腦卒中的恢復(fù)和康復(fù)理論

腦卒中的恢復(fù)和康復(fù)理論第一頁，共四十五頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)性腦損傷第二頁，共四十五頁，2022年，8月28日對側(cè)皮質(zhì)的改變1兩側(cè)半球間神經(jīng)纖維去神經(jīng)，即在一側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)損傷后兩側(cè)半球新皮質(zhì)和深部的紋狀體可有功能和結(jié)構(gòu)上的深刻變化，即出現(xiàn)生長—相關(guān)性的標(biāo)志。。大鼠經(jīng)電解性MCAo數(shù)周后在同類皮質(zhì)（homotopic）第五層錐體細(xì)胞有明顯的樹突分枝化。如將動(dòng)物飼養(yǎng)于一個(gè)優(yōu)良環(huán)境中，分枝數(shù)量將進(jìn)一步增加。第三頁，共四十五頁，2022年，8月28日對側(cè)皮質(zhì)的改變2在大鼠腦損傷后兩周，樹突上的棘（背骨）是稀疏的。數(shù)周后樹突棘密度增加，幾乎在同時(shí)突觸發(fā)生。電鏡發(fā)現(xiàn)在無損感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)多樣性軸束樹突突觸（突觸性小結(jié)）大量增加。這種結(jié)構(gòu)重塑顯示了突觸傳遞增加，并依賴于鈣離子和NMDA受體。這些突觸與在海馬中LTP形成者相同，即LTP需要NMDA受體的活化和細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加。LTP能誘導(dǎo)樹突棘的形態(tài)改變。在樹突分枝化的高峰開始和刪除期繼續(xù)時(shí)，刪除過程（pruning）可有應(yīng)用NMDA的拮抗劑NK-d而防止。第四頁，共四十五頁，2022年，8月28日同側(cè)皮質(zhì)的變化1在使用-依賴性，即損傷后立即對受障肢體進(jìn)行強(qiáng)有力的運(yùn)動(dòng)療法（對未受障肢體約束）后，病損區(qū)擴(kuò)大，它對生存的神經(jīng)組織和隨后的功能恢復(fù)都是有害的。在第二周再強(qiáng)制性使用過多的運(yùn)動(dòng)療法，則未見有受損皮質(zhì)病灶擴(kuò)大。第五頁，共四十五頁，2022年，8月28日同側(cè)皮質(zhì)的變化2在受損大鼠第二天開始技巧性訓(xùn)練，由輕逐步增加訓(xùn)練量，亦未見有損害的擴(kuò)大，在同類皮質(zhì)第五層且可見到神經(jīng)元的突觸數(shù)增加。樹突的生長、棘的增多、突觸功能的增強(qiáng)、突觸的發(fā)生都促進(jìn)了功能的恢復(fù)。第六頁，共四十五頁，2022年，8月28日腦可塑實(shí)例第七頁，共四十五頁，2022年，8月28日人的戴上棱鏡試驗(yàn)；猴戴棱鏡腦中的變化：如運(yùn)動(dòng)前區(qū)不活化，猴就不易取得適應(yīng)；在猴適應(yīng)于棱鏡后，頂后皮質(zhì)，PET測定rCBF增加；猴視力細(xì)胞有改變，正常時(shí)V1區(qū)細(xì)胞只對對側(cè)視野刺激有反應(yīng)，棱鏡撤除后這種反應(yīng)就消失。第八頁，共四十五頁，2022年，8月28日Nudo（2001）的松鼠猴抓取食物試驗(yàn)并繪制皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)圖，證明由手指鉗抓食物與用手和腕攝取食物，前者的皮質(zhì)圖手指區(qū)較后者為大，證明皮質(zhì)圖可由運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的不同輸入而得到不同的塑造。弦樂器演奏者，左手指的皮質(zhì)圖大于右手指。第九頁，共四十五頁，2022年，8月28日布萊葉（盲人用點(diǎn)字法）盲字誦讀者，以手指觸摸誦讀。Merzenich（1993）發(fā)現(xiàn)切去一個(gè)或多個(gè)手指時(shí)，所剩手指代表區(qū)就擴(kuò)大。如將兩個(gè)手指縫和在一起，皮質(zhì)代表區(qū)則成為一個(gè)。人出生后以蹼相連手指，其代表區(qū)是合在一起的，以手術(shù)分開則代表區(qū)就分開。

