重型顱腦損傷護(hù)理查房

重型顱腦損傷護(hù)理查房第一頁，共二十三頁，2022年，8月28日基本資料

10床張守武，男性，56歲，漢族，農(nóng)民，天津市薊縣人，于2014-5-3-21:56分主因頭部外傷1小時(shí)，昏迷，行CT檢查，CT示“右側(cè)顳頂部腦外血腫，左側(cè)額葉腦挫裂傷”以重型顱腦損傷收入院，保守治療，于5-411:22在全麻下行氣管切開術(shù)，既往體健，無食物藥物過敏史，無家族遺傳病史，無煙酒嗜好，家庭成員有妻子，一子一女，家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，自費(fèi)。第二頁，共二十三頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史

患者今日入院第19天，氣管切開術(shù)后第18天，T36.2oC，P

72次/分，R

18次/分，血壓112/70mmhg,血氧飽和度96%，淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左：右約3:3mm，光反應(yīng)陽性，氣管切開狀態(tài)，呼吸道分泌物量較多，痰液稀薄，色白，間斷吸除，留置胃管，胃管通暢，便秘，留置尿管，尿管通暢，尿色清亮，四肢肌力：左側(cè)4級(jí)，右側(cè)2級(jí)，皮膚完好無壓瘡，壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分10分，跌倒墜床評(píng)分6分，自理能力評(píng)分0分，營養(yǎng)評(píng)估6分，管路滑脫評(píng)分31分，GSC評(píng)分8分。CT示“右側(cè)顳頂部腦外血腫吸收期”;左側(cè)額葉腦挫裂傷；痰培養(yǎng)：表皮葡萄球菌

第三頁，共二十三頁，2022年，8月28日治療遵醫(yī)囑給予神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，病重，鼻飼流食，面罩吸氧，2L/分，多功能心電監(jiān)護(hù)q1h，保留尿管，遵醫(yī)囑靜脈予脫水降顱壓藥物20%甘露醇250mlq12h,促醒藥甲氯芬脂0.25gq8h，左氧氟沙星0.2q12h，化痰藥鹽酸氨溴索30mgq12h，健腦藥物奧拉西坦6g1/日，營養(yǎng)藥復(fù)方氨基酸250ml1/日等藥物治療。持續(xù)鹽酸氨溴索30mg以3ml/h泵入濕化氣道.第四頁，共二十三頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷及護(hù)理措施根據(jù)患者今日情況提出以下護(hù)理問題及護(hù)理措第五頁，共二十三頁，2022年，8月28日1.意識(shí)障礙-淺昏迷GSC評(píng)分8分（1）觀察患者意識(shí)，瞳孔及生命體征的變化，多功能心電監(jiān)護(hù)Q1h（2）面罩吸氧（3）留置尿管，觀察尿量變化并記錄尿量。（4）保持呼吸道通暢，床頭抬高15-30度，平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，及時(shí)清理口鼻異物、分泌物，防止誤吸。（5）加床檔，使用約束帶，防止墜床。（6）皮膚護(hù)理，翻身拍背q2h，防止壓瘡發(fā)生。（7）口腔護(hù)理2/次。

