2022年醫(yī)學(xué)專題-AWUA輸血不良反應(yīng)及處理

輸血(shūxuè)不良反應(yīng)周吉華第一頁，共四十六頁。

輸血(shūxuè)不良反應(yīng)定義：在輸血過程中或輸血后受血者發(fā)生了用原來的疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。

原因：主要是免疫反應(yīng)，因血型抗原系統(tǒng)復(fù)雜。其次是一些非免疫因素引起，如細(xì)菌污染，空氣栓塞等。第二頁，共四十六頁。分類：即發(fā)反應(yīng)：輸血期間(qījiān)或輸血后24小時內(nèi)。按時間遲發(fā)反應(yīng)：輸血24小時后，甚至十幾天。免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素有關(guān)。按免疫學(xué)非免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素?zé)o關(guān)。發(fā)生率：無確切資料，各家報告發(fā)生率相差較大，且數(shù)字偏低。第三頁，共四十六頁。輸血(shūxuè)不良反應(yīng)的分類即發(fā)型反應(yīng)遲發(fā)型反應(yīng)免發(fā)熱反應(yīng)溶血反應(yīng)疫過敏反應(yīng)移植物抗宿主病性溶血反應(yīng)輸血后紫癜反輸血相關(guān)的血細(xì)胞或血漿蛋白應(yīng)急性肺損傷同種異體免疫細(xì)菌污染反應(yīng)含鐵血黃素沉著癥非循環(huán)超負(fù)荷血栓性靜脈炎免空氣栓塞疫出血傾向輸血相關(guān)性疾病性枸櫞酸中毒反非免疫性溶血反應(yīng)應(yīng)電解質(zhì)紊亂肺微血管栓塞第四頁，共四十六頁。非溶血性發(fā)熱(fārè)輸血反應(yīng)病因：1．致熱原：極其少見；2．細(xì)菌污染：極其少見；3．免疫反應(yīng)：國內(nèi)比較多見。

多次輸入HLA不相合(xiānɡhé)的白細(xì)胞，血小板，機(jī)體產(chǎn)生抗體，以白細(xì)胞抗體為主，其次為血小板抗體。臨床表現(xiàn)：輸血開始15分鐘～數(shù)小時內(nèi)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫38～41℃，血壓多無變化。

注意與輕癥溶血反應(yīng)和細(xì)菌污染輸血反應(yīng)鑒別。第五頁，共四十六頁。預(yù)防(yùfáng)：

1．采、輸血器具和制劑應(yīng)無致熱原；2.采血和輸血應(yīng)無菌操作；3.反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)者應(yīng)選用：(1)少白細(xì)胞的紅細(xì)胞；(2)洗滌紅細(xì)胞；(3)床邊白細(xì)胞過濾器。第六頁，共四十六頁。過敏反應(yīng)

具有過敏體質(zhì)(tǐzhì)受血者輸入了含有某種抗原的供血者血液或反復(fù)輸血致受血者體內(nèi)產(chǎn)生抗體后，在輸血時發(fā)生過敏反應(yīng)。初次可以是供血者血液重抗原物直接引起受血者體內(nèi)肥大細(xì)胞釋放活性物質(zhì)所致。第七頁，共四十六頁。病因：

(一)1gA抗體和1gA同種異型抗體：1、1gA缺乏者：再次輸血多次輸血→類特異性抗IgA———————→過敏性休克。所有血制品均可在此類患者引發(fā)(yǐnfā)過敏反應(yīng)。2、IgA正常者：多次輸血→1gA同種異型抗體→嚴(yán)重過敏反應(yīng)。