—皮質(zhì)區(qū)可由操縱的感覺輸入而改變。

第十頁，共四十五頁，2022年，8月28日圖1示感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)圖的迅速改變

猴的初級軀體感覺皮質(zhì)（SM-1）當(dāng)對指刺激時(shí)神經(jīng)元的反應(yīng)排列有序，3指在2指與4指之間。但當(dāng)對3指截去時(shí)，原位于該投射區(qū)的神經(jīng)元就只對2指或4指有反應(yīng)了。第十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日皮質(zhì)功能重組—腦的可塑性由使用依賴性到技巧依賴性第十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日皮質(zhì)活動(dòng)的增加或減少是導(dǎo)致人的皮質(zhì)功能再組的重要因素人類腦的神經(jīng)元活動(dòng)，無論是運(yùn)動(dòng)上或是感覺上的，在增加或減少時(shí)均可得到同樣的功能再組。。上世紀(jì)的后10年“腦的10年”令人興奮的是康復(fù)再訓(xùn)練與神經(jīng)可塑性結(jié)合起來“依賴性—使用”神經(jīng)再組織在腦損傷后成為腦卒中運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的重要概念第十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日Nudo等（2002）在對松鼠猴用抓—取作業(yè)，一組從最最小的洞穴中取出小球，一種從大洞穴中取物，前者手指、前臂活動(dòng)增多，且不斷調(diào)整,協(xié)調(diào)，速度也不斷加快后者操作極為簡單。雖然手指屈曲總數(shù)在兩者中配對，但在皮質(zhì)圖上后者未見變化。這個(gè)實(shí)驗(yàn)支持運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)功能可塑是一種"技巧依賴性"而不單是"使用依賴性"。。第十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日最近的研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，積極的訓(xùn)練并不引起大鼠的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)改變和重組不是以往學(xué)習(xí)的重復(fù)，而是新的運(yùn)動(dòng)技巧的獲得才是驅(qū)使運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)可塑性的最重要者。研究證實(shí)作為運(yùn)動(dòng)功能的經(jīng)驗(yàn)，在運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)上可引起形態(tài)上的改變。第十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日現(xiàn)已確認(rèn)樹突的分枝復(fù)雜性是由腦區(qū)完成的任務(wù)和性質(zhì)決定的在腦中軀體來的感覺與手指代表區(qū)不一樣，后者信息多，其神經(jīng)結(jié)構(gòu)要復(fù)雜得多。但與頂葉緣上回區(qū)相比，后者結(jié)構(gòu)又比手指區(qū)復(fù)雜，因?yàn)楹笳哌€承擔(dān)者較多的認(rèn)知功能。圖2、圖3。第十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日

圖2（左側(cè)）鼠頂葉皮質(zhì)Ⅳ層錐體細(xì)胞的Golgi染色。（右上）錐體細(xì)胞終枝，高倍鏡像示棘。（右底）簡單的電鏡像示棘上的2個(gè)突觸。第十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日

圖3細(xì)胞的復(fù)雜性與細(xì)胞所需要的計(jì)算性指令有關(guān)。代表軀體區(qū)的細(xì)胞較代表手指區(qū)的細(xì)胞接受較少的計(jì)算性指令。而從事較多認(rèn)知功能的細(xì)胞（如Wernicke

