醫(yī)學專題-主動脈夾層的診治進展2014.07.08

主動脈夾層(jiācéng)的診治進展

第一頁，共五十八頁。主動脈夾層(jiācéng)的概念

主動脈夾層是指在主動脈壁存在或不存在自身疾病的基礎上，并在一系列可能外因（如高血壓、外傷(wàishāng)等）作用下導致主動脈內(nèi)膜撕裂，血液由內(nèi)膜撕裂口進入主動脈壁中層，造成主動脈中層沿其長軸分離，從而使主動脈管腔呈現(xiàn)真假兩腔的一種病理狀態(tài)。第二頁，共五十八頁。第三頁，共五十八頁。主動脈夾層的病因和發(fā)病(fābìng)機制解剖學因素胸主動脈與腹主動脈在結(jié)構上存在一定的差異

內(nèi)膜裂口形成的部位特異性可能與特殊(tèshū)的血流動力學有關動脈硬化粥樣硬化是動脈壁退行性變最主要的促進因素，也是最主要的表現(xiàn)第四頁，共五十八頁。第五頁，共五十八頁。主動脈夾層的病因(bìngyīn)和發(fā)病機制中膜結(jié)構缺陷先天性中膜結(jié)構缺陷：馬方綜合征中層退行性變高血壓約80%的主動脈夾層(jiācéng)患者合并有高血壓發(fā)育畸形

先天性主動脈縮窄的病人其夾層的發(fā)病率是正常人的8倍第六頁，共五十八頁。第七頁，共五十八頁。主動脈夾層的病因(bìngyīn)和發(fā)病機制主動脈炎癥結(jié)締組織病變：系統(tǒng)性紅斑狼瘡損傷(sǔnshāng)減速傷妊娠血液動力學變化第八頁，共五十八頁。主動脈夾層(jiācéng)的病理學和病理生理學DeBakey分型：目前(mùqián)使用最廣泛第九頁，共五十八頁。主動脈夾層(jiācéng)的病理學和病理生理學Stanford分型：第十頁，共五十八頁。主動脈夾層(jiācéng)的病理學和病理生理學Ⅰ類：典型的主動脈夾層，形成(xíngchéng)真假腔Ⅱ類：主動脈中膜變性，內(nèi)膜下出血并繼發(fā)血腫Ⅲ類：微夾層繼發(fā)血栓形成Ⅳ類：主動脈斑塊破裂形成的主動脈壁潰瘍Ⅴ類：創(chuàng)傷性主動脈夾層第十一頁，共五十八頁。第十二頁，共五十八頁。第十三頁，共五十八頁。第十四頁，共五十八頁。第十五頁，共五十八頁。主動脈夾層(jiācéng)的病理學和病理生理學3病理生理學1StanfordA型夾層發(fā)生于升主動脈的急性夾層多累及整個主動脈弓，僅有10%的病人會局限于升主動脈或主動脈弓，大多夾層向遠端發(fā)展(fāzhǎn)，內(nèi)臟動脈有不同程度受累。2StanfordB型夾層B型急性期主要的并發(fā)癥是夾層破裂和臟器缺血。動脈瘤的形成是夾層晚期破裂并造成降主動脈夾層病死率的主要原因。第十六頁，共五十八頁。第十七頁，共五十八頁。主動脈夾層(jiācéng)的病理學和病理生理學分期傳統(tǒng)的主動脈夾層的分期是以14天為界。發(fā)生夾層14天以內(nèi)為急性期，超過14天為慢性期。分類的原因是14天以內(nèi)主動脈夾層的并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是破裂(pòl(fā)iè)率遠遠高于14天以上的夾層。DeBakey等人又根據(jù)主動脈壁結(jié)構炎癥程度，將慢性期中2周到2個月之間定義為亞急性期，在此期間主動脈壁脆性和炎癥程度較前2周輕。第十八頁，共五十八頁。主動脈夾層(jiācéng)的病理學和病理生理學病理學

1大體變化在急性夾層動脈瘤中，夾層的內(nèi)、外壁組織水腫(shuǐzhǒng)、脆弱，夾層中可見血栓及流動的血流。主動脈夾層可以沿主動脈順行撕裂，也可以逆行撕裂，還可以同時向兩個方向撕裂。主動脈夾層向腔外破裂的位置，主要取決于腔內(nèi)原發(fā)性撕裂的位置。第十九頁，共五十八頁。主動脈夾層(jiācéng)的病理學和病理生理學