(二)過敏體質(zhì)：患者平時對某些物質(zhì)過敏（如花粉、牛奶、雞蛋等），輸血漿時也會引起過敏反應(yīng)。

(三)被動獲得性抗體：如青霉素抗體（受者對青霉素過敏，而接受用過青霉素的供者血液）。第八頁，共四十六頁。臨床表現(xiàn)：

(一)輕度：皮膚騷癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫（顏面(yánmiàn)部居多）；(二)重度：支氣管痙攣、喉頭水腫、哮喘甚至過敏性休克。輸血：輸洗滌紅細(xì)胞。輕度：（洗3次）；重度：（洗5～6次）。第九頁，共四十六頁。溶血(rónɡxuè)反應(yīng)病因：

因輸過（異型）血或妊娠被免疫→再次輸血“回憶反應(yīng)(fǎnyìng)”→受血者體內(nèi)抗體↑↑→與供血者RBC反應(yīng)致溶血。

除ABO以外其他血型配血不合亦可引起：Rh、Kidd、Kell、Duffy等血型不合較多見。即發(fā)型：可在輸血開始后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀。遲發(fā)型：癥狀在輸血后3～10天出現(xiàn)。第十頁，共四十六頁。

正在發(fā)生嚴(yán)重的溶血性反應(yīng)的意識清楚的患者，可很快出現(xiàn)相關(guān)癥狀與體征——在輸血后數(shù)分鐘內(nèi)，輸血量只有5～10ml的時候即可出現(xiàn)。因此必須在輸血開始階段密切觀察。對意識不清或處于麻醉狀態(tài)的患者來說，因DIC引起的低血壓和出血不止可能(kěnéng)是配血不合輸血的唯一表現(xiàn)。第十一頁，共四十六頁。

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、貧血、黃疸、偶爾出現(xiàn)血紅蛋白尿，可伴有休克(xiūkè)、腎衰、DIC。

實驗室檢查：發(fā)現(xiàn)血型不合、血紅蛋白尿、游離膽紅素增高、血涂片發(fā)現(xiàn)大量球形紅細(xì)胞，直接抗球蛋白試驗陽性即可確診。第十二頁，共四十六頁。預(yù)防:1．詳細(xì)詢問病人輸血史和妊娠史，并認(rèn)真(rènzhēn)填寫在輸血申請單上；2.有輸血史及妊娠史者不能只用鹽水介質(zhì)配血，還應(yīng)加用其它方法交叉配血；3．短期內(nèi)多次接受輸血的受血者，輸血前應(yīng)作抗體篩選試驗。第十三頁，共四十六頁。細(xì)菌(xìjūn)污染性輸血反應(yīng)污染的細(xì)菌多為革蘭陰性桿菌，少數(shù)為革蘭陽性桿菌和球菌。多數(shù)細(xì)菌在2～6℃生長(shēngzhǎng)受到抑制，少數(shù)嗜冷菌（特別是假單胞菌）可在2～6℃生長，特別危險。嗜冷菌和非嗜冷菌當(dāng)血液溫度升高時（在室溫條件下）能快速增殖。RBC和PLT濃縮液發(fā)生細(xì)菌污染的比率分別為0.04%和1%~2%。第十四頁，共四十六頁。原因：㈠保存液、采血和輸血器具消毒不嚴(yán)，血袋有破損；㈡采血或成分(chéngfèn)制備中無菌操作不嚴(yán)格；㈢獻(xiàn)血者獻(xiàn)血時處于菌血癥狀態(tài)（有局部感染灶）；㈣血液貯存溫度過高（要求4±2℃）；㈤血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久。第十五頁，共四十六頁。臨床表現(xiàn)：輕者以發(fā)熱為主。重者于輸入少量血后發(fā)生畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，甚至發(fā)生休克、腎衰和DIC。全麻時只有血壓下降和手術(shù)野滲血不止。診斷：㈠取血袋剩余血直接涂片和找細(xì)菌（陰性(yīnxìng)不能排除）；㈡取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)；（4℃、22℃和37℃），二者細(xì)菌一致可確診。第十六頁，共四十六頁。輸血(shūxuè)相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷（TACO）TACO是輸血誘發(fā)的充血性心力衰竭，可危及生命。常見于年幼和60歲以上的老人。發(fā)生率占當(dāng)?shù)厝丝诘?%~8%。TACO通常在輸血后1~2小時內(nèi)發(fā)生呼吸(hūxī)窘迫。高危受血者，如年老或嬰幼兒發(fā)生呼吸(hūxī)窘迫的時間會提前。第十七頁，共四十六頁。