區(qū)的語言）則較其他從事較高級功能有較大的計(jì)算性指令。第十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日樹突分枝還與“經(jīng)驗(yàn)性—依賴”有關(guān)在一個(gè)有高水平、技巧靈活、職業(yè)性的打字員，腦中手指與軀體代表區(qū)的神經(jīng)元有很大區(qū)別；在一個(gè)售貨員的手指與軀體的代表區(qū)，其神經(jīng)結(jié)構(gòu)上無差別。因?yàn)槁殬I(yè)缺少要求他手的大量特殊活動(dòng)，因而手指代表區(qū)的神經(jīng)元沒有特殊要求；第十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日Kleim（2002）對大鼠先做技巧性訓(xùn)練達(dá)到能改變皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)時(shí)，從腦的腕、手指的皮質(zhì)活動(dòng)區(qū)取一塊腦組織作電鏡觀察，發(fā)現(xiàn)在訓(xùn)練有素的大鼠的涉及到腕和手指的皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，其每個(gè)神經(jīng)元的突觸數(shù)較未訓(xùn)練者為多；經(jīng)驗(yàn)性—依賴在動(dòng)物中是普遍存在的。第二十頁，共四十五頁，2022年，8月28日fMRI與腦可塑性1在正常人、右利手，由右手完成的運(yùn)動(dòng)任務(wù)是伴有對側(cè)相應(yīng)部位的腦活動(dòng)，同側(cè)腦活動(dòng)則比較少。反之，左側(cè)活動(dòng)有一個(gè)較大的同側(cè)活化；再卒中恢復(fù)后，癱瘓側(cè)的活動(dòng)是伴有兩側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的較大程度的活化。癱瘓手的同側(cè)腦整個(gè)網(wǎng)絡(luò)是被招募了！第二十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日fMRI與腦可塑性2在卒中病人腦的第二活動(dòng)區(qū)顯示了招募，如補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)區(qū)和運(yùn)動(dòng)前區(qū)皮質(zhì)常帶有散開的運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)招募；沿著皮質(zhì)梗死區(qū)周邊的招募；fMRI兩側(cè)活動(dòng)區(qū)的招募，即活化區(qū)的增多與同側(cè)活化區(qū)的顯示腦功能的重組。第二十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日優(yōu)良環(huán)境的作用1優(yōu)良環(huán)境指大鼠在實(shí)驗(yàn)性腦梗死后關(guān)閉在一個(gè)可以做各種活動(dòng)，可以與其他鼠群居的環(huán)境。在運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)上，優(yōu)良環(huán)境大于實(shí)驗(yàn)環(huán)境，群居相互活動(dòng)大于轉(zhuǎn)動(dòng)形式的軀體活動(dòng)。優(yōu)良的環(huán)境可能產(chǎn)生NTF。老年實(shí)驗(yàn)大鼠突觸密度的減少能由飼養(yǎng)在優(yōu)良環(huán)境中預(yù)防。第二十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日優(yōu)良環(huán)境的作用2Nudo等對猴腦病損5天后使居住于一個(gè)優(yōu)良環(huán)境中，但不進(jìn)行特殊訓(xùn)練。與對照組相比顯著地改進(jìn)了運(yùn)動(dòng)功能，但如在病損后24小時(shí)進(jìn)行較多的特殊訓(xùn)練，就可見到腦損傷區(qū)的增大，半暗帶的擴(kuò)大可能為一種興奮中毒作用。第二十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日從“三個(gè)依賴性”

到“強(qiáng)制性使用”運(yùn)動(dòng)療法

減重平板車步行訓(xùn)練第二十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日“三個(gè)依賴性”是“使用—依賴性”；“技巧—依賴性”和“經(jīng)驗(yàn)—依賴性”，由此，發(fā)生了腦的皮質(zhì)功能再組，腦的可塑性，促進(jìn)了損傷的組織功能恢復(fù)。強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法（CI）：一種對卒中癱瘓側(cè)上肢強(qiáng)制使用，對未癱瘓側(cè)上肢強(qiáng)制制動(dòng)的療法。應(yīng)在覺醒時(shí)間的90%（6小時(shí)）對癱瘓肢體進(jìn)行訓(xùn)練共計(jì)10天（整個(gè)治療時(shí)間為2周）。第二十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日第二十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日CI療法為對照、隨機(jī)證據(jù)所支持。對上肢活動(dòng)確實(shí)有效，不涉及到藥物，無不良反應(yīng)，安全。CI療法的作用因素目前認(rèn)為是對患肢導(dǎo)入的集中、反復(fù)練習(xí)使用。神經(jīng)影像和TMS證實(shí)練習(xí)可產(chǎn)生包括支配癱瘓肢體的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的使用—依賴性重組。第二十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日CI療法的入選標(biāo)準(zhǔn)美國伯明翰城Alabama大學(xué)Taub實(shí)驗(yàn)室（1999）的最低標(biāo)準(zhǔn)為腕背屈10o和其他兩指的伸展10o

