淀而導致堵管，若溫水沖洗無效，則可采用活化的胰酶制劑、碳酸氫鈉沖洗，也可采用特制的導絲通管。

第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日【腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證】

(一)腸外營養(yǎng)療效顯著的強適應(yīng)證1．胃腸道梗阻2．胃腸道吸收功能障礙：①短腸綜合征。②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺；③放射性腸炎，④嚴重腹瀉、頑固性嘔吐>7天。3．重癥胰腺炎4．高分解代謝狀態(tài)5．嚴重營養(yǎng)不良第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日

(二)腸外營養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證1．大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期。2．腸外瘺3．炎性腸道疾病4．嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人5．重要臟器功能不全：①肝功能不全。②腎功能不全。③心、肺功能不全。第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日

【腸外營養(yǎng)的禁忌證】1．胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。2．不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。3．需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實施營養(yǎng)支持者。4．心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。

第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)輸注途徑住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管。1．經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑適應(yīng)證：①短期腸外營養(yǎng)(<2周)；②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導管感染或有膿毒癥者。優(yōu)點：該方法簡便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥(機械、感染)，且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點：是輸液滲透壓不能過高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長期使用。第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)輸注途徑2．經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑(1)適應(yīng)證：腸外營養(yǎng)超過2周(2)置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達上腔靜脈。優(yōu)缺點：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動和護理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動和貼敷料稍受限，局部血腫、動脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管(PICC)：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴重并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日【腸外營養(yǎng)系統(tǒng)】

1．不同系統(tǒng)的腸外營養(yǎng)(多瓶串輸、全合一與隔膜袋)：①多瓶串輸：多瓶營養(yǎng)液可通過“三通”或Y型輸液接管混合串輸。雖簡便易行，但弊端多，不宜提倡。（葡萄糖液為酸性液體，其pH值約3．5～5．5，故不能直接與脂肪乳劑混合，否則會因pH值的急速下降而破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性。TNA液中電解質(zhì)的陽離子達一定濃度時，即可中和脂粒表面的負電荷，減除其相互間的排斥力，促致脂粒凝聚。為保持TNA液的穩(wěn)定性，其配方中電解質(zhì)的含量應(yīng)有限制。）第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日

②全營養(yǎng)混合液(TNA)或全合一(AIl-in-One)：全營養(yǎng)液無菌混合技術(shù)是將所有腸外營養(yǎng)日需成分(葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素及微量元素)先混合在一個袋內(nèi)，然后輸注。此法使腸外營養(yǎng)液輸入更方便，而且各種營養(yǎng)素的同時輸入對合成代謝更合理。（TNA液的配制順序為：①將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)，②將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內(nèi)，③將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi)：④將葡萄糖液與氨基酸混入3L營養(yǎng)袋內(nèi)，⑤最后把脂肪乳劑緩緩混入3L營養(yǎng)袋內(nèi)）。第三十五頁，共四十頁，2022年，8月28日

③隔膜袋：新型全營養(yǎng)液產(chǎn)品(兩腔袋、三腔袋)可在常溫下保存