糖尿病酮癥酸中毒診治

兒童糖尿病酮癥酸中毒（DKA）診治江西省兒童醫(yī)院楊玉

糖尿病酮癥酸中毒診治兒童糖尿病在兒科疾病中相對少見，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和生活方式改變，兒童糖尿病發(fā)病率和成人一樣呈逐年增高趨勢。因為兒童糖尿病臨床表現(xiàn)初期表現(xiàn)不典型，往往不易被及時發(fā)現(xiàn)，發(fā)生酮癥酸中毒時因表現(xiàn)為不規(guī)則深長呼吸，有酮體味，突然發(fā)生惡心、嘔吐、厭食或腹痛、腿痛等癥狀，嚴重者出現(xiàn)神志改變，常易誤診為肺炎、敗血癥、急腹癥或腦膜炎等而貽誤治療。

前言糖尿病酮癥酸中毒診治患兒，男，10歲7月，江西樟樹人主訴：腹痛伴嘔吐1天現(xiàn)病史:患兒于1天前無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，為上腹部及臍周疼痛，持續(xù)性，未向他處放射，無發(fā)熱，伴嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物2次，非噴射性，混有黃綠色液體，曾在當?shù)蒯t(yī)院治療，具體不詳，癥狀無緩解，遂來我院就診，門診擬“空腔臟器穿孔”收入住院。患兒病后精神稍差，飲食少，睡眠一般，大便未解，小便正常。查體：體溫36.4℃，脈搏142次/分，呼吸30次/分，體重：臥床未測，血壓108/41mmHg神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，精神差，呼吸急促，無特殊面容，皮膚彈性差，口唇紅潤，口腔粘膜干燥，咽部充血，頸無抵抗。兩肺呼吸音清晰，兩肺未及干濕啰音。心律齊，心音低鈍，未及雜音。腹平，無包塊，有壓痛，有反跳痛，肝脾無腫大，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。

病例1糖尿病酮癥酸中毒診治輔助檢查：當?shù)谻T提示空腔臟器穿孔入院診斷：空腔臟器穿孔、輕度脫水處理：入普外科后復查腹部CT提示空腔臟器穿孔和腸系膜扭轉(zhuǎn)可能，入院3小時后患兒出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、四肢末梢冷，考慮空腔臟器穿孔并腸系膜扭轉(zhuǎn)、中毒性休克，經(jīng)家屬同意后急行剖腹探查+腸粘連松解術(shù)，術(shù)中查血氣分析提示酸中毒，PH6.88，術(shù)后轉(zhuǎn)PICU，查PH6.981，血糖37mmol/L，尿糖3+、尿酮2+，追問病史患兒近10天喜飲水、尿多、消瘦，考慮糖尿病酮癥酸中毒轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科治療。病例1糖尿病酮癥酸中毒診治患兒，男，10月15天，江西南昌人主訴：氣促3天，加重1天現(xiàn)病史:患兒3天前出現(xiàn)氣促，偶有嗆咳，無發(fā)紺，無流涕，無腹瀉，無嘔吐，有低熱，體溫波動于37.6℃之間，曾在當?shù)蒯t(yī)院治療（具體用藥敘述不清），患兒出現(xiàn)氣促加重，面色蒼白，精神差，口唇發(fā)紺，在我院門診予以“可必特、普米克令舒”霧化治療，不能緩解，攜氧包送入病房?；純浩鸩砭癫?，食欲減退，睡眠差，大小便可。查體：體溫37.3℃，脈搏183次/分，呼吸53次/分，體重：7kg，血壓未測，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，呼吸急促，病危面容，皮膚彈性差，前囟凹陷，鼻翼煽動，口唇蒼白，口腔粘膜干燥，咽部充血。頸軟，呼吸困難，有吸氣三凹征。兩肺呼吸音粗糙，可及痰鳴音。心律齊，心音低鈍，未及雜音。腹平軟，肝脾無腫大，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。

病例2糖尿病酮癥酸中毒診治入院診斷：重癥肺炎處理：門診收入普通病房后通過吸痰、給氧、霧化等對癥處理呼吸困難沒有改善，遂轉(zhuǎn)入PICU，血氣分析提示酸中毒，血糖高（血糖45mmol/L），追問病史患兒近半月喜飲水、尿多、體重不增，考慮糖尿病酮癥酸中毒轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科進一步治療。

