偏癱患者常見(jiàn)并發(fā)癥-肩

偏癱患者常見(jiàn)并發(fā)癥

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肩1肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)

肩關(guān)節(jié)是由肩胛骨、肱骨和鎖骨組成基本架構(gòu),肩胛骨關(guān)節(jié)盂和肱骨頭組成肩關(guān)節(jié)。三分之二的肱骨頭位于關(guān)節(jié)盂外。

肩峰鎖骨肩胛骨肱骨關(guān)節(jié)囊肋骨2廣義的肩關(guān)節(jié)組成（1）盂肱關(guān)節(jié)：（2）肩鎖關(guān)節(jié)：（3）胸鎖關(guān)節(jié)：（4）喙鎖關(guān)節(jié)：（5）肩峰下間隙：（6）肩胛胸壁關(guān)節(jié)：34567滑液囊肩峰下滑囊，有人將其稱為第二肩關(guān)節(jié)與三角肌下滑囊相通，在喙突、喙肩韌帶、肩峰及三角肌下方，其下方為肌腱帽及肱骨結(jié)節(jié)。其周?chē)M織鈣化或病變會(huì)使肱骨頭在運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生摩擦。肩周肌肉最常見(jiàn)的為肩袖及肱二頭肌肌腱損傷；肩周肌肉損傷多為創(chuàng)傷性損傷，肌腱損傷多為在肌腱退變基礎(chǔ)上的損傷。89連接軀干、頸和顱與肩帶的肌前鋸肌斜方肌大、小菱形肌胸小肌肩胛提肌10前鋸肌以鋸齒形起于前外側(cè)胸壁的上8或9肋，肌纖維沿胸壁向后行止于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣前面，作用是向前拉肩胛骨，外旋肩胛骨下角，將肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向胸廓靠攏；神經(jīng)支配為胸長(zhǎng)神經(jīng)，由C5-7神經(jīng)根發(fā)出；前鋸肌的血運(yùn)主要來(lái)自胸外側(cè)動(dòng)脈。11斜方、肩胛提和小、大菱形肌斜方肌上部纖維止于鎖骨及肩峰，可上提肩胛骨外角，使肩胛骨下角外旋；下部纖維可下拉肩胛骨；中部纖維或上下部纖維同時(shí)收縮可將肩胛骨向脊柱靠攏。斜方肌下覆蓋三塊小肌肉：肩胛提肌、下方是小、大菱形肌，止于肩胛骨脊柱緣。這幾塊肌肉的主要作用為上提肩胛骨內(nèi)側(cè)緣使肩胛骨下角外旋，使肩盂向下傾斜，同時(shí)可使肩胛骨向脊柱靠攏。12131415胸小肌起于3-5肋止于肩胛骨喙突作用為下拉肩胛骨外角，使肩胛骨下降，下角內(nèi)旋。

1617連接肩帶和肱骨間的肌三角肌岡上肌岡下肌和小圓肌大園肌喙肱肌肱二頭肌、肱三頭肌18三角肌三角肌起于鎖骨外1/3、肩峰、肩胛岡全長(zhǎng)，止于肱骨干外側(cè)的三角肌粗隆。前部纖維可屈曲內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)中部纖維主要作用為外展肩關(guān)節(jié)后部纖維可后伸外旋肩關(guān)節(jié)。三角肌的神經(jīng)支配為腋神經(jīng)。動(dòng)脈供養(yǎng)為旋肱后動(dòng)脈。19岡上肌岡上肌起于岡上窩內(nèi)側(cè)2/3骨面及其表面筋膜，移行為扁平短腱，止于大結(jié)節(jié)上部。岡上肌主要為肩的外展肌在肩外展30°之內(nèi)，將肱骨頭向內(nèi)下方拉向肩盂，起穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的作用協(xié)助三角肌完成肩外展動(dòng)作。20岡下肌和小圓肌岡下肌起于岡下窩及其表面筋膜，止于岡上肌止點(diǎn)下方的大結(jié)節(jié)。小圓肌起于肩胛骨外緣中1/3的背面，止于岡下肌止點(diǎn)以下的大結(jié)節(jié)。岡下肌、小圓肌是肩的主要外旋肌，在肩活動(dòng)時(shí)可穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。21肩胛下肌起于肩胛骨幾乎全部肋面，經(jīng)肩關(guān)節(jié)前方止于小結(jié)節(jié)。該肌由上下肩胛下神經(jīng)支配；由肩胛下動(dòng)脈分支營(yíng)養(yǎng)，主要作用為使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋。2223肩袖岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌四塊肌肉止腱與肩關(guān)節(jié)囊融合構(gòu)成；是肩關(guān)節(jié)的重要?jiǎng)恿Ψ€(wěn)定結(jié)構(gòu)。24大圓肌大圓肌起于肩胛骨下角的背面，止于小結(jié)節(jié)嵴。大圓肌作用為使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋、背伸。25喙肱肌起點(diǎn)：肩胛骨喙突止點(diǎn)：肱骨內(nèi)側(cè)中部。近固定：使上臂在肩關(guān)節(jié)處屈，內(nèi)收。

26肱二頭肌起點(diǎn)－長(zhǎng)頭：肩胛骨盂上粗??；短頭：肩胛骨的喙突。止點(diǎn)：橈骨粗隆和前臂筋膜。功能：近側(cè)支撐；屈上臂，屈前臂，前臂旋外。遠(yuǎn)側(cè)支撐；使上臂靠近前臂。輔助練習(xí)：