2組織學變化主動脈夾層組織病理學上最突出(tūchū)的變化是中膜的退行性變化。彈性纖維的退行性變化主要出現(xiàn)在40歲以下的病人中，大多數(shù)與遺傳性疾病有關。（囊性壞死）平滑肌的退行性變化多見于老年人，尤以高血壓患者多見。（平滑肌細胞凋亡）第二十頁，共五十八頁。主動脈夾層(jiācéng)的臨床表現(xiàn)疼痛休克高血壓破裂表現(xiàn)主動脈夾層壓迫鄰近器官或主動脈分支(fēnzhī)受累癥狀第二十一頁，共五十八頁。第二十二頁，共五十八頁。主動脈夾層(jiācéng)的診斷好發(fā)于老年男性患者疼痛的特點表現(xiàn)為突發(fā)的持續(xù)性胸腹部撕裂樣劇痛，有窒息感甚至為頻死的極度恐懼感臨床休克(xiūkè)表現(xiàn)與血壓變化不相稱，血壓下降不明顯，甚至在發(fā)病早期反而升高。在主動脈夾層病變部位出現(xiàn)搏動性腫塊，或有血管雜音伴有震顫兩側(cè)動脈搏動強度不一，甚至一側(cè)動脈搏動消失，或兩臂血壓有明顯差別第二十三頁，共五十八頁。主動脈夾層(jiācéng)的診斷突發(fā)出現(xiàn)主動脈瓣關閉不全征，伴有心力衰竭進行性加重突發(fā)的急腹癥、神經(jīng)神經(jīng)障礙、急性心臟壓塞或急性腎功能不全，伴有血管阻塞征象胸部X線平片顯示(xiǎnshì)進行性主動脈增寬超聲心動圖、CT、MRI、主動脈造影等影像學技術對本病有確診價值第二十四頁，共五十八頁。主動脈夾層(jiācéng)的診斷步驟確定是否有主動脈夾層確定主動脈夾層的病因、分型、分區(qū)、分類和分期鑒別夾層的真假腔確定有無主動脈夾層外滲和破裂預兆(yùzhào)確定有無主動脈瓣反流及心肌缺血確定有無主動脈分支動脈受累及第二十五頁，共五十八頁。主動脈夾層(jiācéng)的鑒別診斷急性心肌梗死腦血管意外急性心包炎急性肺動脈梗塞自發(fā)性氣胸(qìxiōnɡ)其他原因引起的主動脈瓣關閉不全主動脈竇動脈瘤破裂下肢動脈缺血截癱第二十六頁，共五十八頁。主動脈夾層(jiācéng)的鑒別診斷急腹癥腸系膜上動脈梗死(ɡěnɡsǐ)急性胰腺炎急性膽囊炎和膽石癥腸梗阻消化道潰瘍穿孔腎動脈狹窄動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄纖維肌性發(fā)育不良性腎動脈狹窄多發(fā)性大動脈炎第二十七頁，共五十八頁。主動脈夾層的急診(jízhěn)處理監(jiān)護：監(jiān)測患者血壓、心率、呼吸、尿量、意識及神經(jīng)系統(tǒng)體征建立靜脈通道和動脈通道鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)降壓