臨床特點是紫紺、血壓升高、脈壓增大及心動過速。頭痛并非特異性癥狀，但較為常見。TACO的病程并不都呈良性經(jīng)過，有些病人可能需要(xūyào)更深入的院內(nèi)治療和較長的住院時間。第十八頁，共四十六頁。診斷：輸血過程中或輸血后發(fā)生急性或日益加重的呼吸(hūxī)窘迫應(yīng)考慮TACO。鑒別診斷：包括心源性心力衰竭、TRALI、溶血性輸血反應(yīng)和過敏性輸血反應(yīng)。

血壓升高有助于排除TRALI，可考慮是溶血反應(yīng)和過敏反應(yīng)。中心靜脈壓和肺鍥壓升高應(yīng)診斷為TACO。第十九頁，共四十六頁。治療：緩解癥狀和迅速降低血容量是最佳治療措施。首先要讓病人取坐位及吸氧，如果癥狀持續(xù)，接著應(yīng)用利尿劑以降低血漿容量或采用降低血容量的放血(fàngxuě)療法。第二十頁，共四十六頁。輸血(shūxuè)相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）

TRALI是一種綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、肺水腫、低氧血癥和低血壓。癥狀多在輸血后6小時之內(nèi)發(fā)生，但輸注血漿制品可在2小時之內(nèi)發(fā)作。死亡率為5%~14%。發(fā)病機(jī)制尚不明確，輸入血液成分中所含粒細(xì)胞或單核細(xì)胞HLA抗體，在發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用。目前，尚無特異性實驗室診斷方法，胸片示彌散(mísàn)性陰影。治療有助于減輕癥狀。第二十一頁，共四十六頁。所有含血漿的血液制品都有可能引起(yǐnqǐ)TRALI，包括全血、紅細(xì)胞、血小板、粒細(xì)胞和新鮮冰凍血漿。但冷沉淀和靜注免疫球蛋白卻很少引起(yǐnqǐ)本病。TRALI伴有的低血壓，其特點是對液體治療無改善。且有低血壓者常預(yù)示病情嚴(yán)重。中心靜脈壓和肺鍥壓通常正常。第二十二頁，共四十六頁。TRALI的發(fā)病機(jī)制可能有免疫機(jī)制和非免疫機(jī)制參與。免疫機(jī)制可能與供血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和/或抗粒細(xì)胞特異性抗體有關(guān)?？箚魏思?xì)胞和抗淋巴細(xì)胞抗體也有過報道(bàodào)?？贵w（供者）＋抗原（受者)、激活補(bǔ)體→中性粒細(xì)胞肺血管內(nèi)→聚集釋放→蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基→肺血管內(nèi)皮損傷，通透性↑→肺水腫或ARDS。第二十三頁，共四十六頁。診斷：TRALI是排除性診斷。必須確定有無發(fā)病條件存在，首先查明病人是否在6小時內(nèi)輸過含有血漿的血液制品引起的急性(jíxìng)呼吸窘迫；其次要排除引起呼吸窘迫的其他原因。