引體向上，杠鈴?fù)εe等。

2728肱三頭肌起點(diǎn)：長(zhǎng)頭—盂下結(jié)節(jié)；內(nèi)側(cè)頭—橈神經(jīng)溝內(nèi)下方骨面；外側(cè)頭—橈神經(jīng)溝外上方骨面.止點(diǎn)：尺骨鷹嘴.作用：伸肘關(guān)節(jié)、助肩關(guān)節(jié)伸及內(nèi)收(長(zhǎng)頭)

29連接軀干和肱骨的肌胸大肌背闊肌3031胸大肌按肌起點(diǎn)可分為三部分鎖骨部起于鎖骨上面前部?jī)?nèi)側(cè)2/3；胸肋部起于胸骨及與其相連的上六肋軟骨前面；腹部起于腹外斜肌腱膜。全部肌纖維向外聚合移行于一個(gè)扁平的總腱止于肱骨三角肌粗隆。

胸大肌的主要作用是使上臂內(nèi)收、內(nèi)旋

32背闊肌起自下六個(gè)胸椎、全部腰椎、髂嵴外緣后1/3；止點(diǎn)匯成一個(gè)扁腱止于臨近小結(jié)節(jié)嵴的結(jié)節(jié)間溝為后伸、內(nèi)旋、內(nèi)收上臂，也可下拉肩胛骨與胸大肌共同懸吊上肢。背闊肌在后伸臂及下拉肩胛骨時(shí)作用更明顯，例如扶腋杖時(shí)背闊肌可穩(wěn)定肱骨近端。33肩胛骨的運(yùn)動(dòng)包括上提、下拉、內(nèi)旋、外旋、前伸、后伸

34肩關(guān)節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

正常情況下,肩胛骨關(guān)節(jié)盂朝向上、向前及向外,在預(yù)防向下脫位方面起著重要作用。上臂內(nèi)收時(shí),關(guān)節(jié)囊上部及喙肱韌帶緊張,被動(dòng)地阻止了肱骨頭的側(cè)向移動(dòng)(肩關(guān)節(jié)的鎖定機(jī)制),也就防止了向下脫位。35肩關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性全賴周?chē)膹?qiáng)壯的肌肉系統(tǒng)?！凹缧洹?岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌)對(duì)于避免關(guān)節(jié)盂和肱骨分離特別重要。

36正?！珉喂?肱骨節(jié)律’的既定定律

0°to60°60°to120°肩胛骨靜止肱骨和肩胛骨之活動(dòng)是2:1肱骨必須先向外轉(zhuǎn)才把肩關(guān)節(jié)前伸37TheScapulohumeralRythmAllinghamC.Theshouldercomplex.In:ZalugaM,BriggsC,CarlisleJetal:SportsPhysiotherapy,appliedscience&practice,p.360.ChurchillLivingstone,Melbourne199538ForcecouplesAllinghamC.Theshouldercomplex.In:ZalugaM,BriggsC,CarlisleJetal:SportsPhysiotherapy,appliedscience&practice,p.360.ChurchillLivingstone,Melbourne199539肩胛骨的運(yùn)動(dòng)上升：斜方肌的上部纖維、肩胛提肌、大小菱形肌下降：胸小肌、鎖骨下肌、背闊肌、斜方肌的下部纖維、前鋸肌、胸大肌40盂肱關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)1.使肩關(guān)節(jié)屈曲的作用肌：主要包括胸大肌鎖骨部，喙肱肌、三角肌前部肌束、肱二頭肌等。2.使肩關(guān)節(jié)后伸的作用肌包括三角肌后部，背闊肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌和肱三頭肌長(zhǎng)頭等。413.使肩關(guān)節(jié)外展的作用肌

主要包括三角肌中部和岡上肌。特點(diǎn)：當(dāng)手臂外展60°時(shí)，三角肌功率較低；在90°--180°時(shí)收縮效果最好；當(dāng)手臂由下垂位外展20°內(nèi)，三角肌不起作用。當(dāng)手臂置于體側(cè)，開(kāi)始外展小于60°位置時(shí)，岡上肌的拉力比三角肌優(yōu)越，此時(shí)三角肌外展效率較低。而90°～180°之間時(shí)，三角肌則表現(xiàn)出最大的收縮效率。

