腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的預(yù)防指南第一頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日20世紀(jì)70年代20世紀(jì)80年代20世紀(jì)90年代當(dāng)前當(dāng)患者需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),首選靜脈營(yíng)養(yǎng)；當(dāng)患者需營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),首選周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng);應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)支持,首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)腸道有功能,且能安全使用時(shí),使用它；營(yíng)養(yǎng)支持途徑的改變第二頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutrition，EN)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。第三頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日

符合生理；有利于預(yù)防腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能，減少腸源性感染的發(fā)生率；使用方便，易于掌握，耗資低；無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：第四頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是腸外營(yíng)養(yǎng)？腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)臨床指南?中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（2006版）

“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”“當(dāng)腸道有功能時(shí)，就應(yīng)當(dāng)利用它”第五頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥感染性：誤吸、肺部感染機(jī)械性：鼻、咽及食道損傷、堵塞胃腸性：惡心嘔吐、腹脹腹瀉代謝性：糖代謝紊亂、電解質(zhì)失衡第六頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日胃潴留、返流和誤吸的原因胃腸的排空延遲賁門(mén)括約肌功能減弱至賁門(mén)閉鎖不全人工氣道吸痰時(shí)，刺激病人咳嗽增加腹壓返流液若未及時(shí)吸出可致誤吸誤吸是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥第七頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日誤吸的概念

誤吸是指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時(shí)，在吞咽過(guò)程中有數(shù)量不一樣的液體或固體食物（甚至還包括分泌物）進(jìn)入聲門(mén)以下氣道。第八頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日誤吸的危險(xiǎn)因素意識(shí)狀態(tài)改變吞咽功能障礙體位不當(dāng)胃內(nèi)殘留量胃腸功能減弱喂養(yǎng)量與方法鼻飼管位置護(hù)理人員安全認(rèn)識(shí)第九頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日我國(guó)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查知識(shí)掌握程度不一專(zhuān)業(yè)角色定位不準(zhǔn)缺乏專(zhuān)項(xiàng)工作流程缺乏統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)第十頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日1.歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南于2006年刊登在《臨床營(yíng)養(yǎng)》（ClinicalNutrition）雜志上,2006-9中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分會(huì)公布南，2009年臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南。2.指南定義:按照循征醫(yī)學(xué)原則,以當(dāng)前最佳證據(jù)為依據(jù),按照系統(tǒng)和規(guī)范方法,在多學(xué)科專(zhuān)家、臨床醫(yī)師和護(hù)理人員合作下制定的共識(shí)。3.指南為參考性的。指南第十一頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日推薦意見(jiàn)分級(jí)推薦意見(jiàn)證據(jù)級(jí)別描述A1a基于RCTs的SR(有同質(zhì)性)1b單個(gè)多中心RCT研究1c"全或無(wú)"證據(jù)(有治療以前所有患者全都死亡、治療后有患者能存活,或者有治療前一些患者死亡、治療以后無(wú)患者死亡證據(jù)B2a基于隊(duì)列研究的SR（有同質(zhì)性）2b單個(gè)隊(duì)列研究（包括低質(zhì)量RCT，如《80%隨訪）3a基于病例對(duì)照研究的SR3b單個(gè)病例對(duì)照研究C4病例報(bào)道D5專(zhuān)家意見(jiàn)或評(píng)論第十二頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南1、意識(shí)障礙患者，尤其是神志不清或GCS評(píng)分＜9分者以及老年患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物能降低誤吸發(fā)生率。（A級(jí)）第十三頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南2、推薦鼻飼時(shí)若病情允許應(yīng)抬高床頭30。_45?；蚋?，并在鼻飼后半小時(shí)內(nèi)仍保持半臥位。（A級(jí)）第十四頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日如何判斷床頭抬高達(dá)30度？第十五頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南3、選擇適宜管徑大小的胃管進(jìn)行鼻飼：成人可選擇14號(hào)胃管。（B級(jí)）第十六頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南4、推薦延長(zhǎng)鼻胃管置入長(zhǎng)度，保證胃管末端達(dá)到胃幽門(mén)后。（B級(jí)）第十七頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南5、推薦采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進(jìn)行鼻飼。（A級(jí)）第十八頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式的類(lèi)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵注（電腦控制的裝置）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)用管路重力滴注注射器推注（使用注射器定時(shí)分次推入飼管，每次100-200ml，每天3-6次）輸液器重力滴注（改造輸液器、利用重力滴注）第十九頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)癥一次性輸注操作簡(jiǎn)單;患者有較多的活動(dòng)時(shí)間。耐受性差;胃腸道并發(fā)癥多;易引起血糖波動(dòng)。插鼻胃管和胃造口的患者間歇性重力滴注同上胃腸道并發(fā)癥仍較多；容易堵管適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少營(yíng)養(yǎng)吸收最好活動(dòng)時(shí)間少危重病人及空腸造口的患者第二十頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日持續(xù)泵入降低食道反流、VAP發(fā)生率王黎梅胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)泵入降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生中華護(hù)理雜志，2010，45(9)795-706第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日指南與規(guī)范：營(yíng)養(yǎng)支持輸注系統(tǒng)推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵對(duì)危重癥患者（如短腸綜合癥，炎性腸病，部分腸梗阻，腸瘺，急性胰腺炎等），重大手術(shù)后患者在剛接受EN時(shí)。（C）血糖波動(dòng)較大的患者（A）老年臥床患者（D）對(duì)輸入EN的“速度”較為敏感的患者（D）第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南6、推薦通過(guò)加熱達(dá)到使?fàn)I養(yǎng)制劑恒溫。（D級(jí)）第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南7、每4小時(shí)測(cè)定胃內(nèi)殘留量，胃殘余量大于150ml，應(yīng)延緩EN使用。（A級(jí)）第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)于胃殘留量測(cè)定回抽胃液的間隔時(shí)間：Q4h

