踝關(guān)節(jié)骨折的圍手術(shù)期護(hù)理

踝關(guān)節(jié)骨折的圍手術(shù)期護(hù)理第一頁，共二十八頁，2022年，8月28日學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉踝關(guān)節(jié)的解剖、分類、并發(fā)癥1掌握踝關(guān)節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理措施2掌握踝關(guān)節(jié)骨折的康復(fù)鍛煉方法3了解骨折的病因、骨折愈合過程和影響因素4第二頁，共二十八頁，2022年，8月28日概要踝關(guān)節(jié)骨折較為多見，無論在日常生活中或運(yùn)動場上均易發(fā)生。踝部骨折加上踝部韌帶損傷，占全身損傷的4%～5%。踝部骨折多由間接暴力引起，如外翻、內(nèi)翻或外旋等。踝關(guān)節(jié)是負(fù)重關(guān)節(jié)，骨折均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，若對位不好，將形成創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，傷踝僵硬疼痛、行走困難、痛苦甚大。多為骨與韌帶的合并傷，應(yīng)對骨折和韌帶損傷同樣重視和處理。第三頁，共二十八頁，2022年，8月28日解剖概述踝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)由脛骨、腓骨遠(yuǎn)端及距骨組成，踝穴容納距骨體。冠狀面：外踝較內(nèi)踝低1cm左右；矢狀面：外踝較內(nèi)踝偏向后1cm，后踝較前踝更向下延伸，限制距骨后移。踝關(guān)節(jié)背屈位時穩(wěn)定；跖屈位時，間隙增大，活動度增大，不穩(wěn)定，易骨折?；顒臃秶罕城?0°－30°，跖屈45°－50°，內(nèi)翻30°，外翻30°－35°。第四頁，共二十八頁，2022年，8月28日第五頁，共二十八頁，2022年，8月28日踝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)第六頁，共二十八頁，2022年，8月28日踝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)第七頁，共二十八頁，2022年，8月28日踝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)第八頁，共二十八頁，2022年，8月28日病因間接暴力：多見于跖屈扭傷。直接暴力：骨折復(fù)雜。第九頁，共二十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)癥狀：踝部劇烈疼痛畸形，繼而出現(xiàn)腫脹和皮下淤血等。患者不能行走，嚴(yán)重時足部出現(xiàn)循環(huán)障礙。體征：常規(guī)體檢將加劇疼痛，檢查時要手法輕柔。傷處有觸痛后再進(jìn)一步借助輔助檢查以確診。第十頁，共二十八頁，2022年，8月28日Lauge-Hansen分型Ⅰ型：內(nèi)翻內(nèi)收型Ⅱ型：外翻外展型：內(nèi)翻外旋型：特征：三踝骨折，脛腓下韌帶完整，不發(fā)生踝關(guān)節(jié)脫位。Ⅲ型：外翻外旋型第十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日AO分型外踝橫行骨折、低于脛距關(guān)節(jié)面或位于脛距關(guān)節(jié)面水平：下脛腓韌帶保持完整外踝骨折為斜形且自踝關(guān)節(jié)水平斜向后上方：下脛腓前韌帶有一定損傷位于下脛腓聯(lián)合上方的腓骨干骨折：伴有下脛腓聯(lián)合的損傷，或韌帶斷裂或韌帶附麗點(diǎn)的撕脫或二者并存第十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日A:韌帶聯(lián)合平面以下腓骨骨折（韌帶聯(lián)合下型）