424.使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收的作用肌

主要包括胸大肌、背闊肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌和肩胛下肌。

435.使肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋的作用肌

主要包括三角肌前部，背闊肌、大圓肌、肩胛下肌。

6.使肩關(guān)節(jié)外旋的作用肌

主要包括三角肌后部，岡下肌、小圓肌。

44充分了解肩關(guān)節(jié)周?chē)馄屎?，就能很清晰的理解偏癱后肩關(guān)節(jié)的并發(fā)癥。腦卒中后肩部常見(jiàn)的問(wèn)題有3種：肩關(guān)節(jié)半脫位肩手綜合征肩痛。45肩關(guān)節(jié)半脫位46在解剖學(xué)上肩肱關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)基本上屬于球-面型結(jié)構(gòu)，具有良好的靈活性和較大的活動(dòng)范圍，與膝髖等大關(guān)節(jié)相比其骨與韌帶結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性較差；因此肩部肩關(guān)節(jié)天生就不穩(wěn)定，有很大的活動(dòng)度，以便手和手指進(jìn)行技巧性動(dòng)作。其關(guān)節(jié)盂較淺，2/3的肱骨頭位于關(guān)節(jié)盂外。47肩關(guān)節(jié)“鎖定”機(jī)制正常情況下，肩胛骨關(guān)節(jié)盂朝向上、前及外側(cè)。向上傾斜的關(guān)節(jié)盂在預(yù)防向下脫位中起著重要的作用。肱骨頭向下移位時(shí)必須先向外側(cè)移動(dòng)，此時(shí)臂處于內(nèi)收位，使關(guān)節(jié)囊上部及喙肱韌帶緊張，被動(dòng)阻止了肱骨頭的側(cè)向運(yùn)動(dòng)，從而防止了向下脫位。48495051當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展時(shí)，該鎖定機(jī)制不再起作用。由于臂抬起來(lái)向側(cè)方外展或向前運(yùn)動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)囊上部松弛，失卻了支持作用；52防止盂肱關(guān)節(jié)半脫位最重要的是水平走向的肌肉。特別是岡上肌、三角肌和岡下肌的后部肌纖維對(duì)防止肩關(guān)節(jié)半脫位很重要。53在肩關(guān)節(jié)上抬或外展中肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性必須由肌肉收縮提供，特別是肩袖肌。54肩關(guān)節(jié)半脫位

肩關(guān)節(jié)半脫位在偏癱病例中是極為常見(jiàn)的。肩關(guān)節(jié)半脫位本身并無(wú)疼痛。通過(guò)正確體位擺放和活動(dòng)手法,肩關(guān)節(jié)半脫位是可以避免的。若避免不了,治療師必須先糾正脫位，再做進(jìn)一步的治療55在偏癱早期如果臥床體位不當(dāng)、直立位時(shí)缺乏支持及不適當(dāng)?shù)臓课簧现稍斐杉珀P(guān)節(jié)半脫位。56肩關(guān)節(jié)向下脫位57肩關(guān)節(jié)下向脫位的誘因患側(cè)軀干完全癱瘓或松弛,肩胛骨的穩(wěn)定性減低并往下旋,令關(guān)節(jié)盂向下方傾斜,引致肱骨頭向下脫位?；贾闹亓繒?huì)增加肱骨頭內(nèi)旋的傾向,加重肩關(guān)節(jié)向下脫位的可能。肱骨頭的位置會(huì)墜在肩胛骨關(guān)節(jié)盂之下。(肩峰角肱骨頭有1至2支手指之過(guò)多虛位。)12358病因“鎖定”機(jī)制喪失：前鋸肌和斜方肌上部不再支持肩胛帶；而菱形肌和提肩胛肌等肌肉的痙攣致使肩胛骨下旋內(nèi)收或回縮；另外胸小肌肌張力增高也可引起肩胛骨向下旋轉(zhuǎn)；幾者共同作用使肩胛骨下沉、下旋，肩關(guān)節(jié)失去“鎖定”機(jī)制，容易發(fā)生半脫位。橫向固定結(jié)構(gòu)作用喪失：在腦卒中偏癱早期，肩胛帶肌肉癱瘓，岡上肌、岡下肌及三角肌的后部張力下降、上肢向下拖垂，使得盂肱關(guān)節(jié)囊和韌帶過(guò)度牽拉，關(guān)節(jié)囊松弛情況更加嚴(yán)重。59自身重力的牽拉、軀干向患側(cè)的傾斜、上肢被動(dòng)外展，幾種因素聯(lián)合作用，加上上述的患側(cè)肩胛骨的內(nèi)旋，均可造成肱骨相對(duì)外展，肩關(guān)節(jié)在上述情況下關(guān)節(jié)囊不再緊張，在重力及外力作用下，肱骨頭自由的從關(guān)節(jié)盂滑出。不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理：在患者翻身坐起過(guò)程中未對(duì)肩關(guān)節(jié)給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)，過(guò)度的牽拉患側(cè)上肢也加劇了肩關(guān)節(jié)半脫位的形成?；?0臨床表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位并非在腦卒中發(fā)生后就立刻出現(xiàn)，而是多發(fā)生于發(fā)病幾周后病人開(kāi)始離床活動(dòng)后出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為：肩胛帶向下傾斜，在肩峰與肱骨之間可觸及凹陷。肩胛骨的內(nèi)側(cè)被拉離胸壁形成翼狀肩胛。肩胛下角內(nèi)收與健側(cè)相比明顯偏低。可出現(xiàn)肌肉萎縮，呈現(xiàn)方肩畸形，以岡上肌、岡下肌和三角肌最為明顯。61肩關(guān)節(jié)半脫位是否是肩痛的原因尚存在爭(zhēng)議。有人認(rèn)為肩關(guān)節(jié)半脫位與肩痛有關(guān)；但大部分作者未發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位與肩痛有關(guān)。在臨床上，大量的患者有肩關(guān)節(jié)半脫位而沒(méi)有肩痛。只要肩胛骨活動(dòng)良好，半脫位的肩關(guān)節(jié)并不疼痛，重要的是預(yù)防肩痛的發(fā)生。一般來(lái)說(shuō)，由于此時(shí)肩部抵抗外力的能力降低，容易造成肩部軟組織損傷(如上肢的外展、外旋)而產(chǎn)生肩痛。如果半脫位不矯正，牽拉時(shí)可能會(huì)引起疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍下降及攣縮。62診斷（1）臨床診斷方法：①觸診法：患者取坐位雙手自然下垂，患側(cè)關(guān)節(jié)盂處空虛，肩峰與肱骨頭之間可觸及明顯的凹陷，可放入半橫指甚至一橫指。