回抽胃液量＜100ml，可適當(dāng)增加喂養(yǎng)速度；回抽胃液量≤200ml，可維持原速度；回抽胃液量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度；有研究顯示，每日胃殘留量減少，提示疾病向好的方面發(fā)展；每日胃殘留量進(jìn)行性增加，提示疾病正向惡化方向轉(zhuǎn)歸。第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南8、優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管的應(yīng)用（C級(jí)）第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路的類(lèi)別及適應(yīng)癥

通路名稱(chēng)適應(yīng)癥特點(diǎn)鼻胃管燒傷患者、某些胃腸道疾病、短腸及接受化放療的患者；由全腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡至腸外加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡至自主口服進(jìn)食；因神經(jīng)或精神障礙所致的進(jìn)食不足及口咽、食管疾病而不能進(jìn)食者。短期（〈30天）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的首選，最常用、最廣泛，即插即用鼻空腸管需要通過(guò)鼻飼且直接進(jìn)入十二指腸或空腸的患者；腸道功能正常而存在胃排空障礙的患者；通路名稱(chēng)適應(yīng)癥第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)，2022年，8月28日通路名稱(chēng)適應(yīng)癥經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口PEG胃腸道功能正常，但存在吞咽障礙或不愿進(jìn)食的患者，療程一個(gè)月以上；吞咽反射損傷、中樞性麻痹、意識(shí)障礙；癡呆、耳鼻喉部腫瘤、頜部腫瘤。經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口PEJ需要通過(guò)鼻飼且直接進(jìn)入十二指腸或空腸的患者；腸道功能基本正常而胃排空障礙，如手術(shù)后早期階段的患者；可用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，也可適用于對(duì)阻塞的胃腸道進(jìn)行引流減壓；放置PEJ可以解決誤吸問(wèn)題，對(duì)于進(jìn)展期腫瘤非手術(shù)患者，放置PEJ不僅可以建立梗阻部位遠(yuǎn)端行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑，也可以從胃造口管進(jìn)行引流