A1：單純腓骨骨折

A2:合并內(nèi)踝損傷

A3：合并后內(nèi)側(cè)損傷B:韌帶聯(lián)合水平腓骨骨折（經(jīng)韌帶聯(lián)合型）

B1：單純腓骨骨折

B2：合并內(nèi)側(cè)損傷

B3:合并內(nèi)側(cè)損傷及脛骨后外側(cè)骨折C：韌帶聯(lián)合水平以上腓骨骨折（韌帶聯(lián)合上型）

C1:單純腓骨干骨折

C2：復(fù)合腓骨干骨折

C3：近端腓骨骨折第十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日治療方法原則：在充分認(rèn)識損傷特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性為原則，靈活選擇治療方案。無移位，無關(guān)節(jié)分離：石膏固定于外翻或內(nèi)翻位，6－8周。有移位，有關(guān)節(jié)分離：切開復(fù)位內(nèi)固定。第十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日治療方法Ⅰ型：雙踝骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定，8－12周。Ⅱ型：三踝骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定。內(nèi)踝：松質(zhì)骨螺釘。外踝：一般用鋼板。后踝：影像1／3－1／4關(guān)節(jié)面時，內(nèi)固定。Ⅲ型：切開復(fù)位內(nèi)固定。第十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日骨折的愈合過程骨折愈合是逐漸演進(jìn)的修復(fù)過程，可分三個階段。血腫機(jī)化演進(jìn)期：約２～３周原始骨痂形成期：約４～８周骨痂改造塑形期：傷后６～８周第十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日并發(fā)癥早期并發(fā)癥：休克、感染、脂肪栓塞、骨筋膜室綜合征、血管損傷、周圍神經(jīng)損傷；晚期并發(fā)癥：關(guān)節(jié)僵硬、損傷性骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、缺血性肌攣縮、缺血性骨壞死、壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈栓塞。第十七頁，共二十八頁，2022年，8月28日護(hù)理觀察觀察：四“P”征疼痛（pain)蒼白(pale)無脈搏(pulse)麻痹(plegiae)第十八頁，共二十八頁，2022年，8月28日病例資料床號：骨一科127床住院號：408471姓名：龔元海年齡：23y診斷：左內(nèi)踝骨折、全身多處軟組織挫傷第十九頁，共二十八頁，2022年，8月28日病史簡介患者主訴：車禍致左踝部疼痛、腫脹伴活動受限2小時。當(dāng)時即感左踝部疼痛較劇，右肩部及左膝部疼痛不??；神志清，無惡心嘔吐、無胸悶氣促等，于2013-11-0720:00入院。入院時T:36.8℃P:66次/分R:20次/分BP:120/72mmHg。右肩部及左膝部局部擦傷，青紫，壓痛；左內(nèi)踝處壓痛明顯，腫脹，無皮膚破損，無張力性水泡，內(nèi)側(cè)可及骨擦感，左下肢深淺感覺、末端血運(yùn)好，足趾活動正常。入院時壓瘡評估18分，跌倒/墜床評估6分，無慢性病史和手術(shù)史。第二十頁，共二十八頁，2022年，8月28日病史簡介完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌癥后，于11-098:40在腰麻下行“左內(nèi)踝骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后予頭孢呋辛針預(yù)防感染、骨瓜粉和長春西丁針對癥支持治療，靜脈止痛泵鎮(zhèn)痛治療（11-11拔除）。術(shù)后壓瘡評估17分，跌倒/墜床評估7分，疼痛評估2分。小便能自解。11-21患者拆線出院，創(chuàng)口愈合佳。第二十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日輔助檢查11-07X線示：左內(nèi)踝骨折，右肩部及左膝部未見明顯骨折征象。血常規(guī)、出凝血時間、生化指標(biāo)基本正常，大便隱血陽性。11-10X線示：左內(nèi)踝骨折內(nèi)固定術(shù)后，斷端對位良好，未見松脫斷裂。11-18大便隱血陰性。第二十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日主要護(hù)理診斷疼痛焦慮自理缺陷有感染的危險便秘知識缺乏第二十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日疼痛：與組織創(chuàng)傷、踝關(guān)節(jié)活動所致疼痛有關(guān)。評估疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時間，注意觀察肢體腫脹和趾端血運(yùn)情況。妥善保護(hù)患肢，抬高并制動，以利于消腫和避免再度損傷。指導(dǎo)患者減輕疼痛的方法，如讀書、看報、聽音樂和聊天等。必要時可按醫(yī)囑使用止痛劑。術(shù)后協(xié)助其置放患肢，變換受壓部位，48小時使用靜脈止痛泵鎮(zhèn)痛，并觀察鎮(zhèn)痛的效果、有無不良反應(yīng)，及時評估疼痛程度的變化并記錄。換藥時注意動作輕柔，避免加重患者的疼痛。第二十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日焦慮：與疼痛、擔(dān)心手術(shù)的預(yù)后等有關(guān)。評估心理問題，做好正性引導(dǎo)，關(guān)懷安慰患者，耐心解釋疾病的相關(guān)知識和術(shù)后預(yù)后情況，使其樹立信心，以最佳的心態(tài)接受治療。提供舒適的病房環(huán)境，減少不必要的外界刺激。認(rèn)真傾聽患者的述說，并提供幫助，避免其產(chǎn)生不良的情緒。向患者解釋術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備的目的和意義，以取得患者的合作。第二十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日自理缺陷：與骨折創(chuàng)傷引起患肢活動障礙有關(guān)。加強(qiáng)與患者溝通,做好心理護(hù)理,促進(jìn)患者的自尊和自我決策能力。關(guān)心體貼患者，鼓勵其說出自身的感受，并協(xié)助其完成生活護(hù)理。鼓勵患者早期活動，并逐漸加大活動量，提高機(jī)體耐受力。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行患肢功能鍛煉。第二十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日有感染的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。術(shù)前半小時和術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。觀察創(chuàng)口敷料滲血滲液情況，如敷料滲血較多或被污染，及時更換，保持創(chuàng)口清潔、干燥。換藥時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。均衡膳食結(jié)構(gòu)，增加營養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合。密切觀察體溫變化，如有異常，及時報告醫(yī)生。第二十七頁，共二十八頁，2022年，8月28日便秘：與長期臥床、排便習(xí)慣的改變、飲食結(jié)構(gòu)不合理等有關(guān)。指導(dǎo)患者養(yǎng)成正確的排便習(xí)