病例2糖尿病酮癥酸中毒診治患兒，女，1歲1月，江西南昌人主訴：發(fā)熱10余天，腹瀉1天，氣促半天現(xiàn)病史:患兒10余天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38℃之間，無畏寒、寒戰(zhàn)，無抽搐，無咳嗽流涕，無惡心嘔吐，無腹痛，在門診予以“美洛西林舒巴坦鈉”抗感染治療，患兒仍有發(fā)熱，就診當天出現(xiàn)腹瀉，解水樣便6-7次，無粘液及血絲，無嘔吐，有氣促呼吸困難，遂門診擬“支氣管炎、腹瀉”收入院。患兒起病來精神極差，食欲減退，睡眠正常，尿量減少，色淡黃。查體：體溫37.8℃，脈搏110次/分，呼吸25次/分，體重：9kg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清,眼窩凹陷，口唇紅潤，口腔粘膜干燥，咽部充血。頸軟，呼吸困難，有吸氣三凹征。兩肺呼吸音粗糙，未及干濕啰音。心律齊，心音低鈍，未及雜音。腹平軟，肝脾無腫大，腸鳴音正常。四肢循環(huán)差，可見花紋。神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。

病例3糖尿病酮癥酸中毒診治入院診斷：幼兒腹瀉并重度脫水、支氣管炎、敗血癥？處理：入消化科后血氣分析提示患兒酸中毒，予以擴容、補液、糾酸治療患兒氣促無好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)PICU進一步治療，入PICU后完善血氣分析仍提示酸中毒，同時發(fā)現(xiàn)血糖高（血糖53mmol/L），追問病史患兒起病后有喜飲水、尿多、體重不增病史，考慮糖尿病酮癥酸中毒轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科進一步治療。

病例3糖尿病酮癥酸中毒診治應(yīng)充分了解兒童糖尿病酮癥酸中毒的表現(xiàn)形式，提高對糖尿病及酮癥酸中毒的認識，提高臨床綜合分析能力，拓寬診斷思維。詳細詢問病史、家族史，仔細全面地做好體格檢查完善必要的醫(yī)技檢查，及時行尿常規(guī)、血生化檢查，未確診前盡量避免予大量葡萄糖液及糖皮質(zhì)激素治療，以防病情進一步惡化如何避免漏診誤診？糖尿病酮癥酸中毒診治+糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoacidosis，DKA)是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群。+DKA是糖尿病患兒血循環(huán)中胰島素缺乏／胰島索抵抗，反調(diào)節(jié)激素增加，導致代謝紊亂進展，病情不斷加重的結(jié)果，是兒童糖尿病最常見的死亡原因之一。DKA定義糖尿病酮癥酸中毒診治新發(fā)l型糖尿病患兒DKA的發(fā)生率與地域、社會經(jīng)濟狀況及發(fā)病年齡相關(guān)，年齡越小，DKA越多。各國報道不一，約15％一70％。國內(nèi)尚缺乏多中心流行病學調(diào)查的結(jié)果，北京地區(qū)報道約為20％，浙江為43％。國外報道兒童1型糖尿病患者診斷時DKA的發(fā)生率可高達25％DKA流行病學糖尿病酮癥酸中毒診治DKA的診斷和處理在各地也存在較大差異。DKA流行病學為規(guī)范兒童DKA的診斷治療，降低DKA的死亡風險和嚴重不良事件發(fā)牛率，兒科學分會內(nèi)分泌遺傳代謝學組根據(jù)國內(nèi)外兒童糖尿病DKA診治研究進展制定糖尿病酮癥酸中毒診治DKA的診斷糖尿病酮癥酸中毒診治DKA患兒大多具有多飲、多食、多尿、體重下降等糖尿病的特征表現(xiàn)，呼氣有酮味及口唇櫻紅等酮癥酸中毒的癥狀，甚至出現(xiàn)昏迷。但急重癥，特別是爆發(fā)型l型糖尿病患兒以上表現(xiàn)可不典型以DKA發(fā)病的兒童，當伴有呼吸道感染、消化道癥狀，或表現(xiàn)為急腹癥時，也不易首先考慮到DKA而延誤診斷因此對于不明原因的酸中毒、昏迷患者應(yīng)該首先了解有無糖尿病的病史，并做尿糖、血糖和電解質(zhì)檢查，及時確定有無DKA。一、臨床表現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒診治DKA通常表現(xiàn)為：

(1)脫水；(2)深大或嘆氣樣呼吸(Kussmaulrespiration)；(3)惡心、嘔吐、腹痛，可類似急腹癥；(4)進行性意識障礙或喪失；(5)WBC增多或核左移；(6)血清淀粉酶非特異性增高；(7)合并感染時伴發(fā)熱。一、臨床表現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒診治DKA的高危因素包括：