②人體測(cè)量學(xué)方法：分別測(cè)量?jī)蓚?cè)肩峰突起與肱骨外上髁之間的距離，進(jìn)行對(duì)比。（2）放射學(xué)方法：

①二圍法：患者坐位雙手自然下垂，以45°傾斜投射角拍攝雙肩關(guān)節(jié)X光片，測(cè)量肱骨中心的水平延線與關(guān)節(jié)盂中心水平延線間的垂直距離，可得出脫位的程度。②三圍法：患者坐于轉(zhuǎn)椅上以0°和45°投射角拍攝X線，所得結(jié)果經(jīng)計(jì)算機(jī)處理可得出準(zhǔn)確的肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的空間位置，但費(fèi)用較高。③肩峰肱骨頭間距（AHI）：患者坐位雙手自然下垂，分別拍攝雙肩關(guān)節(jié)正位X光片.投照距離1.5CM，入射角下傾15°～20°。在X光片測(cè)出肱骨頭中心與肩峰下緣的中點(diǎn)為AHI值。用患側(cè)AHI值減去健側(cè)AHI的差除以健側(cè)AHI值所得的積再乘以百分百來(lái)表示肱骨頭下移的程度。由于個(gè)體差異一般認(rèn)為正常值為健側(cè)AHI值+2～3SD(標(biāo)準(zhǔn)差)。超過(guò)這個(gè)范圍則可診斷為肩關(guān)節(jié)半脫位636465肩關(guān)節(jié)下向脫位肌張力肱骨頭肩胛骨肩胛骨下角肱骨肘關(guān)節(jié)/前臂軀干控制弛緩性癱瘓關(guān)節(jié)盂下下旋,突起內(nèi)收內(nèi)旋旋前弛緩性癱瘓/沒(méi)有控制66預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位所謂預(yù)防勝于治療。透過(guò)正確體位擺放和扶抱轉(zhuǎn)移手法,可以避免引致肩關(guān)節(jié)半脫位。正確體位擺放正確扶抱轉(zhuǎn)移手法使用上臂吊帶67正確體位擺放仰臥軀干平躺,將患側(cè)肩胛拉前并放一枕墊在肩胛下保持肩胛的正常位置,另外,手肘、腕關(guān)節(jié)和手指保持伸直。側(cè)臥-患側(cè)臥位

將患側(cè)肩胛拉前,肩關(guān)節(jié)前舉,肘關(guān)節(jié)伸直,前臂后旋,掌心向上,手指伸直散開(kāi)。健側(cè)上肢自然放在身上,避免前舉引起側(cè)側(cè)肩胛骨相對(duì)后縮。68正確體位擺放側(cè)臥-健側(cè)臥位頭向健側(cè)臥,軀干與床面成直角,將患側(cè)肩胛拉前,肩關(guān)節(jié)前舉,手肘、腕關(guān)節(jié)和手指保持伸直,放置于胸前的枕墊上。健側(cè)上肢自然屈曲放在胸腹前。

坐椅當(dāng)患者坐立時(shí),把患肢放在桌面或輪椅桌上。保持肩胛向前,肘、前臂、腕、指各關(guān)節(jié)平放桌上。

69正確扶抱轉(zhuǎn)移手法病床轉(zhuǎn)移及站立治療師面向患者,將患肢乘托在自己的手臂上,再將雙手按著患者兩邊肩胛或臀部等主控制點(diǎn)來(lái)協(xié)肋患者站起來(lái)。

坐姿教導(dǎo)患者把雙手?jǐn)[放在椅子的把手上,軀干前傾及將重心左右轉(zhuǎn)移,把臀部及大腿慢慢向前、向后滑動(dòng)。治療師可以手或膝按著患者患膝,協(xié)助患者將患側(cè)向后滑動(dòng)。

70使用上臂吊帶如果正確使用,可以幫助維持肱骨頭在關(guān)節(jié)盂窩中,但無(wú)法刺激所需肌肉的活動(dòng)。

近年眾多文獻(xiàn)當(dāng)中對(duì)于肩帶在預(yù)防及糾正肩關(guān)節(jié)半脫位成效的認(rèn)受性普遍不高,意見(jiàn)參差

。若須使用,緊記只在患肢處于弛緩性癱瘓、缺乏承托時(shí),才短暫性使用。71肩關(guān)節(jié)半脫位的治療糾正肩關(guān)節(jié)半脫位被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)偏癱上肢負(fù)重活動(dòng)72糾正肩關(guān)節(jié)半脫位雖然糾正肩關(guān)節(jié)半脫位是透過(guò)矯正肩胛骨的位置,恢復(fù)肩胛骨的正常姿勢(shì),使關(guān)節(jié)盂位置正常,恢復(fù)盂肱關(guān)節(jié)的一種被動(dòng)的功能,即肩關(guān)節(jié)的原有被動(dòng)鎖定機(jī)制。