（8）營養(yǎng)供給：給予鼻飼飲食，必要時(shí)靜脈給予高營養(yǎng)如：脂肪乳、復(fù)方氨基酸等。（9）監(jiān)測水電解質(zhì)、維持酸堿平衡，記錄24小時(shí)出入量。第六頁，共二十三頁，2022年，8月28日2.人工氣道—?dú)夤芮虚_觀察患者缺氧癥狀有無改善，呼吸監(jiān)護(hù)，觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及血氧飽和度，面罩吸氧（2升/分）病室溫濕度適宜，室溫22—240C，濕度60-70%通風(fēng)2/日，每次30分鐘?？諝庀?/日，每次1小時(shí)。保持呼吸道通暢，有效排痰，翻身拍背Q2H（由外向內(nèi)由下至上），適時(shí)吸痰。吸痰管一用一更換，吸痰時(shí)邊旋轉(zhuǎn)邊提拉邊抽吸，每次吸痰不超過15秒。保持氣道濕化，鹽酸氨溴索30mg以3ml/h持續(xù)泵入氣道，根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)整氨溴索每分鐘的滴注速度。第七頁，共二十三頁，2022年，8月28日人工氣道—?dú)夤芮虚_嚴(yán)格無菌操作，氣管切開換藥2次/日，氣管墊布每3日1次，如有潮濕污染及時(shí)更換。無菌沖洗罐每4小時(shí)更換一次,清潔沖洗罐使用后保持清潔,24小時(shí)更換一次。霧化吸入2/日，口腔護(hù)理2/日。氣管套管系帶松緊適度，以能容納一指為宜，系帶保持清潔干燥。嚴(yán)密觀察有無氣管切開并發(fā)癥如皮下氣腫、出血、感染、氣胸等，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施現(xiàn)在患者氣管切開，呼吸道通暢，呼吸18次/分，血氧飽和度96%第八頁，共二十三頁，2022年，8月28日3.耐藥菌感染床旁掛隔離標(biāo)識(shí)，病歷夾子外面多重耐藥菌標(biāo)識(shí)床旁掛消手凝膠將病人安置在單間，如無條件同種病人放在一起，床間距大于1.1米，限制人員進(jìn)出。嚴(yán)格手衛(wèi)生嚴(yán)格無菌技術(shù)操作合理使用抗菌素做好個(gè)人防護(hù)第九頁，共二十三頁，2022年，8月28日耐藥菌感染耐藥菌感染病人的治療，護(hù)理集中進(jìn)行，一般放在最后，外出檢查，轉(zhuǎn)科要做好交接。做好病人周圍環(huán)境和物表的消毒做好醫(yī)療廢棄物的管理做好家屬的宣教工作，教會(huì)正確洗手方法第十頁，共二十三頁，2022年，8月28日4.便秘予患者多飲水>2000ml/日每日腹部按摩：順時(shí)針30次，逆時(shí)針30次必要時(shí)甘油灌腸劑110射肛進(jìn)食富含粗纖維的流食，芹菜汁等1/E第十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日5.自理能力缺陷

自理能力評(píng)分0分做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位清潔、平整、干燥、無渣屑加強(qiáng)生活護(hù)理，予患者洗手，泡腳，排便。給予翻身叩背Q2H，預(yù)防壓瘡。

以上措施已實(shí)施第十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日6.知識(shí)缺乏（操作及用藥等相關(guān)知識(shí)）向家屬講解氧氣吸入，霧化吸入，多功能心電監(jiān)護(hù)等使用的目的及注意事項(xiàng)。講解所用藥物名稱，目的，注意事項(xiàng)，不良反應(yīng)等，如甘露醇以上措施已實(shí)施第十三頁，共二十三頁，2022年，8月28日7.肢體功能障礙做好基礎(chǔ)護(hù)理，生活護(hù)理每日評(píng)估患者肌力向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，共同制定訓(xùn)練方案，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)肢體被動(dòng)功能鍛煉3/日，15分鐘/次肢體保持功能位。

以上措施已實(shí)施第十四頁，共二十三頁，2022年，8月28日8.再出血的危險(xiǎn)（腦疝的危險(xiǎn)）保持病室安靜，減少外界不良刺激，適當(dāng)安排陪護(hù)探視。嚴(yán)密觀察意識(shí)，瞳孔的變化，高顱壓三主征及肢體活動(dòng)情況，多功能心電監(jiān)護(hù)Q1h監(jiān)測患者的生命體征。抬高床頭15-30度，促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫發(fā)生。遵醫(yī)囑氧氣吸入2L/分，提高動(dòng)脈血氧含量，改善腦缺氧，減輕腦水腫。遵醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用脫水降顱壓藥物20%甘露醇250mlq12h減輕水腫.準(zhǔn)確記錄尿量保持大便通暢做好手術(shù)準(zhǔn)備。第十五頁，共二十三頁，2022年，8月28日9.潛在的氣管內(nèi)出血選擇大小、粗細(xì)合適的氣管套管。保持正確體位，保持氣管套管在正中位，給患者翻身時(shí)，其頭、頸、軀干處于同一軸線，避免頭部過度后仰與前屈，減少摩擦而導(dǎo)致氣管壁損傷破裂。觀察并準(zhǔn)確評(píng)估病情，向患者及家屬說明約束的重要性，取得理解與配合，約束雙上肢或遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。采取正確的吸痰方法。掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)，切忌在同一部位長時(shí)間反復(fù)提插式吸痰，以防損傷病人氣道粘膜注意觀察氣切處皮膚及傷口敷料情況，預(yù)防和積極治療切口感染，以防血管壁感染、糜爛所致大出血。要警惕繼發(fā)性大出血的先兆，主要為氣管內(nèi)出現(xiàn)血性分泌物和氣管套管出現(xiàn)與脈搏一致的搏動(dòng)。第十六頁，共二十三頁，2022年，8月28日10.肺部感染的危險(xiǎn)病室溫濕度適宜，通風(fēng)2/日，空氣消毒2/日嚴(yán)格手衛(wèi)生。口護(hù)2/日監(jiān)測體溫2次/日觀察患者呼吸，血氧飽和度情況，痰液粘稠度、顏色、性質(zhì)，量。遵醫(yī)囑使用化痰藥物，霧化吸入2/日。氧氣濕化瓶三天一換，濕化水每日更換一次，面罩每日更換有效排痰，保持呼吸道通暢，翻身叩背q2h，適時(shí)吸痰，嚴(yán)格無菌操作左氧氟沙星0.2q12h，化痰藥鹽酸氨溴索30mgq12h