。估計(jì)約75%的慢性CVD群體，其活動(dòng)缺陷符合這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。對受障較少上肢制動(dòng)，對較多受障肢體不用集中、反復(fù)擴(kuò)伸使用練習(xí)，不能作為正規(guī)CI療法，效果大大下降。第二十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日“習(xí)得性不用（learnednonuse）”形成的模式圖第三十頁，共四十五頁，2022年，8月28日“習(xí)得性不用”的糾正模式圖第三十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日CI療法功效對300多例（1999年前）CVD病人的受障上肢收到實(shí)效?？捎糜诩毙云凇⒒謴?fù)期、慢性期的病人；對失語癥病人治療有效。對外傷性腦損傷半身不遂有效；對音樂家，書寫打字員等由于手的靈巧性動(dòng)作不協(xié)調(diào)“局灶性張力障礙”治療有效。對兒童腦癱治療有效。第三十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日減重平板車步行訓(xùn)練（BWSTT）Finch和Barbeau（1986）根據(jù)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上的結(jié)果以后加拿大學(xué)者Visintin又用于下肢痙攣性癱瘓獲得成功。研究表明BWSTT可改變諸多神經(jīng)系統(tǒng)疾病的步行能力。例如腦卒中后與外傷性腦損傷所造成的偏癱；脊髓外傷或病變后的截癱等；對帕金森病，小兒腦癱和一些骨關(guān)節(jié)病與截肢后狀態(tài)等均可獲得療效。我國已引進(jìn)，制造該項(xiàng)設(shè)備并已上市，且在各大城市應(yīng)用中。第三十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日BWSTT圖第三十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日第三十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日入選條件與一些參數(shù)在病人能獨(dú)立作于床邊20分鐘即可入選，不一定需要行走、站立能力。心臟病、下肢深靜脈血栓形成、下肢關(guān)節(jié)攣縮、關(guān)節(jié)病等限制因素。減重一般不超過30%。太多，兩下肢松動(dòng)著力不易引起有效反應(yīng)；太小，負(fù)重過多，也得不到好結(jié)果。速度開始以約0.25m/s為好，時(shí)間每日15-30分鐘，5次/周，共25次。第三十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日BWSTT的作用1“Whowantstorelearnwalkinghastowalk.欲想再行走，就必須去走”。BWSTT是由平板車提供的行走，是一種特殊作業(yè)（Task-specific），有利于解釋BWSTT的作用。中心型發(fā)生器理論（CPGs）和運(yùn)動(dòng)型控制理論（dynamicsystemtheoryofmotorcontrol）也用于解釋BWSTT作用。第三十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日BWSTT的作用2BWSTT的作用在于促使正常行走模式，調(diào)節(jié)平衡、對稱和協(xié)調(diào)；幫助控制和糾正姿勢；防止下肢廢用現(xiàn)象；增加心血管容量和耐力與產(chǎn)生最大階段感覺輸入；最佳的易化脊髓和脊髓上的運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)。第三十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日電動(dòng)機(jī)械步行訓(xùn)練器由柏林市自由大學(xué)神經(jīng)康復(fù)科Hesse（2001）創(chuàng)制；BWSTT的缺點(diǎn)，費(fèi)人、費(fèi)時(shí)、限制使用；裝置大致與BWSTT相同，病人兩足置于兩個(gè)前后移動(dòng)的足板上，猶如步行站立和擺動(dòng)相，其比值為60%：40%。根據(jù)個(gè)人能力，一種伺服控制驅(qū)動(dòng)機(jī)制協(xié)助病人步行。第三十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日電動(dòng)機(jī)制步行訓(xùn)練器圖第四十頁，共四十五頁，2022年，8月28日第四十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日藥物的干預(yù)作用第四十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日D-苯丙胺實(shí)驗(yàn)與臨床業(yè)已證實(shí)為與運(yùn)動(dòng)療法或言語療法相結(jié)合可以分別促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能和言語功能的的恢復(fù)，它能使大鼠的accumbens核和前額皮質(zhì)