73糾正肩關(guān)節(jié)下向脫位手法

治療師用手扶著肩胛骨的脊骨緣及下角,同時(shí)將肩胛骨向外(upwardrotation)牽拉,將肩胛骨覆原至正確位置。另一只手把患側(cè)肱骨外旋(correctinternalrotation)及向上輕提,以減低半脫位的分離。74被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)肩胛骨活動(dòng)

治療師可選擇將患者擺放在側(cè)臥或坐姿來(lái)進(jìn)行肩胛骨活動(dòng)。治療師用手扶著肩胛骨,另一只手同時(shí)扶著鎖骨和肱骨,將整個(gè)肩關(guān)節(jié)牢牢按著,然后慢慢盡量將肩胛骨往上、下、前、后牽拉。往上、下?tīng)坷康氖菍⒕o縮的背闊肌(latissimus)、斜方肌和菱形肌(scapulaelevators)拉松;住前、后牽拉目的則是令肱骨頭向內(nèi)及外旋,將緊縮的旋袖肌拉松。

75被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)治療師用手扶著肩胛骨,另一只手同時(shí)扶著肱骨末端近肘關(guān)節(jié)的位置,肱骨頭須保持在外旋的姿勢(shì)。緊記既定的盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)定律(即盂肱關(guān)節(jié)外展的前45°及前舉的前45°至60°,肩胛骨處于靜止?fàn)顟B(tài)。往后的60°至120°中,肱骨每移動(dòng)2°,肩胛骨相對(duì)地上旋1°。接著的120°至180°中,須配合軀干伸展)。盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)進(jìn)行外展的被動(dòng)活動(dòng)時(shí),治療師可利用握手手法,引導(dǎo)盂肱關(guān)節(jié)外展和外旋,并放在治療師膝蓋或目標(biāo)上。最后要求患者進(jìn)行下半身主導(dǎo)的向側(cè)方的重心轉(zhuǎn)移,增加盂肱關(guān)節(jié)外展和外旋的活動(dòng)幅度。

76偏癱上肢負(fù)重活動(dòng)偏癱上肢負(fù)重活動(dòng)時(shí),對(duì)關(guān)節(jié)的擠壓和加壓,反射性地刺激肌肉的活動(dòng)和關(guān)節(jié)的力學(xué)感應(yīng),促進(jìn)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

77偏癱上肢負(fù)重活動(dòng)將患肢負(fù)重在桌上,進(jìn)行下半身主導(dǎo)的向前重心轉(zhuǎn)移

將患肢負(fù)重在床上,進(jìn)行下半身主導(dǎo)的向側(cè)重心轉(zhuǎn)移

78偏癱上肢負(fù)重活動(dòng)將患肢負(fù)重在桌上,同時(shí)進(jìn)行快速、反復(fù)的擠壓。

79肩痛除了意外受傷,中風(fēng)患者肩痛的發(fā)展都比較典型。肩痛的初時(shí),患者在關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍的終末段才感到劇烈疼痛,并可準(zhǔn)確指出疼痛部位。若情況沒(méi)有改善,不單活動(dòng)范圍的終末段才感到劇烈疼痛,而是整個(gè)活動(dòng)范圍、某一特定姿勢(shì)、甚至晚間臥床也感到痛楚,亦難以確切指出疼痛部位。若再不改善治療方法,患者不單終日感到劇烈疼痛,而且感到疼痛的范圍會(huì)伸至整個(gè)患肢和手部，嚴(yán)重影向康復(fù)治療甚至患者生活質(zhì)量。

80成人偏癱并發(fā)肩痛的常見(jiàn)病因中樞神經(jīng)損害的神經(jīng)原性痛痙攣肩關(guān)節(jié)攣縮肩手綜合征肩關(guān)節(jié)半脫位異位骨化廢用及誤用綜合征骨質(zhì)疏松81肩痛的原因肩胛肱骨協(xié)調(diào)活動(dòng)的喪失患者上肢向外側(cè)被抬起,而肩胛保持固定時(shí),肱骨與肩峰互相擠壓而引起肩痛。

肩胛骨周?chē)募埩毰c上肢肌張力相同,才能保持協(xié)調(diào)地以相同的速度一起運(yùn)動(dòng),提供自然的保護(hù)。肩胛骨旋轉(zhuǎn)滯后時(shí)間的主因是肩胛骨后縮及下沉組織的肌張力增高所致。

82肩肱節(jié)律肩胛肱骨的協(xié)調(diào)活動(dòng)保證了肩關(guān)節(jié)正常的活動(dòng)。當(dāng)上肢外展時(shí)，肩胛骨外旋和肱骨運(yùn)動(dòng)的角度比為1：2即當(dāng)上肢外展90°時(shí)，盂肱關(guān)節(jié)外展60°，肩胛骨外旋30°；當(dāng)上肢外展180°時(shí)，盂肱關(guān)節(jié)外展120°，肩胛骨外旋60°。在肩部外展30°或屈曲小于60°時(shí)，肩胛骨會(huì)有一基本向上旋轉(zhuǎn)角度，約15°，此角度稱之為安置角度；安置角度之后，抬高手臂的過(guò)程中，肩胛骨向上旋轉(zhuǎn)的角度按著1:2的比例將手抬高。也就是若手抬高120°中，有80°是由盂肱關(guān)節(jié)完成，有40°是由肩胛骨上旋完成。手抬高180°，GH完成120°，肩胛骨完成60°。83上臂軀干角盂肱成分肩胛胸壁成分45°28°17°90°54°36°135°78°57°155°95°60°8485肩肱節(jié)律存在的必要性和重要性