以上措施已實(shí)施第十七頁，共二十三頁，2022年，8月28日11.泌尿系感染的危險(xiǎn)保持尿管引流系統(tǒng)的密閉性，保持尿管通暢，避免打折、扭曲、受壓。尿道口護(hù)理2/日。尿袋每周更換一次，尿液血性每日更換。妥善固定尿袋，位置低于恥骨聯(lián)合，防止尿液回流。左氧氟沙星0.2q12h每日評(píng)估留置尿管的必要性，及早拔管以上措施已實(shí)施第十八頁，共二十三頁，2022年，8月28日12.下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)觀察患者皮膚顏色、彈性、濕潤度和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如局部發(fā)紺、腫脹等提示有血栓形成，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量定時(shí)給予肢體按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防血栓形成。每兩小時(shí)按摩患肢一次，促進(jìn)患肢血液循環(huán)。抬高雙下肢，促進(jìn)靜脈回流。避免膝下墊硬枕。對(duì)患者家屬進(jìn)行預(yù)防下肢靜脈血栓的宣教。告知肢體鍛煉的重要性。加強(qiáng)評(píng)估，每日定時(shí)定人定部位測量下肢周徑，及早發(fā)現(xiàn)血栓的形成。小腿測量的位置為髕骨下緣10cm處，大腿為髕骨上緣10cm處，計(jì)算出兩側(cè)差值并記錄。第十九頁，共二十三頁，2022年，8月28日13.靜脈炎的危險(xiǎn)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，預(yù)防感染。

掌握藥物的性能，對(duì)血管壁有刺激性的藥物，輸入前應(yīng)充分稀釋并減慢輸入速度，使用透明貼局部保護(hù)。靜脈使用應(yīng)有計(jì)劃，經(jīng)常更換輸液部位，以保護(hù)靜脈。選擇適宜的血管，提高穿刺成功率

留置針每3日更換一次嚴(yán)密觀察穿刺部位，有無紅腫熱痛現(xiàn)象，勿私自抓撓輸液貼，貼膜如有如有潮濕脫落及時(shí)更換，發(fā)現(xiàn)管路不通，如有血凝塊嚴(yán)禁沖管，立即拔除，重新穿刺，肝素帽或延長管內(nèi)有回血應(yīng)及時(shí)更換。指導(dǎo)患者保持穿刺部位清潔，避免穿刺側(cè)肢體劇烈活動(dòng)及肢體下垂。第二十頁，共二十三頁，2022年，8月28日14.營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量及時(shí)評(píng)估患者營養(yǎng)狀態(tài)，現(xiàn)營養(yǎng)評(píng)估6分觀察皮膚顏色、彈性、濕潤度及生化檢查結(jié)果，及早發(fā)現(xiàn)潛在的營養(yǎng)失調(diào)鼻飼流食:高蛋白，高維生素?zé)o刺激性流食：雞湯，魚湯，必要時(shí)請(qǐng)營養(yǎng)師會(huì)診，給予指導(dǎo)靜脈輸入營養(yǎng)藥物，復(fù)方氨基酸250毫升1/日鼻飼護(hù)理措施：（1）保持胃管通暢，勿打折，受壓，彎曲。（2）妥善固定，避免牽拉，防止導(dǎo)管脫出。（3）高蛋白，高維生素，低鹽低脂無刺激性流食第二十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量(4）每次飼食前必須回抽胃液，以確定胃管是否在胃內(nèi)，并檢查胃殘留物，每次喂食量不超過200ml，1次/2h，5-6次/天,溫度在380C-400C.喂食前后用溫開水沖洗，防止食物殘?jiān)氯腹?。?）鼻飼時(shí)及飼食后抬高床頭300C，或協(xié)助病人取坐位，鼻飼后30分鐘內(nèi)盡量避免吸痰、翻身和拍背，以防止胃內(nèi)容物返流入呼吸道。（6）鼻飼速度應(yīng)緩慢，過快易刺激咽喉部，引起咳嗽，同時(shí)易致返流每日評(píng)估留置胃管的必要性。以上措施已實(shí)施第二十二頁，共二十三頁，2022年，8月2