醫(yī)學(xué)專題-中國(guó)2型糖尿病防治指南Part7

糖尿病的慢性(mànxìng)并發(fā)癥Part7糖尿病腎病變視網(wǎng)膜病變(bìngbiàn)和失明糖尿病神經(jīng)病變下肢血管病變糖尿病足第一頁(yè)，共四十六頁(yè)。糖尿病各種(ɡèzhǒnɡ)并發(fā)癥的危害第二頁(yè)，共四十六頁(yè)。一、糖尿病腎病(shènbìnɡ)變是導(dǎo)致腎功能衰竭(shuāijié)的常見(jiàn)原因微量白蛋白尿是心血管疾病和腎功能衰竭的危險(xiǎn)因素糖尿病腎病的早期階段通過(guò)嚴(yán)格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展第三頁(yè)，共四十六頁(yè)。腎臟損害分期Ⅰ期腎小球高濾過(guò)，腎臟體積增大Ⅱ期可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，休息時(shí)尿白蛋白排泄率(UAE)正常（<20μg/min或<30mg/天）Ⅲ期早期糖尿病腎病期，持續(xù)性微量白蛋白尿，UAE20-200μg/min或30-300mg/24小時(shí)Ⅳ期臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿Ⅴ期腎衰竭期糖尿病腎病(shènbìnɡ)的診斷第四頁(yè)，共四十六頁(yè)。鑒別困難(kùnnɑn)時(shí)可以通過(guò)腎穿刺病理檢查進(jìn)行鑒別在診斷時(shí)要排除非糖尿病性腎病，當(dāng)存在以下情況時(shí)應(yīng)考慮非糖尿病腎病糖尿病病程較短單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期內(nèi)腎功能迅速惡化者不伴視網(wǎng)膜病變突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常顯著腎小管功能減退者合并明顯的異常管型第五頁(yè)，共四十六頁(yè)。糖尿病腎病(shènbìnɡ)的篩查確診糖尿病后每年都應(yīng)做腎臟病變的篩檢尿常規(guī)尿白蛋白（白蛋白與肌酐比值），如結(jié)果異常應(yīng)3個(gè)月內(nèi)復(fù)查血清肌酐濃度，并計(jì)算GFR第六頁(yè)，共四十六頁(yè)。糖尿病腎病(shènbìnɡ)的治療改變生活方式合理控制體重，糖尿病飲食戒煙，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)低蛋白飲食低蛋白飲食，腎功能正常者蛋白入量為0.8g/(kg·d)；GFR下降者每日蛋白攝入量≤0.6g/(kg·d)以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主，適當(dāng)補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑控制血糖優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng)采用短效胰島素第七頁(yè)，共四十六頁(yè)。糖尿病腎病(shènbìnɡ)的治療控制血壓目標(biāo)值＜130/80mmHg降壓藥首選ACEI或ARB糾正血脂紊亂首選ACEI或ARB類藥物控制蛋白尿透析治療和移植GFR降至15～20ml/min或血清肌酐水平超過(guò)442μmol/L時(shí)應(yīng)積極準(zhǔn)備透析治療可行腎移植或胰-腎聯(lián)合移植第八頁(yè)，共四十六頁(yè)。二、視網(wǎng)膜病變(bìngbiàn)和失明病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見(jiàn)無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變

無(wú)異常非增殖期（NPDR）輕度非增殖期僅有微動(dòng)脈瘤中度非增殖期微動(dòng)脈瘤,存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度非增殖期出現(xiàn)下列任何一個(gè)改變，但無(wú)PDR表現(xiàn)1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血2.在兩個(gè)以上象限有靜脈串珠樣改變3.在一個(gè)以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期(PDR)出現(xiàn)以下一種或多種改變：新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血糖尿病性視網(wǎng)膜病變(bìngbiàn)的國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第九頁(yè)，共四十六頁(yè)。正常(zhèngcháng)視網(wǎng)膜眼底表現(xiàn)第十頁(yè)，共四十六頁(yè)。輕度(qīnɡdù)非增殖期第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。中度(zhōnɡdù)非增殖期第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。重度非增殖(zēngzhí)期第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。增殖(zēngzhí)期第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。糖尿病性黃斑水腫(shuǐzhǒng)分級(jí)病變嚴(yán)重程度眼底檢查所見(jiàn)無(wú)明顯糖尿病性黃斑水腫后極部無(wú)明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯糖尿病性黃斑水腫后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。糖尿病眼底病變(bìngbiàn)的篩查，隨診和治療糖尿病類型首次檢查時(shí)間隨診時(shí)間1型發(fā)病3年后每年1次2型確診時(shí)每年1次妊娠前妊娠前或妊娠前3個(gè)月早期NPDR中度：每3-12個(gè)月NPDR重度：每1-3個(gè)月糖尿病患者接受眼科檢查的首診和隨診時(shí)間(shíjiān)建議第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。全身指標(biāo)糖尿病病程血糖（含HbA1c）血脂血壓肥胖腎病及用藥史眼部指標(biāo)視力眼壓房角眼底隨訪主要觀察(guānchá)指標(biāo)第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。三.糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DSPN)局灶性單神經(jīng)病變非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變多發(fā)神經(jīng)根病變糖尿病自主神經(jīng)病變可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。診斷(zhěnduàn)糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變糖尿病病史診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符以下4項(xiàng)檢查中如果任1項(xiàng)異常踝反射(fǎnshè)異常（或踝反射(fǎnshè)正常，膝反射(fǎnshè)異常)針刺痛覺(jué)異常振動(dòng)覺(jué)異常壓力覺(jué)異常排除其他病因引起的神經(jīng)病變第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變

臨床實(shí)用篩查和診斷(zhěnduàn)流程第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)。糖尿病自主神經(jīng)病變(bìngbiàn)：尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變檢查項(xiàng)目：心率變異性、Valsalva試驗(yàn)(最長(zhǎng)R-R間期與最短之比)、握拳試驗(yàn)(持續(xù)握拳3min測(cè)血壓)、體位性血壓變化測(cè)定、24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、頻譜分析等其他糖尿病自主神經(jīng)病變主要根據(jù)相應(yīng)臨床癥狀和特點(diǎn)及功能檢查進(jìn)行臨床診斷第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。糖尿病神經(jīng)病變的預(yù)防(yùfáng)一般治療：控制血糖、血壓，糾正血脂異常定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)(píngjià)在診斷糖尿病后至少每年篩查一次糖尿病周圍神經(jīng)病變對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3～6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查加強(qiáng)足部護(hù)理足部護(hù)理的教育第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。糖尿病神經(jīng)病變的治療(zhìliáo)對(duì)因治療積極嚴(yán)格地控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定神經(jīng)修復(fù)：甲鈷胺等抗氧化應(yīng)激：α-硫辛酸等改善微循環(huán)：前列腺素類似物（前列腺素E1和貝前列素鈉）、西洛他唑、己酮可可堿、山莨菪堿、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等改善代謝(dàixiè)紊亂：醛糖還原酶抑制其他：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯和亞麻酸等第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。糖尿病神經(jīng)病變的治療(zhìliáo)對(duì)癥治療：按順序治療疼痛癥狀甲鈷胺和α-硫辛酸傳統(tǒng)抗驚厥藥（丙戊酸鈉和卡馬西平等）新一代抗驚厥藥(普瑞巴林和加巴噴丁等)度洛西汀三環(huán)類抗憂郁(yōuyù)藥物（阿米替林、丙米嗪和新選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑西肽普蘭等)第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。四、下肢血管(xuèguǎn)病變主要是指下肢動(dòng)脈病變，表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈的狹窄或閉塞糖尿病患者發(fā)病年齡更早、病情更嚴(yán)重、病變更廣泛、預(yù)后更差下肢動(dòng)脈病變患者的主要死亡原因(yuányīn)是心血管事件大多數(shù)無(wú)癥狀：僅10%～20%有間歇性跛行第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。低診斷率50歲以上人群中對(duì)下肢動(dòng)脈病變的知曉率只有16.6%～33.9%低治療率（使用率）抗血小板藥物（59.3%）、他汀類藥物（20.3%）、硝酸鹽類（24.1%）、ACEI或ARB類藥物（41.3%）高致殘率和死亡率導(dǎo)致下肢缺血性潰瘍(kuìyáng)和截肢確診1年后心血管事件發(fā)生率達(dá)21.14%，與已發(fā)生心腦血管病變者再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)?shù)诙?yè)，共四十六頁(yè)。周圍動(dòng)脈(dòngmài)疾病篩查路徑ABI：anklebrachialindex,踝肱指數(shù)；TBI：toebrachialindex，趾肱指數(shù)；PAD：peripheralarterialdisease，周圍(zhōuwéi)動(dòng)脈疾病第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。診斷(zhěnduàn)ABI踝部動(dòng)脈收縮壓與上肢動(dòng)脈收縮壓的比值是評(píng)價(jià)下肢動(dòng)脈病變最為便捷、有效的方法之一第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。靜息ABI≤0.90無(wú)論患者有無(wú)下肢不適的癥狀，診斷PAD運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI≥0.90如踏車平板試驗(yàn)后ABI下降15%-20%，診斷PAD靜息ABI<0.40或踝動(dòng)脈壓<50mmHg或趾動(dòng)脈壓<30mmHg診斷為嚴(yán)重肢體缺血ABI>1.3提示動(dòng)脈有鈣化，應(yīng)進(jìn)一步檢查PAD的診斷(zhěnduàn)第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。