目標：BP100~120/60~90mmHg,HR60~80/min,尿量25ml/h第二十八頁，共五十八頁。主動脈夾層的內(nèi)科(nèikē)處理一般治療１監(jiān)護２建立靜脈通道和動脈通道：動脈通道最好建立在右上肢；一般需建立兩路靜脈通道，一組輸入搶救用藥，另一組輸入支持用藥，用輸液泵嚴格控制輸液速度，根據(jù)血壓調(diào)整(tiáozhěng)輸液速度。３鎮(zhèn)痛４飲食５加強心理護理第二十九頁，共五十八頁。主動脈夾層的內(nèi)科(nèikē)處理降壓(jiànɡyā)治療1降壓治療的意義及目標值藥物治療的原則是降低最大左心室射血速度和降低收縮壓2選擇降壓藥物的原則3受體阻滯劑4受體阻滯劑5硝普鈉6鈣拮抗劑7血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑8利尿劑第三十頁，共五十八頁。主動脈夾層(jiācéng)的內(nèi)科處理急性主動脈夾層常用的藥物治療方案1伴有高血壓主動脈夾層的治療方案⑴硝普鈉+普萘洛爾，靜脈滴注⑵硝普鈉+艾司洛爾或美托洛爾或阿替洛爾，靜脈滴注⑶拉貝洛爾靜脈滴注2血壓(xuèyā)正常的治療方案口服美托洛爾、阿替洛爾、拉貝洛爾3主動脈夾層伴有低血壓的治療方案第三十一頁，共五十八頁。主動脈夾層(jiācéng)的內(nèi)科處理主動脈夾層中、遠期的治療和監(jiān)測1控制血壓：首選受體阻滯劑＜130/80mmg2限制(xiànzhì)體力勞動3定期隨訪和監(jiān)測：出院后的隨訪監(jiān)測是第1、3、6、12個月各一次，之后每年一次。4馬方綜合征患者主動脈夾層的預防：終身服用受體阻滯劑，定期檢查，適當限制體力活動第三十二頁，共五十八頁。主動脈夾層(jiācéng)的內(nèi)科處理5穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊⑴控制膳食總熱量，合理進食⑵限制體力勞動，但要適當體育(tǐyù)活動：要循序漸進，不宜勉強做劇烈活動，對老年人提倡散步，打太極拳等，每天1小時，可分次進行⑶提倡不吸煙，不飲烈性酒⑷積極治療糖尿病和肥胖癥⑸藥物治療①血管擴張劑：首選②調(diào)整血脂藥物受體阻滯劑第三十三頁，共五十八頁。Bentall手術(shǒushù)第三十四頁，共五十八頁。David手術(shǒushù)第三十五頁，共五十八頁。第三十六頁，共五十八頁。TwoyearshistoryofaorticdissectionAndrecentlyruptureContained,formedAlargefalseaneurysmLeftlungsisalmostTotallycompressedBytheaneurysmrecurrentlaryngealNerveisalsocompressedThepatient’voicePartiallylost第三十七頁，共五十八頁。第三十八頁，共五十八頁。第三十九頁，共五十八頁。第四十頁，共五十八頁。主動脈夾層(jiācéng)的外科處理StanfordB型主動脈夾層的腔內(nèi)治療指征急性期1夾層破裂出血2主動脈周圍或縱膈血腫進行性擴大3夾層主動脈直徑快速(kuàisù)增大4主動脈重要分支的嚴重缺血5無法控制的疼痛第四十一頁，共五十八頁。主動脈夾層(jiācéng)的外科處理慢性期1夾層破裂出血2夾層主動脈直徑快速增大（＞10mm/年）3形成動脈瘤（＞50～60mm）4主動脈重要分支嚴重缺血以上(yǐshàng)被認為是不穩(wěn)定的主動脈夾層或有并發(fā)癥的主動脈夾層第四十二頁，共五十八頁。主動脈夾層(jiācéng)的外科處理典型手術步驟1解剖(jiěpōu)導入動脈（首選股總動脈，其次是髂總動脈）2全主動脈造影3導入移植物4釋放移植物5退出輸送器6造影檢查7關閉切口第四十三頁，共五十八頁。主動脈夾層(jiācéng)的外科處理主動脈夾層腔內(nèi)治療術中真假腔的判別(pànbié)1術前影像學檢查2經(jīng)左側(cè)肱動脈插管造影3夾層裂口切線位造影4導管沿途冒煙法5導絲從近端飄下法6DSA中真假腔的特征性表現(xiàn)7主動脈腔內(nèi)超聲第四十四頁，共五十八頁。主動脈夾層(jiācéng)的外科處理DSA在主動脈夾層腔內(nèi)治療中的應用價值1裂口評估(pínɡɡū)2監(jiān)控操作3定位作用4術式?jīng)Q策5內(nèi)漏發(fā)現(xiàn)及處理第四十五頁，共五十八頁。主動脈夾層的外科(wàikē)處理DSA在主動脈夾層腔內(nèi)治療中的影響(yǐngxiǎng)因素1圖像顯示真假腔對手術的影響2圖像顯示裂口的位置、大小、數(shù)量對手術的影響⑴DSA對血管測量參數(shù)的影響⑵DSA監(jiān)測定位作用的影響⑶圖像偽影的影響第四十六頁，共五十八頁。主動脈夾層(jiācéng)的外科處理夾層累及主動脈弓的腔內(nèi)治療腦部供血動脈評估(pínɡɡū)1解剖影像評估⑴腦血管解剖影像評估⑵腦組織解剖影像評估MRA、DSA、CTA2血流動力學評估3腦功能影像評估第四十七頁，共五十八頁。主動脈夾層(jiācéng)的外科處理夾層累及主動脈弓的腔內(nèi)治療手術方法1移植物直接覆蓋左鎖骨下動脈開口(kāikǒu)2移植物開窗技術保留左鎖骨下動脈3“雜交手術”保留弓上動脈血供4分支移植物技術保留弓上動脈血供第四十八頁，共五十八頁。第四十九頁，共五十八頁。第五十頁，共五十八頁。主動脈夾層(jiācéng)腔內(nèi)治療術后處理主動脈夾層腔內(nèi)治療術后炎癥反應綜合征

主動脈夾層腔內(nèi)治療術后胸痛(xiōnɡtònɡ)及胸腔積液第五十一頁，共五十八頁。主動脈夾層(jiācéng)腔內(nèi)治療術后內(nèi)漏Ⅰ型內(nèi)漏-近端內(nèi)漏腔內(nèi)移植物與近端鉚定區(qū)主動脈壁粘合不緊密Ⅱ型內(nèi)漏-分支動脈反流