上肢抬高時(shí)，三角肌等肌肉保持好的長(zhǎng)度－張力關(guān)系，如此三角肌才能有效率的將手臂抬高。肩胛骨向上旋轉(zhuǎn)，肩關(guān)節(jié)盂開(kāi)口才能朝上，肱骨頭才不會(huì)撞到肩關(guān)節(jié)盂，手臂才能抬高。肩胛骨的旋轉(zhuǎn)改變了關(guān)節(jié)盂的方向如果沒(méi)有肩胛骨旋轉(zhuǎn)，上肢則不能完全外展或舉過(guò)頭頂。腦卒中患者患肩部分或全部正常機(jī)制被異?；虿黄胶獾募埩λ茐?，上肢內(nèi)旋內(nèi)收痙攣模式占據(jù)優(yōu)勢(shì)，影響了肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，引起肩痛。

86肩痛的原因肱骨外旋不充足患者上肢不能外旋是由于痙攣的肩內(nèi)旋肌強(qiáng)力的牽拉所致。被動(dòng)外展運(yùn)動(dòng)時(shí),肱骨大結(jié)節(jié)(greatertuberosity)被喙肩弓阻擋而引起疼痛。

旋袖肌撕裂的一個(gè)常見(jiàn)因素,當(dāng)上肢被粗暴地外展時(shí),并沒(méi)有足夠外旋,不能使大結(jié)節(jié)避開(kāi)肩峰,結(jié)節(jié)上軟組織嵌入肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰之間,造成損傷。87肱骨外旋不充分是由于痙攣的肩內(nèi)旋肌的牽拉所致在肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展時(shí)肱骨大結(jié)節(jié)被喙肩弓阻擋引起疼痛，這也是肩袖肌損傷的常見(jiàn)原因。88肩痛的原因肱骨在關(guān)節(jié)盂內(nèi)下移不充份由于痙攣?zhàn)璧K了肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)必要的內(nèi)下運(yùn)動(dòng),以致任何外展上肢的嘗試都會(huì)引起肩痛。觸診時(shí),治療師能感到患者肱骨頭緊緊地貼于肩峰下。89另外，肱骨頭在關(guān)節(jié)內(nèi)下移不充分，外展時(shí)會(huì)引起疼痛。90肩痛的原因不正確的處理手法或活動(dòng)不正確的被動(dòng)活動(dòng)手法和上肢自我輔助運(yùn)動(dòng)上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí),若只抬起上肢遠(yuǎn)瑞,而沒(méi)有控制肩胛骨,肩胛骨位置便保持靜止,肱骨亦沒(méi)有外旋,這情況下,軟組織便會(huì)受到擠壓,引起疼痛。疼痛和害怕疼痛的心理會(huì)增加屈肌張力,增高屈肌痙攣模式的張力,令肩胛骨下沈、上肢內(nèi)旋。若繼續(xù)強(qiáng)行牽拉上肢,只會(huì)加劇損傷程度。

91肩痛的原因不正確的處理手法或活動(dòng)不正確的扶抱轉(zhuǎn)移技巧協(xié)肋患者調(diào)整坐姿、床椅轉(zhuǎn)移、行走時(shí),只牽拉患者上肢,沒(méi)有支撐沉重的軀干,患者移動(dòng)身體時(shí)迫使肩關(guān)節(jié)外展,極易導(dǎo)致肩的損傷。不正確的護(hù)理技巧護(hù)理活動(dòng)(如穿衣服、洗腋窩等)中,胡亂抬起上肢。不正確的治療活動(dòng)肩關(guān)節(jié)的滑輪(pully)練習(xí)沒(méi)有使肩胛骨充份旋轉(zhuǎn)和肱骨外旋,用滑輪鍛練容易造成肩周結(jié)構(gòu)的損傷。92現(xiàn)在臨床常用治療方法藥物治療（鎮(zhèn)痛劑口服）理療（局部濕熱治療）良肢位擺放關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持在無(wú)痛范圍內(nèi)做被動(dòng)活動(dòng)特殊活動(dòng)訓(xùn)練（如肩胛骨及肩關(guān)節(jié)復(fù)合組合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練）93預(yù)防肩痛

跟治療肩關(guān)節(jié)半脫位的原理一樣,預(yù)防才是最有效益的方法。肩痛是絕對(duì)可以預(yù)防的。了解引起肩痛的原因,透過(guò):正確體位擺放、扶抱轉(zhuǎn)移和護(hù)理投巧、正確的肩胛骨松解及上肢被動(dòng)活動(dòng)手法,

可以避免對(duì)肩關(guān)節(jié)造成不必要的損傷和疼痛。94治療肩痛找出引致肩痛的原因,對(duì)癥下藥。早期癥狀在治療師引導(dǎo)或患者自助性上肢活動(dòng)前,治療師必須松解肩胛骨及應(yīng)用軀干旋轉(zhuǎn)以抑制痙攣。