PAD的分級(jí)(fēnjí)Fontaine’s分期Rutberford’s分類分期臨床評(píng)估分級(jí)分類臨床評(píng)估I無(wú)癥狀00無(wú)癥狀I(lǐng)Ia輕度間歇性跛行I1輕度間歇性跛行IIb中到重度間歇性跛行I2中度間歇性跛行I3重度間歇性跛行III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽III5小部分組織缺失III6大部分組織缺失第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)。PAD的治療(zhìliáo)治療目的改善患者下肢缺血癥降低心臟病發(fā)作、卒中、截肢和死亡的風(fēng)險(xiǎn)治療原則控制高血糖、高血壓糾正血脂異常阿司匹林治療戒煙和限制酒精攝入第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。治療(zhìliáo)方法間歇性跛行患者鼓勵(lì)進(jìn)行常規(guī)的運(yùn)動(dòng)鍛煉使用血管擴(kuò)張劑前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿和鹽酸沙格雷酯等成型術(shù)經(jīng)皮球囊血管成型術(shù)血管內(nèi)支架植入術(shù)外科手術(shù)血管旁路手術(shù)交感神經(jīng)切除術(shù)第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。五.糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的40倍大約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的15%左右(zuǒyòu)的糖尿病患者會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。發(fā)病因素神經(jīng)病變：感覺(jué)(gǎnjué)減退的末梢神經(jīng)病變血管病變：缺血加重足病變感染：大多是革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌甚至合并有厭氧菌的混合感染第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。糖尿病足的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素病史以往有過(guò)足潰瘍或截肢獨(dú)居的社會(huì)狀態(tài)經(jīng)濟(jì)條件差不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)赤足行走視力差彎腰困難老年(lǎonián)合并腎病變第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。糖尿病足的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素神經(jīng)病變有神經(jīng)病變的癥狀，如下肢的麻木、刺痛(cìtònɡ)或疼痛，尤其是夜間的疼痛血管狀態(tài)間歇性跛行靜息痛足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失與體位有關(guān)的皮膚呈暗紅色第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。糖尿病足的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素皮膚顏色呈暗紅、發(fā)紫溫度明顯降低水腫趾甲異常胼胝潰瘍皮膚干燥足趾間皮膚糜爛骨/關(guān)節(jié)畸形鷹爪(yīnɡzhǎo)趾榔頭趾骨性突起關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙不合適的鞋襪第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。檢查周圍神經(jīng)病變而造成的感覺(jué)缺失10g的尼龍絲檢查128Hz的音叉檢查震動(dòng)覺(jué)用針檢查兩點(diǎn)辨別感覺(jué)用棉花絮檢查輕觸覺(jué)足跟反射下肢動(dòng)脈病變檢查觸診足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)多普勒超聲檢查ABI必要時(shí)可進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓、血管超聲、血管造影或CT、核磁血管造影檢查糖尿病足的篩查第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。10g尼龍絲檢查(jiǎnchá)不要讓病人看見(jiàn)檢查過(guò)程每支腳上檢查三個(gè)部位大腳趾趾腹，足底第一、第三跖骨(zhíɡǔ)處避開(kāi)有潰瘍、胼胝、傷疤和壞死組織的部位當(dāng)用力壓彎尼龍絲時(shí)，問(wèn)病人是否有觸壓感分別記錄雙腳各測(cè)試點(diǎn)的結(jié)果第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。10g尼龍絲檢查(jiǎnchá)將尼龍絲垂直于測(cè)試點(diǎn)的皮膚(pífū)表面用力使尼龍絲彎曲整個(gè)過(guò)程應(yīng)大約持續(xù)2秒種第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)。128Hz音叉(yīnchā)檢查震動(dòng)覺(jué)患者不能看到檢查者在哪個(gè)部位應(yīng)用音叉音叉置于第一足趾末節(jié)趾骨背側(cè)的骨性部分垂直使用音叉，持續(xù)給予壓力重復(fù)兩次，但是至少一次為模擬，此時(shí)不振動(dòng)音叉如果患者正確(zhèngquè)回答三次中的兩次為陽(yáng)性，均回答錯(cuò)誤為陰性(有發(fā)生潰瘍的風(fēng)險(xiǎn))如果患者在大拇趾處不能感覺(jué)振動(dòng)，可以在近端重復(fù)檢查(踝、脛骨粗隆)第四十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。定期檢查患者是否存在糖尿病足的危險(xiǎn)因素識(shí)別出這些危險(xiǎn)因素教育患者及其家屬和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行足的保護(hù)穿著合適的鞋襪去除和糾正容易引起潰瘍的因素糖尿病足的預(yù)防(yùfáng)糖尿病足治療困難，但預(yù)防十分(shífēn)有效第四十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。糖尿病足病教育內(nèi)容每天檢查雙足，特別是足趾間定期洗腳，用干布擦干洗腳時(shí)的水溫要合適，低于37℃不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足部