(1)糖尿病控制不佳或以前反復出現(xiàn)DKA者；(2)圍青春期女孩；(3)精神異常或患有進食紊亂癥；(4)問題家庭的患兒；(5)遺漏胰島素注射；(6)無錢就醫(yī)者；(7)胰島素泵使用不當者一、臨床表現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒診治血糖>11．1mmol／L，靜脈血pH<7．3，或血HC03-<15mmoL／L酮血癥和酮尿癥兒童偶爾可見血糖正常范圍的DKA二、DKA診斷的生化標準糖尿病酮癥酸中毒診治根據(jù)靜脈血氣、酸中毒的程度分度

1．輕度：pH<7．3，或HC03-<15mmoL／L；

2．中度：pH<7．2，或HCO3-<10mmoL／L；

3．重度：pH<7．1，或HCO3-<5mmol／L

三、DKA嚴重程度分度糖尿病酮癥酸中毒診治*DKA和高糖高滲狀態(tài)(hyperglycemichyperosmoalarstate。HHS)的并存；2型糖尿病患兒可以出現(xiàn)HHS，

HHS診斷標準(1)血糖>33．3mmol／L(600mg／d1)；(2)動脈血pH>7．30；(3)血HC03->15mmol／L；(4)酮體少量(無或微量)[B羥丁酸l±0．2(SEM)mmol／L](5)血滲透壓>320mmol/L；(6)意識渾沌、恍惚或昏迷。有些HHS患兒在重度脫水時會有輕～中度DKA，而1型糖尿病(T1DM)患兒發(fā)生重度DKA脫水會出現(xiàn)HHS的特征，比如診斷前因口渴大量飲用含糖飲料。因此應(yīng)注意識別，謹慎處理。三、DKA嚴重程度分度糖尿病酮癥酸中毒診治DKA的治療糖尿病酮癥酸中毒診治*糾正脫水酸中毒，維持血糖接近正常，避免相關(guān)的并發(fā)癥，注意識別和處理突發(fā)事件。*中心內(nèi)容是補液和小劑量胰島素應(yīng)用等降低血糖、糾正酮癥酸中毒的相關(guān)處理目標糖尿病酮癥酸中毒診治緊急評估、急診處理和對癥處理。治療監(jiān)測、再次評估、調(diào)整治療。處理流程見國際兒童青少年糖尿病學會(ISPAD)方案方法糖尿病酮癥酸中毒診治糖尿病酮癥酸中毒診治糖尿病酮癥酸中毒診治1．估計脫水程度：一般DKA時體液丟失為體重的5％一10％。由于脫水時血液動力學發(fā)生改變，常常難以準確估計患兒液體丟失量。輕度脫水有不易察覺的輕微唇舌干燥，可按50ml／kg口服補液。中度脫水表現(xiàn)為比較容易識別的唇舌干燥、皮膚彈性差，眼窩凹陷，按5％一7％計算補液量。重度脫水常伴休克表現(xiàn)，血清肌酐和紅細胞壓積增高是提示有效循環(huán)血容量嚴重不足的有效指標，補液按7％一10％計算一、補液治療糖尿病酮癥酸中毒診治

2．計算補液量：總量包括累積丟失量和維持量。含靜脈和口服途徑給予的所有液體量

累積丟失量(m1)=估計脫水百分數(shù)(％)×體重(kg)×lOOO(m1)維持量的計算：(1)體重法：維持量(m1)=體重×每kg體重ml數(shù)

(<10kg，80ml／kg；10—20kg，70ml／kg；～30kg，60ml／kg；～50kg，50ml／kg；>50kg，35ml／kg)