檢查及確定患者在進(jìn)行自助性或利用器材的上肢活動(dòng)時(shí),姿勢(shì)和方法正確無(wú)誤,否則加以糾正。嚴(yán)重肩痛先減輕痛楚,才慢慢增加肩關(guān)節(jié)無(wú)痛性的活動(dòng)范圍。鼓勵(lì)側(cè)臥,方便肩胛骨自由活動(dòng),但須逐漸進(jìn)行。

患者雖感到肩痛,并不代表不能進(jìn)行其它治療活動(dòng)如軀干轉(zhuǎn)移重心等。95治療肩痛改變肩部運(yùn)動(dòng)的方式,先從近端部份治療肩胛骨和肩,而不是從遠(yuǎn)程手部抬起上肢。利用軀干重心轉(zhuǎn)移的活動(dòng)配合手法將肩帶(從腋下)往上托,拉長(zhǎng)患側(cè)軀干,仰制患側(cè)痙攣,間接幫助松解肩胛骨。

讓患者坐著,患者向前平舉雙手,身體前傾摸自己的雙腳(肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度為90°),其間治療師須把手放在肩胛骨上促進(jìn)該運(yùn)動(dòng)。若肩痛好轉(zhuǎn),可將肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度略為增加。此時(shí),可要求患者叉握雙手,放在前面的一個(gè)大球或放在桌上的毛巾上,身前傾將球或毛巾推離身軀,再返回原位。這運(yùn)動(dòng)不單發(fā)生在髖關(guān)節(jié)上,亦同時(shí)進(jìn)一步帶領(lǐng)肩關(guān)節(jié)往上舉。因雙手重量有球或桌子支持,不易引起疼痛,否則可減低活動(dòng)度。當(dāng)痛楚減輕,治療師可再進(jìn)行上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。緊記必先拉長(zhǎng)偏癱側(cè)和松解肩胛骨后才進(jìn)行上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。96補(bǔ)充訓(xùn)練方法肩胛胸壁關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練——前鋸肌盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練——肩袖肌9798肩手綜合征(Shoulderhandsyndrome,SHS)(reflexsympatheticdystrophy)是指患者患手突然浮腫疼痛及肩關(guān)節(jié)疼痛，并使手功能受限。因疼痛較重并發(fā)孿縮，成為康復(fù)的阻礙因子，引起肩手綜合征的其他疾病如心梗，頸椎病，上肢外傷，截癱，肺疾病，肩關(guān)節(jié)疾病，還有原因不明者。99發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為無(wú)論病因?yàn)楹?，均影響自律交感神?jīng)，造成末梢神經(jīng)血管障礙。潛在的其他因素：伴發(fā)關(guān)節(jié)退行性變，肩關(guān)節(jié)微小損傷，長(zhǎng)期不運(yùn)動(dòng)造成的廢用性萎縮，造成血管神經(jīng)反射異常。100范疇它可以是原發(fā)的,但也可由不同因素促發(fā),如輕微的周?chē)窠?jīng)損傷及中樞神經(jīng)障礙,急性中風(fēng)和脊髓損傷,內(nèi)分泌疾病和心肌梗塞都可引起ＲＳＤ。ＲＳＤ是引起殘疾的主要原因,它通常影響一個(gè)肢體,但也可影響多個(gè)肢體或身體的任何部分,僅有１／５的病人能夠完全恢復(fù)以前的活動(dòng)。101RSD的原因1ＲＳＤ的發(fā)病原因仍不十分清楚,創(chuàng)傷被認(rèn)為是ＲＳＤ的主要原因,約占３０%102發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為其出現(xiàn)與腦卒中早期不正確的運(yùn)動(dòng)損傷腕、手、肩關(guān)節(jié)破壞上肢體液回流以及中樞神經(jīng)損傷后血管運(yùn)動(dòng)功能障礙致末梢血流增加有關(guān)。103中風(fēng)病人來(lái)說(shuō)可能有如下原因１:腕關(guān)節(jié)異常屈曲在CVA后，上肢異常協(xié)同運(yùn)動(dòng)，曲腕屈指是典型的癥狀?；颊唛L(zhǎng)時(shí)間臥床或坐在輪椅上,未注意到手臂長(zhǎng)時(shí)間放在體側(cè),腕被迫處于屈曲位;許多患者早期出現(xiàn)對(duì)患肢的忽略癥,不能注意到手何時(shí)已處于不利地位。忽略癥的患者可能有實(shí)際上的感覺(jué)喪失。腕被迫屈曲影響手靜脈回流。手上的大部分靜脈淋巴回流都在手背面。ＲＳＤ的早期,手的水腫也以手背為主。腕關(guān)節(jié)屈曲阻礙靜脈回流似乎是偏癱后引起ＲＳＤ最常見(jiàn)的原發(fā)因素。104中風(fēng)病人原因２:對(duì)手關(guān)節(jié)的過(guò)度牽拉治療師可能在無(wú)意之中使患者的手做過(guò)度活動(dòng),以致造成關(guān)節(jié)及其周?chē)Y(jié)構(gòu)的損傷。如:鼓勵(lì)患者用伸展的患臂負(fù)重（治療師可幫助患者伸肘）,然后讓患者盡可能地向患側(cè)轉(zhuǎn)移重心,這樣可使腕關(guān)節(jié)更加背伸,若活動(dòng)過(guò)猛或以不受控制的方式進(jìn)行,腕背伸就會(huì)超過(guò)正常范圍。105原因３:輸液時(shí)液體滲漏至手背組織內(nèi)４:手部小的意外損傷感覺(jué)缺失或疏忽時(shí),很易損傷手;向偏癱側(cè)摔倒而損傷手;不注意接觸熱盤(pán)子、香煙或熱水瓶時(shí)而被燙傷;患手可能被卷入輪椅的輪子而損傷手。這些手的損傷將導(dǎo)致手的水腫。106病因頸交感神經(jīng)功能障礙，肩手泵功能障礙學(xué)說(shuō)：肩手的血液回流有賴肩泵和手泵的動(dòng)力，即肌肉運(yùn)動(dòng)107RSD發(fā)病機(jī)制的各種學(xué)說(shuō)交感神經(jīng)節(jié)后角脊髓延髓中腦大腦皮質(zhì)丘腦丘腦下部中心灰質(zhì)正中縫核巨大細(xì)胞網(wǎng)狀核感覺(jué)神經(jīng)中樞性変化與交感神經(jīng)傳出途徑相關(guān)末梢性變化下行性疼痛抑制系統(tǒng)的變化在神經(jīng)的損傷部分產(chǎn)生異常的興奮。疼痛的沖動(dòng)反復(fù)持續(xù)產(chǎn)生造成二次神經(jīng)元過(guò)敏。交感神經(jīng)反射性興奮進(jìn)一步加重末梢循環(huán)障礙。因受損神經(jīng)對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性增高，所以交感神經(jīng)活動(dòng)使疼痛增強(qiáng)。在長(zhǎng)時(shí)間接收疼痛沖動(dòng)的脊髓神經(jīng)細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)了疼痛的記憶基因。疼痛的抑制系統(tǒng)中的下行性疼痛抑制系統(tǒng)的功能下降。108RSD的發(fā)病機(jī)制