治療：根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的治療措施。吸氧，氣管插管，機(jī)械通氣，升壓劑，皮質(zhì)類固醇和利尿劑。預(yù)后：與ARDS相比，TRALI預(yù)后較好，不留遠(yuǎn)期后遺癥。迅速作出診斷并給予恰當(dāng)治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。第二十四頁，共四十六頁。肺微血管栓塞(shuānsè)病因：血液在貯存過程中，由白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為20～80μm的微聚物。在大量輸血時，這些微聚物可以通過孔徑為170μm的標(biāo)準(zhǔn)輸血濾器(lǜqì)而進(jìn)入病人體內(nèi)，可廣泛阻塞肺毛細(xì)血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征”。(非大量輸血不會引起此病）第二十五頁，共四十六頁。臨床表現(xiàn)：在輸血過程(guòchéng)中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴(yán)重缺氧，甚至死亡。體外循環(huán)病人可引起腦栓塞。預(yù)防：(一)采用微孔濾器（20～40μm）除去微聚物；(二)選用保存期短（7天內(nèi)）含微聚物少的血液；(三)選用成分輸血如少白細(xì)胞的紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞。第二十六頁，共四十六頁。

輸血(shūxuè)后紫癜（PTP）本病多見于妊娠過的婦女；多在輸血后5～10天發(fā)??；病因是受血者體內(nèi)有血小板特異性抗體（PIA1)。*即：血小板PIA1抗原陰性者因多次妊娠或輸血產(chǎn)生PIA1抗體，再次輸入PIA1陽性(yángxìng)血液時，抗原與抗體形成免疫復(fù)合物，此復(fù)合物吸附在血小板表面被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞。第二十七頁，共四十六頁。臨床表現(xiàn)：血小板減少、發(fā)熱、皮膚瘀斑及其它部位出血癥狀。白種人群中2.1％為PIA1陰性，我國人群陰性者更少。*本病通常為自限性疾病，發(fā)病5～10天后恢復(fù)，故報道較少。治療：類固醇藥物加大劑量免疫球蛋白輸注；血漿(xuèjiāng)置換。輸隨機(jī)供者血小板無效。

預(yù)防：輸注不含受血者抗體所針對的血小板特異性抗原的濃縮血小板。第二十八頁，共四十六頁。輸血(shūxuè)相關(guān)性移植物抗宿主病

（TA—GVHD）

TA－GVHD漏診率高，療效差，病死率〉90％。1987年國外才首次確診。發(fā)病機(jī)制：較為復(fù)雜，與下列因素有關(guān)：（一）與受血者免疫狀態(tài)有關(guān)TA－GVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制的受血者。（二）與輸注淋巴細(xì)胞數(shù)量有關(guān)輸入供者淋巴細(xì)胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。（三）與供受者HLA單倍型基因有關(guān)一級親屬間（父母(fùmǔ)與子女）輸血合并TA－GVHD的危險性比非親屬間輸血高11～21倍。HLA相合者常為有血緣關(guān)系親屬。第二十九頁，共四十六頁。臨床表現(xiàn)：癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發(fā)熱和皮疹、脫皮多見。輸血后4～30天（平均21天），皮膚出現(xiàn)紅斑和細(xì)小班丘疹(qiūzhěn)，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、ALT升高，全血細(xì)胞減少，多死于嚴(yán)重感染。第三十頁，共四十六頁。

血液(xuèyè)輻照預(yù)防TA-GVHD

原理：應(yīng)用血液輻照儀（器）發(fā)射出的r射線(shèxiàn)照射血液，通過控制射線劑量，選擇性地殺滅血中有免疫活性的淋巴細(xì)胞，從而防止輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）的發(fā)生。TA-GVHD是供者血中淋巴細(xì)胞在受者體內(nèi)植活，視受者為“異己”而排斥。第三十一頁，共四十六頁。需要輻照的血液：全血、紅細(xì)胞、血小板、白（粒）細(xì)胞、新鮮液體(yètǐ)血漿（新鮮冰凍血漿及冷沉淀除外）。適應(yīng)證：嚴(yán)重免疫損害受血者、造血干細(xì)胞移植受血者、先天性免疫缺陷受血者、早產(chǎn)兒受血者、強(qiáng)烈化療、放療受血者、宮內(nèi)輸血受血者、輸用直系親屬血受血者等。