(2)體表面積法：維持量每日1200—1500ml／m2(年齡越小，每平方米體表面積液體量越多)一、補液治療糖尿病酮癥酸中毒診治3．補液療法：有2種補液療法可選擇第一種補液療法(48h均衡補液法，目前國際上推薦采用)每日液體總量一般不超過每日維持量的1.5—2倍。此種方法一般不需要額外考慮繼續(xù)丟失，液體復蘇所補入的液體量一般無需從總量中扣除?？傄后w張力約1／2張。補液總量=累積丟失量+維持量一、補液治療糖尿病酮癥酸中毒診治快速補液：對于中、重度脫水的患兒，尤其休克者，最先給予生理鹽水10～20mL／kg，于30—60min以內(nèi)快速輸注擴容，據(jù)外周循環(huán)情況可重復，但第一小時一般不超過30ml／kg。擴容首選晶體液快速輸入，偶爾使用膠體液或其他擴容劑，繼之以0．45％的生理鹽水輸入。對于輸含鉀液無禁忌的患兒，盡早將含鉀液加入上述液體中，并逐漸減慢輸液速度，進入序貫補液階段。補液過程中監(jiān)測生命體征，精確記錄出入量，嚴重DKA患兒需要心電監(jiān)測。對于外周循環(huán)穩(wěn)定的患兒，也可以直接進行48h均衡補液而不需要快速補液。須強調(diào)，糾正DKA脫水的速度應(yīng)較其他原因所致者緩慢，因為過快地輸入張力性液體可能加重腦水腫進程一、補液治療糖尿病酮癥酸中毒診治序貫補液：48h均衡補入累積丟失液及維持液體。補液中根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整補充相應(yīng)的離子、含糖液等。補液舉例：中度脫水患兒，體重20kg，按5％脫水計算：累積丟失量為1000ml，維持量為1400ml／d，48h補液總量共計3800ml。每日補液1900ml，24h均勻輸入，每小時補入液體量為80ml。第1小時一般輸入生理鹽水，其后為半張含鉀鹽水，總液體張力為1／2—2／3張一、補液治療糖尿病酮癥酸中毒診治第二種補液療法(傳統(tǒng)補液療法)按照先快后慢、先濃后淡、見尿補鉀的原則進行。首先計算需要補充的24h總液量。液體計算：液體需要量=累積丟失量+生理維持量。累積丟失量和生理維持量的計算同上。累積丟失液量的1／2于前8—10h輸入，余量在后余的16h內(nèi)補足，補液張力為1／2張—等張。維持液以1／3張含鉀鹽水24h均勻輸入。繼續(xù)丟失液體的補充按照丟失多少補多少的原則進行，一般給予含鉀1／2～1／3張鹽水輸入?；純嚎赡褪芸诜螅杂煽诜a充含鈉、鉀液體一、補液治療糖尿病酮癥酸中毒診治胰島素一般在補液后1h開始應(yīng)用，特別是對有休克的患兒，只有當休克恢復、含鉀鹽水補液開始后，胰島素才可應(yīng)用。這樣可以避免鉀突然從血漿進入細胞內(nèi)導致心律紊亂。小劑胰島素最初量為O．1u／(kg·h)，可使用輸液泵輸入。血糖下降速度一般為每小時2—5mmoL／L。胰島素輸注速度一般不低于0．05U／(kg-h)。小劑量胰島素靜脈輸注應(yīng)持續(xù)至酮癥酸中毒糾正(連續(xù)2次尿酮陰性，血pH>7．3，血糖下降至12mmol／L以下)，必要時可輸入含糖的1／3一1／2張晶體液，以維持血糖水平為8—12mmol／L。二、小劑量胰島素的應(yīng)用糖尿病酮癥酸中毒診治只有當臨床狀況穩(wěn)定后，口服液體可耐受時才逐漸減少靜脈輸液，最后過渡到皮下胰島素注射的常規(guī)治療。在停止滴注胰島素前半小時應(yīng)皮下注射常規(guī)胰島素0．25U／(kg·次)。也可以適當延長靜脈小劑量胰島素的治療，直至進餐時停用靜脈胰島素，改為常規(guī)皮下注射。皮下注射胰島素的劑量和劑型根據(jù)當時情況而定，防止高血糖反跳。對于沒有靜脈輸液條件的地區(qū)，可以使用皮下注射速效或短效胰島素，每1—2小時1次，劑量按0．1U／(kg·h)計算二、小劑量胰島素的應(yīng)用糖尿病酮癥酸中毒診治1．生命體征：觀察呼吸、脈搏、血壓、體溫等。

2．意識狀態(tài)：建議采用Glasgow評分法進行評估。3．出入量：嚴格記錄出入量，包括靜脈輸入液體及口服的液體，隨時記錄尿量，評估脫水程度的改變。4．胰島素用量：注意小劑量胰島素的靜脈輸入速度和總量，避免大量快速輸入。5．尿和血糖及酮體濃度、電解質(zhì)和滲透壓以及血氣。每小時檢查尿糖和酮體并用微量血糖儀測血糖1次，每2—4h測靜脈血糖和血酮1次，兩者進行對比。同時每2—4h重復一次血電解質(zhì)、血氣分析，直至酸中毒糾正。三、治療中的評估內(nèi)容糖尿病酮癥酸中毒診治