惡性循環(huán)學(xué)說(shuō)惡性循環(huán)RSD異常的交感神經(jīng)反射過(guò)剩的交感神經(jīng)反射體質(zhì)外傷疼痛性疾病內(nèi)臟疾病性格偏見(jiàn)痛覺(jué)過(guò)敏循環(huán)停滯纖維化組織供氧不足組織反應(yīng)水腫運(yùn)動(dòng)不足疼痛血管痙攣營(yíng)養(yǎng)不良關(guān)節(jié)僵硬，功能不良，異常營(yíng)養(yǎng)癥109腦卒中患者在臥床及坐位時(shí)，常常未注意到手臂長(zhǎng)時(shí)間地放在體側(cè)，腕處于屈曲位，肩帶后縮下沉及前臂內(nèi)收內(nèi)旋更增加了腕的壓力。腕關(guān)節(jié)屈曲受壓使上肢靜脈回流受阻使手腕及前臂腫脹，尤其是手指及腕部。另外，手關(guān)節(jié)的過(guò)度牽拉可能引起炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)水腫和疼痛。輸液時(shí)液體滲漏及手部小的意外損傷也是造成肩-手綜合征原因。110早期患者的手出現(xiàn)腫脹，以手背明顯，包括掌指關(guān)節(jié)和手指，呈淡紅色或淡紫色，手溫?zé)?，指甲可變白或無(wú)光澤；很快產(chǎn)生明顯的運(yùn)動(dòng)受限。手被動(dòng)旋后、背伸及掌指關(guān)節(jié)屈曲；手指外展受限，指間關(guān)節(jié)腫大強(qiáng)直；患側(cè)腕手主被動(dòng)活動(dòng)時(shí)常感疼痛。如果早期沒(méi)有進(jìn)行正確的治療，疼痛加重甚至不能忍受任何對(duì)手和手指的壓力。在后期可出現(xiàn)手的畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失。

而患手掌指關(guān)節(jié)(MCP)的壓痛對(duì)診斷肩-手綜合征最有價(jià)值。111國(guó)內(nèi)對(duì)肩-手綜合征的分期標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ期，肩部疼痛，活動(dòng)受限，同側(cè)手腕、手指腫脹，出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫上升等血管運(yùn)動(dòng)性改變，手指多呈伸直位，屈曲時(shí)受限，被動(dòng)屈曲時(shí)引起疼痛；Ⅱ期，肩、手的自發(fā)痛和手的腫脹消失，皮膚萎縮，手的小肌肉萎縮日趨明顯、手指活動(dòng)范圍日益受限；Ⅲ期，手的皮膚和肌肉明顯萎縮，手指完全攣縮。112ＲＳＤ的治療1止痛：出現(xiàn)水腫、疼痛和運(yùn)動(dòng)受限時(shí),就立即予以治療,效果最佳。即使在數(shù)月之后,若仍有上述表現(xiàn),治療仍然有效。一旦發(fā)生實(shí)變,手的大小、顏色已恢復(fù)正常,將很難改變手的攣縮。有效的治療是應(yīng)強(qiáng)調(diào)病人的信任及放松和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的練習(xí)。對(duì)ＲＳＤ患者的殘損、殘疾和殘障的關(guān)系進(jìn)行了研究,認(rèn)為疼痛是引起殘疾和殘障最主要的原因。治療的主要目標(biāo)就是盡快減輕水腫,然后是疼痛