第三十二頁，共四十六頁。鐵超負(fù)荷人體沒有清除體內(nèi)多余鐵的生理機(jī)制，故依賴輸血的患者在經(jīng)過一定時間(shíjiān)后，可在體內(nèi)積累鐵，導(dǎo)致血色素沉著癥?？芍缕鞴俟δ芩ソ?，特別是心衰和肝衰。治療可用鐵螯合劑如去鐵銨，增加鐵的排出。第三十三頁，共四十六頁。輸血(shūxuè)傳播疾病HIV-1和HIV-2HTLV-I和HTLV-II（人類(rénlèi)T淋巴細(xì)胞病毒）乙肝和丙肝梅毒美洲錐蟲瘧疾巨細(xì)胞病毒（CMV）第三十四頁，共四十六頁。其他不太常見的輸血傳播疾病包括：人類(rénlèi)細(xì)小病毒B19布魯菌病EB病毒弓形體病傳染性單核細(xì)胞增多癥萊姆病第三十五頁，共四十六頁。大量(dàliàng)輸血并發(fā)癥

大量輸血定義為24小時內(nèi)輸血量與患者全部血容量相當(dāng)或更多的輸血：成人：70ml/kg兒童或嬰兒：80~90ml/kg包括：酸中毒高鉀血癥枸櫞酸鹽中毒(zhòngdú)和低鈣血癥纖維蛋白原和凝血因子減少血小板減少彌漫性血管內(nèi)凝血體溫過低微聚物第三十六頁，共四十六頁。

輸血與免疫抑制

1973年Opelz等首先報道：

輸血誘發(fā)免疫耐受，降低對移植器官的排斥反應(yīng)，提高異體腎移植的存活率。

多數(shù)研究表明：

反復(fù)多次輸血→免疫調(diào)節(jié)作用（免疫抑制）

提高移植器官存活率

促使腫瘤復(fù)發(fā)(fùfā)

術(shù)后感染第三十七頁，共四十六頁。

國內(nèi)一項實驗也研究了輸血對結(jié)腸癌病人(bìngrén)術(shù)后免疫功能的影響，結(jié)果顯示輸血對T淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)和紅細(xì)胞免疫系統(tǒng)均產(chǎn)生抑制作用，提示輸血可能增加病人術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)。第三十八頁，共四十六頁。發(fā)生(fāshēng)輸血不良反應(yīng)時的處理程序發(fā)生輸血反應(yīng)后（特別是懷疑溶血反應(yīng)或細(xì)菌污染血反應(yīng)）1、立即停止輸血，同時觀察剩余血外觀；2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血庫檢測分析；3、留取反應(yīng)后第一次尿送檢（急性溶血性輸血反應(yīng)由血管內(nèi)溶血引起(yǐnqǐ)，尿中含血紅蛋白）；第三十九頁，共四十六頁。4、搶救；5、指導(dǎo)血庫技術(shù)人員設(shè)計檢測分析程序。臨床(línchuánɡ)上常常忽略的是：1、幾小時后才采患者的血，影響了直接抗球蛋白試驗的檢測；2、未留第一次尿，影響了血管內(nèi)溶血的檢定。第四十頁，共四十六頁。血庫收到輸血反應(yīng)的樣本后，應(yīng)當(dāng)立即分析(fēnxī)：1、復(fù)核用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血記錄；2、復(fù)核患者ABO血型（輸血前留置樣本，反應(yīng)后采集的樣本）；3、復(fù)核輸血前留置的供者血樣本及血袋中剩余血的ABO血型；第四十一頁，共四十六頁。4、患者輸血前、后樣本與血袋中剩余血交叉配血試驗，采用(cǎiyòng)鹽水凝集法與抗球蛋白法（或凝聚胺法、酶法）；5、患者輸血前樣本Rh血型（尤其D、E）檢定；6、抗體篩選，抗體鑒定；7、患者輸血后血標(biāo)本和剩余血涂片檢查和細(xì)菌培養(yǎng)（分別在4℃、22℃、37℃作需氧菌和厭氧