1．血糖與血鈉／滲透壓的調(diào)整：

*在使用胰島素后應(yīng)該注意低血糖的情況，注意及時處理，防止血糖的大幅波動。治療中，當血糖下降至12—17mmol／L時開始改換為含2％一5％糖濃度的晶體液輸注，使血糖維持在8～12mmol／L之間。含糖液的濃度和輸注速度視血糖情況定，葡萄糖濃度一般最高不超過12．5％

*DKA時要注意血漿滲透壓和Na+的變化，預(yù)防腦水腫等合并癥的發(fā)生。部分患兒合并高糖高滲狀態(tài)(HHS)，處理中應(yīng)該特別注意。四、監(jiān)測中調(diào)整補液治療糖尿病酮癥酸中毒診治2．血鉀與血磷的調(diào)整：由于以下原因，DKA患兒體內(nèi)K+丟失較為明顯：(1)酸中毒時，細胞內(nèi)K+向細胞外轉(zhuǎn)移，隨尿排出；(2)酸中毒時，腎小管代償性泌氫的同時回吸收NaHCO3，Na+、K+交換增加，從尿中排出大量K+；(3)患兒發(fā)生DKA時進食差和嘔吐，K+的攝入不足；(4)DKA時應(yīng)激狀態(tài)下皮質(zhì)醇分泌增加，促進排鉀，造成體內(nèi)總體鉀缺乏；(5)胰島素治療后，K+進入細胞而血鉀會迅速下降。因此在DKA的液體療法中應(yīng)注意及時補鉀，以防止低鉀血癥的發(fā)生。四、監(jiān)測中調(diào)整補液治療糖尿病酮癥酸中毒診治3．堿性液的使用：目前沒有證據(jù)說明使用碳酸氫鈉有任何明確的益處。然而有證據(jù)表明碳酸氫鹽的使用可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒和組織缺氧，可加重低鉀血癥和改變鈣離子濃度而發(fā)生危險，還可增加血漿滲透壓，因此應(yīng)該慎用。胰島素治療可以利用酮體生成碳酸氫鹽逆轉(zhuǎn)酸中毒；糾正低血容量可促進有機酸的排泄。有當動脈血氣pH<6．9，休克持續(xù)不好轉(zhuǎn)，心臟收縮力下降時可以考慮使用。通常用5％NaHCO，1～2ml／kg稀釋后在lh以上時間內(nèi)緩慢輸入，必要時可以重復。四、監(jiān)測中調(diào)整補液治療糖尿病酮癥酸中毒診治4．腦水腫：DKA患兒癥狀性腦水腫發(fā)生率為0．5％～0．9％，其中約21％～24％死亡。腦水腫少數(shù)發(fā)生在治療之前，常發(fā)生在開始治療的4—12h之內(nèi)，治療后24—48h發(fā)生者更少見腦水腫發(fā)生的警爪信號如下：頭痛、血壓升高和心率減慢，氧飽和度下降，以及躁動、激惹、嗜睡、大小便失禁或特異的神經(jīng)征象，如顱神經(jīng)麻痹和瞳孔反應(yīng)異常。2008年的一項薈篳分析顯示：并無強有力的證據(jù)支持液體治療的量以及速度可以加速DKA腦水腫的發(fā)生四、監(jiān)測中調(diào)整補液治療糖尿病酮癥酸中毒診治引起腦水腫的高危因素有：補液量>4L／(m2·24h)，小年齡，新發(fā)患兒以及DKA狀態(tài)持續(xù)不緩解。腦水腫潛在危險因素包括：前4h補液量過大，重度DKA，碳酸氫鈉治療，就診時血尿素氮高以及補液的第一小時內(nèi)即使用胰島素，DKA時腦的低灌注和過高通氣。因此，為避免腦水腫，以上這些因素應(yīng)該在治療中注意。四、監(jiān)測中調(diào)整補液治療糖尿病酮癥酸中毒診治腦水腫的臨床表現(xiàn)：均為非特異性，與其他原因的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征無法區(qū)分。因此臨床DKA腦水腫診斷標準主要依靠神經(jīng)病學的評估診斷指標：(1)對痛覺刺激無反應(yīng)(運動或語言反應(yīng))；(2)去皮層或去大腦強直；(3)顱神經(jīng)麻痹(特別是顱神經(jīng)Ⅲ，Ⅳ和Ⅵ)；(4)中樞性呼吸異常，如呻吟樣、嘆息樣呼吸，氣促和陳施氏(潮式)呼吸。四、監(jiān)測中調(diào)整補液治療糖尿病酮癥酸中毒診治診斷腦水腫的主要指標：(1)意識狀態(tài)有改變或意識狀態(tài)不穩(wěn)定；